门诊医疗质量安全管理与持续改进方案实用文档

门诊医疗质量安全管理与持续改进方案实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

门诊医疗质量安全管理与持续改进方案门诊医疗质量安全管理与持续改进方案实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：（1)所有门诊划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟;(2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目,自检查始到出具结果时间≤30分钟；（3)生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。（3)完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作.检查标准2：有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法:（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主.（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：(1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训,加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄,用语规范，导诊专业，服务热情.(2）门诊接待工作,对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实.检查标准3:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范,有书写质量监控措施。考核方法：（1）查看门诊质控组织.（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：（1)建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。(3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况;③门诊患者满意度统计表;④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量.检查标准4：开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。考核方法：患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：(1）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举,以医院为基础转移到医院和社区并重,从医学转移到众多学科和全社会参与。（2）加强健康教育工作,使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。检查标准5:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法:(1)查看传染病预检分诊有关制度。(2）法定传染病报告率100％。改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训,定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零.质控标准6：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息,有医患双方签字.(3)在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前,应履行告知义务.（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果(潜在的好处)和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果.贵阳市妇幼保健院门、急诊病历及处方专项质控活动方案为了强化医疗卫生工作的质量意识，坚持以病人为中心,根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2021〕11号）、《处方管理办法》及有关文件要求，拟定对门、急诊的病历、处方进行专项检查。以提高门、急诊病历书写及处方质量,规范医疗行为，有效降低门、急诊病人就诊的次均费用，提高病人满意度为目标。一、工作目标为进一步提高门、急诊医疗质量，加强医务人员对处方管理和病历书写认真、规范、严谨、求实的意识，按《病历书写基本规范》及《处方管理办法》中的具体要求,对门诊病历书写及处方中存在的突出、重点问题进行整改，全面提高我院门、急诊医疗质量和水平。工作计划（一）进一步强调:凡涉及出门、急诊的科室,将门诊病历书写及处方管理纳入科室质量管理计划。（二）将《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等纳入科室业务学习，每年至少有1次；医院每年至少有1次相关内容的培训。（二)科室质控1、科室质控小组每月随机抽查出门诊医师的门诊病历5份/人，根据病历书写规范，对照“门诊病历检查标准"进行检查，并记录备案。2、药剂科每月随机抽取门诊、急诊各100张处方进行点评。3、医务科每季度对大处方进行检查、处罚及汇报。(二）、医疗质量管理委员会质控1、质控科每月不定期对门、急诊病历及处方进行随机抽查，将检查结果记录在案，并向医疗质量管理委员会汇报。2、质控科每月将门、急诊医疗质量督查情况反馈到科室督促科室整改。3、质控科每季度将门、急诊医疗质量督查情况、整改措施及改进成效在医疗质量委会会议上进行反馈。（三）、近期从2021年10月到2021年3月将进行为期半年的集中专项整治,科室质控小组及院质控科每周将至少进行1-2次随机抽查门、急诊病历及处方,将加大奖惩。三、门急诊病历分级标准及奖惩措施（一）、门诊病历分级标准1、优秀病历:评分≥90分，入选条件指病历记录全面、系统有内涵，病史特点归纳提炼精辟，调理清楚。2、合格病例：评分〉70分，<90分3、不合格病历:评分≤70分。（二）、奖惩措施1、优秀病历：科室将优秀病历(附病历等相关复印件或照片）提交医务科进行复核，如通过复核的优秀病历由医务科提交医疗质量委员会讨论,经医疗质量委员会定为优秀病历的给予奖励100元/份。2、不合格病历：第一次被评为不合格病历的，由质控科给予经济处罚，100元/份，由科室进行相关培训，第二次被评为不合格病历的，翻倍给予经济处罚，200元/份，第三次则取消出门诊资格，到医务科待岗学习1个月。3、门、急诊不合理处方:第一张给予经济处罚50元/张，第二张翻倍处罚，100元/份，依次类推。4、门、急诊大处方：第一张给予经济处罚50元/张，第二张翻倍处罚，100元/份，依次类推。5、对门、急诊不合理处方、大处方，情节严重按我院处方管理办法进行诫勉谈话，终止处方权等。本规定自2021年10月01日起实施.附:门诊病历检查标准表。医务科2021年9月12日13．病案质量管理与持续改进35（四)主要专业部门质量管理与持续改进33013．病案质量管理与持续改进35（一)病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料,保证可获得性.（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告.(五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统.（六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》.30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9—ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1．落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2．病案科（室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量.1．编码员编码准确性不断提高。2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类.3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类.31、建立出院病案信息的查询系统。（★）1．有出院病案信息的查询系统.2．病案首页内容完整、准确。3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息.(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2．能提供3年内的完整病历首页信息。3、能提供5年内完整病案首页信息。病史质量重点提醒一、严重违规:□未进入病史书写状态、插空模板；□未按时完成三级查房；□病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法；□缺告知书、或告知书无医师签名；□因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；二、重大缺陷：下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷,视为不合格病历。o入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断)o首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断)o主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。o主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。o抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称)，放弃抢救，请受委托人签字。o交接班、转科和阶段小结记录o手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加.术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。o手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整o术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。o手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全,不得遗漏谈话医师的姓名和日期）.手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。o有创检查、治疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻书写。o入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者)和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。o疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内.o死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。o输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。o书写专项输血病程录,记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。o使用贵重药物（如化疗药、自费药)和大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查)等须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容.o普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊应在申请发出后10分钟内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。o各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名o遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准,未形成纸质病历视同缺如。o医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名.o病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。注：黄色标记的内容是卫生部2021版《病史书写基本规范》新增的要求。病案质量管理.质控科管理目录序号目录备注1关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知见病案室台账附：临床科室病案质控小组成员名册医技科室质量控制小组成员名册门诊科室质量控制小组成员名册2省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4关于印发贵州省卫生厅档案管理相关制度的通知5省物价局省卫生厅关于公布在黔省管医疗机构单病种现价水平的通知6关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9死亡病例报告管理制度10病案管理委员会以及质控科职责11病案管理委员会以及质控科工作制度12病案管理人员以及质控科人员职责附：病案质控小组职责科室质控员职责病案管理人员以及质控科人员花名册以及个人资料13统计员职责142021—2021年度病案管理委员会以及质控科工作计划152021-2021年度病案室以及质控科工作总结16病案管理暂行规定17医疗机构病历管理规定18病案管理制度19我院病历存在的问题20运行病历检查方案（科主任、科秘）21运行病历覆盖检查方案22运行病历考核关键环节23病历记录书写要点24贵州省住院病历质量判定标准25运行病历环节质量评价表26住院病历质量考核表27住院病历质量评审表28单病种质量水平评分表29（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定3医院严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》中的相关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用.查医院组织学习和贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行)》的资料，无组织学习,扣2分；无确保病历安全的措施，扣1分。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率25*病历合格率≥90%；严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。查归档病历50份（其中死亡病历5份，内外科各25份），按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》标准