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文档简介

预拌砂浆企业备案申请表申请企业承诺：申请单位已完全满足预拌砂浆备案要求，本申请表所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。如有任何虚假，受理机关可终止受理，申请企业自动撤销备案申请；如因虚假材料引致法律责任，概由申请企业承担，与受理机关无关。法定代表人（签名）： 申请企业（盖章）：年月日、基本情况企业名称深圳市**建材有限公司单位地址深圳市**区**街道**社区**路邮寄地址（邮资到付）法定代表人王**电话136****0000传真8378**00联系人李**电话8378**11手机136****1111资质证书编号无（干混砂浆企业填无）注册资金2000万元生产线2条 5+4m3年生产能力45万吨营业执照编号4403015011204**产品注册商标无仪器设备设施是否满足生产、检测预拌砂浆要求 是 口否近3年基本情况2011年2012年2013年本公司被抽检不合格次数0次0次0次本站点被抽扁不合格次数0次0次0次预拌混凝土产量30万m335万m339万m3预拌砂浆产量0万t0万t0万t按时完成省散办信息平台的信息录入、及时变更情况是 口否按时向市、区建设主管部门和市协会报送数据情况 [是 口否注：1.近3年包含申请当年.公司指资质对应的所有站点。.本申请表须正反打印，且加盖骑缝章

、工程技术及经济人员情况姓名性别身份证号社保电脑号学历专业职称李**男321***19**0101****60**720831研究生材料学中级实验员实验员

、生产及检验仪器设备（必备）明细表仪器（设备）名称规格（型号）制造企业购买日期校检日期压力试验机300kN深圳市**机械公司2010年1月2013年5月四、核验情况备案核验人员情况姓名性别年龄学历专业职称工作单位联系方式综合评定核验人员签名： 年

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