社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（成人住院）单病种质量测控表住院号:患者姓名:住院号:是否实施病源学诊断：口是 是否实施病源学诊断：口是 口否CAP-3：病原学诊断是否实施病源学诊断： 口是口否1•适用的ICD-9编码与手术名称:上报医师：上报科室：质控医师（管床医玲:质控护士：质控审核医师：是否肺炎出院后31天内重复住院：口是 口否2-相关日期时间信息:发病日期是否确定：口无法确定或无记录发病日期时间：到达本院急诊或门诊日期（时间较早者）：3-其他诊疗信息:收入住院途径：口门诊收入院口急诊收入院口院内1临床科室转来口其它到院交通工具：口救护车口出租车或自家车口其它CAP-1：判断是否符合入院标准（请参照急诊记录或者住院病历信息填写）1.CAP病情严重程度的评价（首次）：（四选一）适用于全部CAP住院的患者（口A）：实施CAP病情严重程度的评价：口是口否2.符合重症肺炎诊断标准（—选一）适用于重症肺炎住院的患者：是否重症肺炎诊断：口是口否CAP-2：氧合评估（首次）实施首次氧合评估（首次）：口是 口否CAP-4：抗菌药物时机1.患者接受首剂抗菌药物治疗时间：患者有无接受抗菌药物治疗：口是口否注射剂输入/注射日期：2.接受首剂抗菌药物使用时机DTN：

接受首剂抗菌约物使用时机：a入院＜4h使用首剂抗菌药物1;b入院＜6h使用首剂抗菌药物；c入院＜8h使用首剂抗菌药物;d入院＞8h使用首剂抗菌药物；E入院之前已经使用抗菌药物3使用首剂抗菌药物治疗途径：a静脉点注b静脉注射c肌肉注射d口服4.患者抗菌药物治疗天数：患者终止抗菌药物治疗注射剂输入/注射日期时间：注射剂输入/注射抗菌药物疗程（天数）：CAP-5：起始抗菌药物选择1.始抗菌药物选择（经验性用药用药前病情判定分层：a非重症患者-无基础疾病青壮年患者；b非重症患者-有基础疾病，或老年人（年龄＞65）的患者；cB症，或者入住ICU-无基础疾病青壮年患者；dB症，或者入住ICUi-有基础疾病，或老年人（年龄＞65）的患者；e有铜绿假单胞菌感染危险因素的患2.目标抗感染药物的选择：口青霉素类抗感染药物口头泡菌素类抗感染药物口大环内酯类抗感染药物口喹诺酮类抗感染药物口其他类抗感染药物 口抗真菌药物CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查初始治疗72小时后评价：口是 口否CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导1.接受戒烟的建议或者戒烟治疗：吸烟史：口是，近一年内有吸烟史，烟早使用状况口否，患者不吸烟CAP-9：符合出院标准及时出院1.符合出院标准及时出院：经有效治疗后，患者病情明显好转，除选项心率＜100次/min夕卜，同时满足5项标准，可以出院（可多选）：口平静时心率＜100次/min□平静时呼吸＜24次/min口收缩压＞90mmHg口不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常口可以接受口服药物治疗口无精神障碍等情况口或恢复基线水平2.履行出院教育与告知五项要素：父与患者"出院小结”的副本告知患者出院时风险因素（可多选）：口父与患者的出院小结或记录中有告知未次风险程度评估结果的记录和同时履行口头再告知，知障患者告知其亲属（Cap-Adult-9-2-A/B的信息）；

口将出院医嘱及告知内容按规范的要求通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台（手机或网络邮箱）；口出院时若患者认知障碍（如反应退钝，迷糊）时则向其亲属交与患者"出院小结"的副本，并告知患者出院时风险因素出院带药（可多选）：口出院时由医护人员向患者再面授出院带药使用要求应逐项交待告知（若是只是笼统地告知患者"回家继续吃药"，则定"否"）；口出院时若患者认知障碍（如反应退钝，迷糊）时则向其亲属出院带药及使用要求告知发生复发情况时求治（可多选）：口如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应即就诊口必要时可接受流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射。出院时教育与随访（可多选）：口肺炎虽可治愈，但若不注意身体，易复发。口出院后应戒烟，避免淋雨、受寒、尽量避免到人多的公共场所，及时治疗上呼吸道感染口合理饮食，保持心情愉快。□由医护人员再告知随访要求与预约时间,1个月以后回院复查胸片。口出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知（若是只是笼统地告知患者"回家继续吃药"，则定"否"）口出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应退钝，迷糊，短期记忆丧失）时则向其亲属出院带药及使用要求CAP-11:患者对服务的体验与评价入住病房时护士以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项：口很满意口较满意□一般口不满意□很不满意医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用：口很满意口较满意□一般口不满意□很不满意您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价：口很满意口较满意□一般口不满意□很不满意您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价□很满意口较满意□一般口不满意□很不满意您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价：□很满意口较满意□一般口不