炎症肠病性关节炎

炎症肠病性关节炎一概述炎症肠病性关节溃疡性结肠炎和克罗恩病引起关节炎的。主要表现为外周和中轴关节病变，不明原因的肠道非感炎症，并可伴发关肠道外其他全身症状如皮肤黏膜病变及性眼病等表现。本病可发生在任何以200岁年轻人和儿童最多见，男、女均可起病缓急不一，病情轻重与病变范围及相关[1]。二因迄今尚未明的特异性致病因素，现研究与以下因素有关[2]：1.遗传研究显示炎症肠节炎具有高度遗传倾向，遗传因素在发程中起主导作用。涉及的遗传因括HLA-B27基因7以外的相关基因。而HLA-B27基因与疾病的相关性最为显著。遗传易感性导致抗原递呈异常、别异常、产生针对结肠和结肠外组织的抗体等，最终使肠性增加，分泌许多炎症因子，导致肠道膜炎症2.感染传统观点认为HLA-B27的存在限制了CD8T淋巴细胞的功能，胃肠道的炎症使致病菌激细胞，产生针对关节软骨的抗体，导致破坏。3.免疫因素炎症肠病性关节炎发病时，关出现微小血管增生，大量免疫细胞浸润，包CD4及CD8淋巴细胞和巨噬细胞等细胞，它们所介导的免疫反应是炎性关节炎重要的发病机制。三临床表现1.关节表现（1）外周关节病变多于炎性肠病后出现，有的患节病变先于肠道病变几年出现为少数非对称性、一过性、游走性周节炎，以膝、踝和足等下肢大关节受累为主，其次是肘、腕或指关节等。任何外周关节均。关节炎严重程度与肠道病变严重程度，并伴炎性肠病治退。多数不遗留关节畸形，偶有小关节关节破坏。可见大关节积液、腊肠指（趾）、跟腱和跖底筋膜炎。克罗节炎可出现杵状指和骨膜炎[3]。（2）中轴关节受累 4％7％炎性患者在肠道病变前出现明显的脊柱炎或骶髂，与肠道病变程度不一定关联。临床表腰背部、胸、颈或痛，腰和颈部运动受限，扩胸度降低。肠病性伴发的脊柱炎在症状、体征X线片表现上难与特发性强直性脊柱炎鉴别。2.消化系统表现患者病程持续时间一般4～6周以。（1）腹痛80～0％患者有腹痛，早期与轻型者有腹部不胀痛，可由粗糙食物诱发，伴肠鸣音增多。肠腔狭窄引起不全肠梗阻时，有肠绞痛、肠胀型。病变累及幽门、十二指肠及胃部者痛酷似消化性溃疡肠炎的腹痛可经排便和排气获得缓解。有腹腔内脓肿与瘘，腹痛呈持续性，多局限在右下腹或病在处，伴明显压痛。（2）腹泻85％～90％的患者可有腹泻，开始为糊样便，2～3次/日，可自行缓解。每不当而诱发。重症或晚期加重，便次增可见少量黏液，伴痛，顽固难愈。病变累及结肠者出现黏或脓血便，肛门直者常有里急后重。小肠病变广泛者因吸良而有泡沫状恶臭的脂肪泻。（3）腹部包块约1/3的患者可扪及包块，多位于左下腹，可在脐周和下腹，有时经阴道检查时发现。腹块由增厚的肠袢、内粘连、肿大的淋瘘管、脓肿等引起，包块质地中等、较，伴压痛。3.黏膜表现（1）口腔黏膜病变克罗恩病常伴牙质、口腔及胃损害。口腔黏膜损害表现为膜及舌侧表面和口腔底部有肿胀、结节痛感及溃疡，特点为分布在黏膜皱褶间凹陷处，呈线形或阿弗他样溃疡，边缘增厚，稍隆起，表面覆盖白色纤维薄膜，典型的溃疡称为“鹅口疮”样溃疡。溃疡和增生互相交替，形成“铺路石”样改变。口腔病变是诊断克罗恩病的重要临床。（2）皮肤黏膜表现克罗恩病最常见的皮肤病变为性红斑，表现为疼痛、红斑色结节，最常见于腿部，病变呈多发性发生于四肢。坏疽病较严重，可出现坏死性溃疡，有时病肠道炎症不相一致病变发生于下肢，但也可见于身体任何，偶见于手术切口性结肠炎则表现为不常见的较严重坏疽皮病。黏现以深在性口腔多见。4.眼部表现患者可伴前色素膜炎，多为单侧及一过性，易复发。5.其他表现发热、贫血、营养不良及血管炎（可表现为栓性静脉炎和小腿溃疡）等均可出现。四查1.血液检查（1）血常规贫血、期白细胞计数升高。（2）便常规可见红、白细胞，潜血阳性。（3）血沉，C-反应蛋白升高，血浆球蛋白升高，湿因子阴性，抗核抗体阴性。（4）溃疡性结肠炎患者有半数以上出现抗中性粒胞浆抗体（ANCA），常为核周ANCA。（5）伴强直性脊柱炎患者出现HLA-B27阳性50％70％。溃疡性结肠炎炎患者的HLA-Bw62频率明显增高。2.滑液检查细胞数多为57）×109L，以中性粒细胞为主，滑液细菌培养为阴性。3.放射学检查（1）关节可见软组胀、近关节度骨质疏松有骨膜反应和骨侵袭。节炎表现同强直性脊柱炎。（2）钡餐检查黏膜粗乱或颗粒样改变；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样；肠管现毛刺样或锯齿状，肠壁有性小充盈缺损。4.CT检查分辨力高，可以髂关节结构复杂和盆腔内结构的干扰。于发现骶髂关节轻变，适于早期诊断。炎症肠病性关节炎柱受累者多段性融合，非对，常见边缘骨桥形。5.磁共振成像检查对软组织病变（软骨）的分辨力更高，所以能比CT更早发现骶髂关节炎及关节组织肿胀、硬化和脂肪沉积。骶髂关节软组织肿胀信号，诊断骶髂关节炎的重要征象，且可作为病变是否活动期的影像学指标。