市医保基金智能监管服务平台建设方案

某市医保基金智能监管服务平台建设方案*月

目录1、概述 31.1项目背景 31.2项目目标 32、建设内容 52.1事后审核 52.1.1事后审核子系统 52.1.2医保审核决策分析系统 62.2事中监管 72.3系统软硬件要求 92.3.1硬件配置要求 92.3.2软件配置要求 103、服务及实施规划 103.1项目实施计划 103.2服务内容 113.1.1系统运行服务 113.1.2驻场服务 123.1.3巡检服务 123.1.4协助服务 123.1.5回访服务 123.1.6技术培训服务 134、项目预算及运营模式 144.1项目概算 144.2运营模式 14

1、概述1.1项目背景自国家医保局成立后，相继下发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行方法》、《国家医疗保障局关于做好医疗保障基金监管工作通知》等政策文件，激励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为打击力度。同时国家医保局要求各医保部门应全方面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，构建当地域医疗保障智能监控信息系统，力争底前部分信息化建设实现医疗保障监控系统上线试运行。现在，某市“医保基金智能监管服务平台”事后审核系统由“某某某有限企业”（以下简称“某某某”）3开始承建，并于8月实现了对某市职员医保和城镇居民基本医疗保险住院单据审核，审核结果在医保审核经办机构和医疗机构得到了认可。总来说某市医保智能监管事后审核系统是基于当地医保政策、临床医学、合理诊疗、合理用药以及报销规则等要素，对医保报销单据进行全方面自动审核智能监管系统。1.2项目目标医保基金智能监管服务平台是意在经过提升医保管理机构单据审核效率，确保参保人员现有医疗保障水平前提下，提升当地医保基金管理水平和使用效率。既要预防“过分医疗”，又要预防“医疗缺失”，满足客户在有限医保基金与无限医疗需求之间达成动态平衡并略有结余。本着坚持医保不增加支出，政府不增加雇员，果断执行现有医保政策，参保人利益不受影响标准，充分利用医保管理机构现有软件和硬件，分阶段逐步引进先进医保费用审核技术与管理方法，提升医保智能管理审核服务水平和医保基金使用效率，实现医保管理机构、参保人和医疗机构三赢局面。经过丰富报销规则及庞大临床知识库进行医保单据100%审核，提供对医保基金单据逐条审查，加强事前事中事后监管。即时锁定违规和可疑单据，促进医保基金合理使用。专注于加强对医疗服务行为监管，阻止开大处方、重复检验、滥用药品等行为监控管理；强化医保对医疗服务监控作用，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为、提升服务质量，提供全方面、专业化医学和信息技术支撑伎俩；为逐步实现由医保经办机构与公立医院经过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，提升基本医保药品目录使用率及严控自费药品控制率等指标考评提供系统服务；为医保审核、慢病管理、异地就医及报销管理、参保人管理和长久用药患者提供专业处理方案和服务。2、建设内容2.1事后审核事后审核系统定时获取医院和定点药店上传数据，并依照预先设定好规则参数，对数据进行逐一检验，筛选出违反规则数据，打上对应标识。