脑中风评估表

姓名：性别：ID：洼田氏饮水试验患者端坐,饮下30ml温水,观察所需时间和呛咳情况分级评定内容评定时间1234I级（优）能顺利的1次将水饮下 =2\＊ROMANII级（良)分2次以上，能不呛咳饮下；=3\*ROMANIII级（中）能1次饮下,但有呛咳IV级（可）能分2次以上饮下，但有呛咳V级(差)频繁呛咳，不能全部咽下测试者注：正常:I级，5秒内;可疑：I级5秒以上或=2\＊ROMANII级；异常:=3\*ROMANIII、IV、V级。姓名：性别：ID:简短精神状态量表MMSE请将得分划圈积分1。今年是哪一年？

现在是什么季节？

现在是几月份？

今天是几号？

今天是星期几？11111000002。咱们现在是在哪个城市？

咱们现在是在哪个区？

咱们现在是在什么街

现在是在那个医院？

这里是第几层楼?11111000003。告诉你三种东西,我说完后，请你重复一遍。

树，钟,汽车(各1分,共3分）３２１04.100－7=？连续5次（各1分，共5分）5432105。现在请你说出我刚才让你记住的那些东西

（各1分，共3分）32106.（出示手表）这个东西叫什么？

（出示钢笔）这个东西叫什么?107.请你跟我说“大家齐心协力拉紧绳”108.我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始:

“用右手拿着这张纸,用两只手把它对折起来，放在您的左腿上".（每项1分,共3分）32109。请您念念这句话，并按上面的意思去做

“闭上您的眼睛”1010。请您给我写一个完整的句子（不可以写名字）1011(出示图案）请您照着这个样子画下来

10评分:注：判定标准1、认知功能障碍：最高得分为30分，分数在27-30分为正常,分数〈27为认知功能障碍。

2、痴呆划分标准:文盲≤17分,小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分,大学程度(包括大专）≤23分3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度，MMSE

10—20分；重度,MMSE≤9分检查者（签名）：日期：姓名:性别：ID：日常生活能力评分（ADL)BarthelIndex项目0分5分10分15分大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须用厕依赖别人需部分帮助自理吃饭完全依赖需部分帮助全面自理转移完全依赖,不能坐需大量帮助（2人)能坐需少量帮助(1人）或指导自理活动

(步行）不能动在轮椅上独立活动

（体力或语言指导)需1人帮助步行独自步行

（可用辅助器)穿衣依赖需部分帮助自理上楼梯不能需帮助(体力或语言指导）自理洗澡依赖自理评分：

注：满分为100分，评分>60分基本完成，60－41分需要帮助，40－20分要较多帮助，<20分完全需要帮助.

检查者（签名）：日期：姓名:性别：ID:美国国立卫生院卒中量表－NIHSS项目评分标准分值项目评分标准分值意识清醒

倦睡

昏睡

昏迷0123上肢运动上举90010s

900

〈10s

〈900

10s

不能抗引力012３提问

（月份、年龄)均正确

1项正确

均不正确012下肢活动抬起300

5s

300

<5s

〈300

5s

不能抗引力012３执行指令

（握手、睁闭眼）均正确

1项正确

均不正确012感觉正常

部分丧失

完全丧失012眼球运动正常

凝视障碍

同向偏盲012共济运动正常

1肢共济失调

2肢共济失调012视野正常

部分偏盲

完全偏盲012构音障碍无

轻度

不能被听懂012面瘫无

轻瘫

部分

完全0123语言正常

轻度失语

重度失语

完全失语

0123忽视无

视、听或触觉忽视

超过1项012评分：检查者（签名)：日期：姓名:性别：ID:意识障碍评定量表Glasgow昏迷评定量表（GCS)分值/评定日期123456睁眼反应4－自动睁眼3－呼之睁眼2－疼痛引起睁眼1－不睁眼语言反应5－言语正常4－言语不当3－言语错乱2－言语难辨1－不语运动反应6－按吩咐动作5－定位性反应4－屈曲性反应3－过曲反应2－过伸反应1－无反应测试者评分：检查者（签名）：日期：注释:总分15分。14分以上为正常,7分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或预后不良.15~13轻型颅脑损伤;12~9中型颅脑损伤；8～6重型颅脑损伤；3～5特重型颅脑损伤。姓名：性别：ID：PVS疗效临床评分量表（2011年修订版)评分肢体运动眼球运动听觉功能进食情感备注0无无无无无

1刺激可有屈伸反应眼前飞物,有警觉或有追踪声音刺激能睁眼能吞咽时有兴奋表现(呼吸、心率增快）

2刺激可定位躲避眼球持续追踪对声音刺激能位,偶尔能执行简单指令能咀嚼,可执行简单指令对情感语言（亲人）,出现流泪、兴奋痛苦等表现☆MCS3可简单摆弄物体固定注视物体或伸手欲拿可重复执行简单指令能进普食对情感语言（亲人）有较复杂的反应

4有随意运动,能完成较复杂的自主运动列举物体能够辨认可完成较复杂指令自动进食正常情感反应

评分：检查者(签名）：日期：附注：一、每次评分包括两个方面：1。临床评分；2.客观检查评分.二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。☆即MCS。总的疗效评分：Ⅰ_植物状态；疗效:提高0~2分无效;提高≥3分好转；提高≥5分显效；

≥6分MCSⅡ初步脱离植物状态；微小意识状态(MCS)Ⅲ脱离植物状态客观检查：1。神经电生理：EEG、SEP；2.特殊检测技术：MRI、PET/CT、脑磁图等.三、一般医院5项评分法四、有条件医院5+1评分法5+2评分法姓名:性别：ID:Berg平衡量表项目得分年月年月年月1.由坐到站

2。独立站立

3。独立坐

4。由站到坐

5。床→椅转移

6.闭眼站立

7。双足并拢站立

8。站立位上肢前伸

9.站立位从地上拾物

10。转身向后看

11.转身一周

12。双足交替踏

13。双足前后站

14。单腿站立

总分____/56____/56____/56注：〈40,有摔倒的危险；0—20，限制轮椅；21—40,辅助下步行；41-56，完全独立。检查者(签名）：日期:姓名：性别：ID：临床神经功能缺损评分观察项目评分标准01意识最大刺激，最佳反应两项提问：1、年龄？2、现在是几月？(相差两岁或一个月算正常）均正常一项正常都不正确，做以下检查两项指令（可以示范)：握拳、伸拳；睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查34强烈局部刺激（健侧肢体)定向退让（躲避动作）定向肢体回缩（对刺激的反射性动作）肢体伸直无反应6789水平凝视功能正常 侧凝视动作受限眼球侧凝视024面瘫正常轻瘫，可动全瘫012言语正常交谈有一定困难,借助表情动作表达或语言流利但不易听懂,错语较多，可简单对话,但复述困难，言语多迂回,有命名障碍词不达意0256上肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度抬臂高于肩Ⅲ度平肩或以下Ⅱ度平肩或以下＞45oⅠ度上肢与躯干夹角≤45o0度0123456手肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能紧握拳)Ⅲ度握空拳,能伸开Ⅲ度能屈指，不能伸Ⅱ度屈指不能及掌Ⅰ度指微动0度0123456下肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度抬腿45o以上，踝或趾能动