6.结肠镜检查炎症肠病性关节的肠道病变多发生于直肠部位，且呈现续性、弥漫性分布。具体表现为：（1）黏膜血管纹理模糊和紊乱，肠黏膜、水肿、充血、出血、易脆及伴脓性分泌物附着见黏膜粗糙，呈细颗。（2）缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变至消失，或出现假息肉及桥型黏膜等。（3）明显病变处可见弥漫性多发性溃疡或糜烂。7.小肠镜可同时取活检做病理，以早期。五断炎症肠病性关节断不难，临床上，当溃疡性结肠炎和克病诊断明确，并出关节炎和中轴关节病变，排除其他疾病诊断。六鉴别诊断炎症肠病性关节类风湿关节炎、银屑病关节炎和强直性炎等相鉴别。1.类风湿关节炎本病以青中年女性多见，好发于四肢小关节，表现为对称性多关节炎，关节呈梭形肿胀晨僵，可引起关节畸形，类风湿因子多，X线片可见关节面关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，不累及肠道。炎症关节炎多于炎性肠病后出现，表现为少对称性、一过性、周围关节炎，以膝、踝和足等下肢大关累为主，无晨僵，类风湿因子为，X线片极少见关节破坏。2.银屑病关节炎本病可累及脊柱关节，也可表现为非对称性关节炎，应症肠病性关节炎相银屑病关节炎常累及远端指（趾）间关掌指关节和跖趾关银屑病皮肤或指甲病变，去除皮疹鳞屑发亮的薄膜，除去薄膜可见点状（Auspitz征），多无消化道症。3.强直性脊柱炎强直性脊柱炎临为腰背部不适、疼痛和晨僵，主要累及骶髂关节及脊柱，呈对称性0％～95％患者HLA-B27阳性，无炎性肠病的消化现。炎性肠病性伴发的脊柱症状、体征及X线片表现上难与特发性强柱炎鉴别，只是前者HLA-B27频率（大约50％）比后者低溃疡性结肠炎脊柱炎患者的HLA-Bw62频率明显增加。值得注意的是，性肠病时需与其他疾病包括缺血性结肠显微镜下结肠炎、放射性肠炎、扭转性肠炎、非甾类抗炎药诱发性肠病、过敏性紫癜、恶瘤和其他肿瘤相鉴别，其中，溃疡性结与感染性、缺血性或药物性结肠炎，克罗恩病与肠结核的鉴别尤为重要。一些难以与炎鉴别的疾病，甚至需3～6个月的随访观察来明确诊断。克罗恩病与肠结核的相互误诊率％以上。对克罗恩病的诊断应首先排除肠结核。有鉴别意义的临床特征包括及肛周和形成肠瘘，肠结核有肠外结核史。内镜检查克罗恩病多呈溃疡，而肠结核为疡。组织病理学方面，肠道和肠系膜淋内小的、分散的和非干酪性肉芽肿是克罗恩病特征；大的密的和融合的干酪肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核特征。用特异性引物行聚合酶链反应检结核DNA，肠结核阳性率达73.4％，不能除外肠结核时可试行抗结核治疗4～8周。七疗治疗原则是积极发病，控制发作，维持缓解，减少复发治并发症。在疾病控制发作之后，均应长期维持治疗，一般以水杨酸类药为主维持治疗，部分患者使制药。维持时间应不少于35年，甚至终生维间部分病例可酌情隔日或间隙给药以减药量和药物副作[4]。1.药物治疗（1）非甾类抗炎药这一类药物可迅速减轻关节肿疼痛及增加活动范围，非甾药种类繁多，但对炎症肠病性关节炎的大致相当。（2）免疫抑制剂该类药物较非甾类抗炎发挥作用慢，需1～6个月。①柳氮磺吡啶为治疗轻中度炎症肠病性关节主药，也是维持缓解最为有效的一。该药可改善炎症肠病性关节炎的关节、肿胀和发僵。为了弥补柳氮磺较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的非甾类抗炎药与其并呤活动性炎症肠病性关节经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效可采用甲氨蝶呤。反应包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎纤维化，血细胞减发、头痛及头晕等，故在用药前后应定查血常规、肝功能及其他有关项目。③硫嘌呤主要用于重症顽固病例和维持缓解困难者。④环孢霉A静脉滴注用于激素治疗无效的重症、暴发型病例，约80％可收到及时效果、％可避免外科手术。但毒性作用大，肾脏毒性最为明显。需密切监测血药浓度以策安全。（3）糖皮质激素口服或关节腔局部应用可减轻外周关节的滑膜炎，但对骶髂关节炎炎无效。是治疗炎症肠病性关节炎原发主药，适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症。（4）抗生素在克罗恩病中占有重要的地位，常用包括甲硝唑、喹诺酮5氨基水杨酸。（5）生物制剂目前临床上3种TNF-α单抗治疗炎性肠病，包括英夫利昔、阿达和赛妥珠单抗。大多数患者的病情可迅得显著改善，包括激素及免疫抑制剂无效或不能耐受的溃结肠炎患者。2.局部灌肠治疗主要适合病变局限于直肠、乙状结肠的病例。灌肠液主要由普鲁卡