审核人员进行人工审核时，可参考系统自动审核结果，重点审查系统发觉问题单据，可依照人工判断，对单据审核结果作出调整。高级审核人员能够查看相关审核报表。2.1.1事后审核子系统系统主要包含以下3部分：1）自动审核模块自动审核模块依照预先设定好经验规则，三大目录规则和临床规则，对导入到系统数据进行筛查，找出违反规则数据，并对这些数据打上对应审核结果：正常或待查。2）单据管理模块单据管理模块为审核人员提供了日常审核工作平台。经过该模块，审核人员可对单据进行筛选，查看系统自动审核或其余审核人员审核结果，经过更改审核结果或问题单据对应待查对象（参保人|医生|医院），添加备注，对单据进行人工审核。3）规则管理模块该模块提供界面供高级用户对经验规则和审核报表规则参数进行设定。经验规则和三大目录审核规则设定将用于自动审核模块审核过程，影响自动审核结果。2.1.2医保审核决议分析系统基于某某某审核系统能全方面、无遗漏地对每张处方进行审核，能够拥有详实细致基础数据，“决议分析子系统”能够对审核结果所在地域医保基金使用和管理情况，进行数据挖掘和宏观及微观数据分析。如全市各种指标、费用、药占比、总费用，并按照门诊、病房等分别统计，尤其各医院间比较，医院内部比较，横向比较，纵向比较。依照审核系统审核结果，对统筹区域内不一样审核主体，如医院、药店、医生、参保人等医保费用使用情况进行数据挖掘和分析。能够在不一样层面和不一样角度对当地域医保基金违规情况进行分析，从而发觉影响当地域或本医疗机构医保费用支出主要原因，以利基金管理者和决议者及时调整管理重点和政策要求。2.2事中监管模式一：事前院端诊间质量管理系统以事后审核为基础，将事后审核系统相关审核规则前移内置与医院系统当中，当医保医师进行医疗行为时审核规则会自动对其进行审核，假如发觉涉嫌违规医疗行为，系统会实时提醒医师规范诊疗行为，阻止违规行为发生。从源头阻止违规行为发生，在规范诊疗行为基础上，提升医疗服务水平，改进医患关系。优点：1）以单独一家医院为单位布署一套系统2）可实现个性化调整3）受其余外在如网络等影响小4）建设成本由医院负担缺点：1）不能实现事中实时监控2）不能实现区域范围内跨院联动3）无法实时监控定点药店模式二：事前中心端实时监管利用事后审核及事前审核生成数据，经过大数据分析及数据可视化等伎俩，将当地域内医疗机构和药店发生违规行为实时更新显示报警于系统界面当中，供医保审核人员进行实时监管或实地稽核。于界面当中实时反馈现阶段事后审核结果、定点机构分布、诊间审核实时情况、违规行为发生实时预警。将事后审核与医疗机构实施诊疗无缝结合，实现对医生、医疗机构、药店和参保人全方位监管。优点：1）以区域全部定点医院和定点药店为单位布署一套系统2）可实现区域内定点医院和定点药店联动审核3）实现定点医院和定点药店事中实时监控缺点：1）前期投入由医疗保障局负担2）对区域内医院医保内网和药店网络带宽有要求3）不能对区域内大型医院进行个性化调整2.3系统软硬件要求2.3.1硬件配置要求1）事后审核系统物理服务器试运行阶段医保基金智能监管服务平台事后审核系统需二台独立物理服务器，分别为1台数据库服务器，1台Web应用服务器组成，现在已成功布署在医保经办机构，准确配置数量要依据测试结束后依照实际单据量来确定。服务器配置要求以下：编号用途型号配置信息软件环境1数据库服务器（1台）DELLR730CPU：IntelXeonE5-2630（八核）内存：64G硬盘：2TBRAID10操作系统：WindowsServerR2（64位）

