心脏外科术后并发症的处理

心脏外科术后并发症的处理出血和心包填塞低心排综合征围术期心肌梗死心律失常急性肾功能衰竭呼吸能不全精神障碍脓胸和胸骨、胸骨后感染其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺功能不全）出血和心包填塞病因外科性出血残留或反跳肝素的作用血小板数量减少或功能障碍凝血因子的缺乏纤维蛋白溶解作用纵隔出血的处理确保引流管通畅维持正常体温控制高血压和躁动适当追加鱼精蛋白输注血制品应用止血药床旁影像学检查有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查二开指征引流量没有逐渐减少出血量>400ml，达1小时出血量>300ml，持续2-3小时出血量>200ml，持续4小时怀疑存在心包填塞急性心包填塞的判断原来存在的显著出血突然中止CVP↑，CO↓，心动过速，血压、脉压下降，少尿胸片提示纵隔影增宽超声可明确诊断低心排综合征概念：正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持续性低血压，脉压缩小，组织灌注不足，少尿，周围血管收缩为LCOS病因左室前负荷不足失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、正压辅助呼吸、右心功能不全心肌收缩力下降左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保护不当，巨大左室或小左室后负荷过重术后低体温、血管收缩、液体过多、循环中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全其他心包填塞、心律失常、张力性气胸低心排综合征的处理BPPCWPCOCVP处理↓↓↓↓补充血容量N↑N↑利尿↑↑↓↑扩血管↓↑↓↑正性肌力药/扩管/IABP↓NN/↑↓α激动剂围术期心肌缺血或梗死病因桥血管痉挛（桡动脉）吻合口急性血栓形成桥血管断裂术后应激，高凝状态，血小板数量升高处理心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸再搭桥心律失常房颤房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高。多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周病因心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染，血液再分布呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸中毒，气胸电解质紊乱：低钾，低镁心内监视导线刺激：肺动脉导管低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张处理对因治疗窦性心律的转复和维持同步电复律和药物复律控制心室率β受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂抗凝室早、室速病因低钾酸中毒缺氧低血压洋地黄中毒处理治疗应针对病因补钾，可静脉补钾利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15秒钟后重复给药，纠正后维持治疗若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应补镁上述处理效果不佳时，可直流电复律或除颤房室传导阻滞一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用异丙肾上腺素或阿托品静脉推注三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要急性肾衰竭多发生在体外循环后。少尿是主要表现之一。若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利尿剂或利尿和剂治疗。CVP↑，应选用呋塞米或丁脲胺在血容量充足时，可选用血管扩张及或多巴胺，增加肾血流有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量，静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿液若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血症，限制液体量，早期透析。呼吸能不全病因支气管分泌物滞留体外循环灌注肺术前慢性肺病，肺动脉高压氧中毒感染疼痛，拒绝咳嗽处理保持正常氧供，循环支持利尿，减轻肺水肿早期短期使用激素扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，NO支气管扩张药、抗菌素机械通气精神障碍病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗脓胸和胸骨、胸骨后感染脓胸脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC↑、胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感染。脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓液减少后改为开放引流，处理不及时可引起慢性脓胸和其他严重并发症胸骨、胸骨后感染术后切口疼痛，胸骨叩击痛有骨擦感，胸骨裂开体温持续升高或已降为正常而再次升高白细胞计数升高胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出穿刺抽出脓液X线示纵隔阴影增宽处理1、宜尽早敞开