白内障超声乳化术中角膜缘松解切口的矫正效果

白内障超声乳化术中角膜缘松解切口的矫正效果

由于设备要求高，操作简单，中低度角散列形成了良好的矫正效果，这是住院患者在矫正障碍外科手术中纠正折射的一种方法。本文通过观察角膜屈光状态的变化及分析术前及术后各时间点所检测的角膜地形图参数——角膜不规则性测量(cornealirregularitymeasure,CIM)和形态因数(shapefactor,SF)来评价LRIs矫正角膜散光的安全性。一、数据和方法1.术后6个月患者的眼底情况本研究所有患者均来自2010年5月至2011年12月因年龄相关性白内障在首都医科大学宣武医院眼科施行白内障超声乳化联合人工晶状体植入治疗并持续眼部观察术后6个月的患者共计31例35眼,其中男14例18眼,女17例17眼,年龄56～84岁,平均(72.06±7.84)岁。2.超声乳化立地联合人工瞳体植入术回顾性分析31例35眼行LRIs联合白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入术的患者的临床资料,术前在裂隙灯下进行角膜标记,术中运用角膜散光定位环在周边角膜表面根据散光轴向标记出LRIs所需的切口长度,做一对垂直于角膜表面的角膜缘松解切口,两切口中心相距180°弧度,均位于角膜周边血管拱内,角膜钻石刀设置深度为600μm,长度根据Nichamin列线图算出切口长度(弧度数)。再于术眼110°轴做3.0mm透明角膜切口,按照常规方法行超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术。术前及术后1个月、3个月、6个月运用德国Zeiss公司的Humphery995角膜地形图来测量角膜散光,检查中先让患者眨眼1～2次,使泪膜分布均匀,每次检查均采集四张图像,根据CIM和SF,并辅以IOLMaster及全自动电脑验光仪所提供数据,保留最好的角膜地形图像用于分析,并记录,以减少测量误差。3.均数标准差检验d应用SPSS13.0统计软件对所有数据进行统计分析。首先进行是否正态分布的D检验,如为正态分布,数据的表述采用均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)。术前及术后1个月、3个月、6个月的角膜散光度数变化情况、角膜不规则性测量及形态因数进行t检验,并分析统计结果,以P<0.05为差异有统计学意义。二、结果1.小穿装量和术后1个月时随访本研究中有2眼术中施行LRIs时角膜发生了微小穿孔,但穿孔闭合良好,未影响后续手术操作,术后1个月时复查,穿孔已愈合。角膜散光矫正呈轻度过矫状态,但无角膜不规则性散光发生。2.表1表2术后各随访时间点角膜散光度数与术前相比均有降低,差异有统计学意义(P=0.000,表1)。术后各时间点角膜散光度数两两比较,差异无统计学意义(t=0.772、0.673、1.431,P=0.446、0.505、0.162),即术后1个月时角膜散光度达到稳定状态。3.正态性检验与t检验运用角膜地形图测量术前及术后1个月、3个月、6个月CIM及SF,所得结果分别进行正态性检验,符合正态分布,进行t检验,发现术前与术后各时间点比较,差异均无统计学意义(P>0.05),可以认为术前与术后各时间点角膜不规则测量及形态因数无统计学意义上的变化(表2)。4.切口径线下所对应的长值LRIs术前与术后6个月进行角膜地形图测量,分别读取3mm光学区环上,切口径线对应两点读数的平均值及与LRIs切口垂直径线两点读数的平均值,即分别代表相应径线的曲率变化。结果显示LRIs术后,切开径线角膜曲率下降伴垂直径线的角膜曲率升高,存在偶联效应,偶联比约为1.17∶1(表3)。三、含同时点的立地因素运用屈光性手术矫正散光的方法包括:角膜弧形切开术、准分子激光屈光性角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术、toric人工晶状体植入术或是以上手术联合进行。角膜弧形切开术由于预测性较差而常导致过矫,尤其是对于中、低度数散光的矫正。LRIs优于角膜弧形切开术是由于其将切口置于角膜缘部,因而很少引起角膜不规则性的产生,同时能保持屈光矫正的稳定性。因此,LRIs常被用来在白内障术中矫正术前已存在的角膜散光。Budak等在22只先天性散光眼施行LRIs,术后1～3个月时有20%术眼发生屈光回退,且常为术前散光>3.50D以上者。而Bayramlar等观察37眼术前存在混合性散光,平均散光度由术前的3.31D,减少为术后的1.59D,无明显的等效球镜改变,且术后6个月时未发现明显的屈光回退。Ganekal等在大样本(200眼)上施行LRIs联合白内障超声乳化术,发现术后早期LRIs便达到了稳定,且术后6个月时也没有出现散光矫正效果回退,亦无眩光、光晕和明显眼干等。本研究发现LRIs联合白内障超声乳化吸除术后1个月时角膜散光矫正效果即达稳定,观察6个月无明显角膜屈光回退。LRIs联合白内障手术很少发生角膜穿孔、散光轴向偏移、过矫等并发症,并且由于LRIs切口位于角膜周边部,因此,在白内障手术时很少引起眼内结构变化。本研究通过测量LRIs术前及术后各时间点的CIM及SF值,来评估角膜的形态变化,CIM值越大说明角膜形态越不规则,SF值为正时,说明角膜顶部曲率较周边部为大,当正值越大,曲率差值越大。我们发现术前与术后各时间点的CIM及SF值,差异均没有统计学意义,因此我们认为LRIs在矫正角膜散光的同时不会引起角膜形态的明显变化。Kamiya等发现白内障超声乳化联合LRIs对于角膜的生物力学特性没有明显影响,可能是因为弧形切口位于角膜缘,而角膜厚度起了重要作用之故。由于LRIs更靠近角膜周边部,因此保留了中央角膜的光学透明度,很少引起眩光、光晕等。LRIs依据在角膜曲率陡的径线上切开角膜实质层后,该径线角膜曲率变平,而与其垂直之径线的曲率相应变陡,称为偶联效应。本研究LRIs偶联比为1.17∶1,对术后等效球镜影响较小,因此进行人工晶体度数测量时无需考虑LRIs可能导致的人工晶状体度数计算的偏差。本研究在LRIs联合白内障超声乳化术后,予术眼滴用妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d,滴用半个月后改为3次/d点术后眼,在观察过程中未发现角膜LRIs切口延迟愈合。在我们的研究中术前未进行角膜厚度测量,术中有2眼施行LRIs时角膜发生了微小穿孔,但穿孔闭合良好,未影响后续手术操作,术后1个月时复查,穿孔已愈合,患者无特殊视觉改变,如视物变形、眩光、光晕,检测角膜地形图,无不规则散光发生,患者呈轻度过矫,可能与切口穿透有关。由于个体角膜厚度差异较大,因此在施行大量LRIs时术前进行角膜厚度测量还是必需的。虽然LRIs很安全,但对角膜知觉减退的患者,应谨慎施行LRIs,因为可能发生神经营养性角膜溃疡。Yu等报道有甲状腺功能亢进性突眼的患者行白内障超声乳化联合成对LRIs,由于下眼睑回退,而导致下方的LRIs切口在术后3个月时仍不