数据库软件：Oracle11g2调度服务器（1台）DELLR730CPU：IntelXeonE5-2630（八核）内存：128G硬盘：2TBRAID10操作系统：WindowsServerR2（64位）2）事中监管系统物理服务器医保基金智能监管服务平台事中监管审核系统，是布署在经办监管机构，能够经过监控大屏实时反馈现阶段事后审核结果、定点机构分布、诊间审核实时情况、违规行为发生实时预警。需三台独立物理服务器满足系统布署要求。服务器配置要求以下：编号用途型号配置信息软件环境1服务器（3台）DELLR730CPU：IntelXeonE5-2630（八核）内存：64G硬盘：2TB操作系统：WindowsServerR2（64位）

数据库软件：Oracle11g2.3.2软件配置要求操作系统体系结构应用及组件应用服务器操作系统WindowsServerR2x64Oracle11gIIS6或更高.NETFramework4.0或更高数据库操作系统Linux或WindowsServerR23、服务及实施规划3.1项目实施计划事后审核-试运行系统数据服务方验收单位日期1审核系统试运行、审核数据分析汇报某某某某市医疗保障局/05/10结合当地化医保政策对规则进行按月调整某某某每个月2两定医疗机构培训及违规扣款通气某某某/05/202对事后审核违规规则进行扣款某某某/06/30事中监管-医保经办监督稽核服务方验收单位日期1中心端系统布署（3家二级医院his改造）某某某某市医疗保障局/07/312试运行测试（3家二级医院接入）某某某/8/313上线前经办人员培训（其余医院接入）某某某/9/304正式上线某某某/10/313.2服务内容依照某市医保局实际情况某某某将对项目建设规范中规则进行适当扩充和调整。某某某承诺提供专业知识库（含合理用药、临床路径等）是自主研发、科学、被广泛认可，此知识库在经过医保经办业务部门及定点医疗机构教授沟通确认后逐条添加监控规则。主要技术服务、技术培训以及售后服务内容和方法以下：3.1.1系统运行服务1、每个月对系统关键模块进行性能评测，确保系统满足业务正常性能要求；2、程序修改或数据库执行脚本需要维护组内部审核测试，防止因程序或者脚本不合格等原因造成系统瓦解；3、系统瓦解后维护组应确保在一个工作日内使系统恢复正常。3.1.2驻场服务项目驻场实施人员为用户提供7×二十四小时服务，包含：定时检验技术支持平台，方便及时响应；定时监控系统运行情况，及时预警；依照服务请求进行软件修改、数据维护；依照维护申请更新软件内容等工作。确保工作时间内人员实时响应，确保系统正常运行。依照情况随时指派技术服务人员赴现场帮助用户维护系统。3.1.3巡检服务在不干扰业务运行前提下，定时进行巡检，对设备、应用系统及数据库进行性能测试和效能分析，方便对故障征兆进行提前预防。3.1.4帮助服务针对软件运行而进行使用咨询、疑难问题处理和系统升级方案设计等，帮助做好如培训、参数设置、数据转移、突发事件处理等工作。帮助方式包含且不限于：电话、QQ、远程软件、赴现场等。3.1.5回访服务除依照维护要求对系统进行维护外，在某市医保局规划和牵头下，对定点医疗机构进行不定时回访，处理应用软件中存在问题。3.1.6技术培训服务培训说明对用户培训是关系审核工作能否正常进行主要前期工作，我企业会高度重视。在整个系统建设完成后，我企业将定时对用户方相关技术人员进行技术培训，以确保系统顺利投入使用。在培训时要讲清楚系统中包括到各种专用名词解释及各个菜单及功效按钮用途及使用技巧，详细讲解系统中包括业务流程上分工与配合及其意义，以及可对他们工作带来帮助和方便。培训内容审核规则、审核逻辑定义、解释，审核结果查看方式，反馈方法对象主要是各医保经办机构相关审核部门业务人员及各定点医疗机构负责医保工作经办人员。培训内容主要包含： 审核规则、审核逻辑定义、解释； 审核结果查看方式，反馈方法； 医保报销数据审核流程、审核操作步骤； 审核系统安装培训； 审核系统使用培训； 常见故障排除等；4、项目预算及运行模式4.1项目概算项目信息医保基金智能监管服务平台建设内容投入资源服务费（元/年）事后审核1.软件开发；2.软件测试；3.HIS相关业务系统技术对接工作；4.北京技术支持；5.当地实施人员；6.维护服务35万事中实时监管1.软件开发；2.软件测试；3.HIS相关业务系统技术对接工作；4.北京技术支持；5.当地实施人员；6.维护服务45万某某某临床知识库国内唯一无价项目由某某某无偿建设，某市医疗保障局每年验收完成后支付服务费4.2运行模式1.项目由某