患者坠床跌倒风险评估表实用文档

项城市卫校中西医结合医院患者跌倒/坠床风险护理评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：跌倒或坠床评估内容分值评估标准分值标准分评估日期精神状况3分昏睡或昏迷1嗜睡2意识模糊或躁动或谵妄或痴呆3活动情况4分仅能床上活动2行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍4年龄因素2分﹥60岁或﹤12岁2疾病因素3分□低血压（包括体位性低血压）□眩晕症□帕金□森综合症□癫痫发作□贫血□短暂性脑缺血发作（TIA）□严重营养不良□关节疾病患一种疾病患两种及其以上疾病23用药情况3分□麻醉药物□抗组胺类药物□缓泻剂或导泻药物□利尿剂□降压药□降糖药物□抗惊厥药物□抗抑郁药物□镇静催眠药物使用任意一类药物使用任意两类药物12感觉功能3分单眼或双眼矫正视力﹤0.31单盲或视野缺损2双盲或双眼包扎3跌倒史2分入院前3个月内有跌倒史2评估得分评估人签名评估结果及预防措施实施情况评估得分预防措施1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况责任护士签名1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估项目上作出评分。2.评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.邛崃段氏骨科医院跌倒、坠床风险评估表科室床号姓名年龄住院号入院日期诊断每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化2.转科、转院3.手术后4.跌倒后项目摔倒风险评估MORSE量表标准（√）打在适当的分数日期1跌倒的病史（包括目前入院期间和过去12个月内）无有0250250250250250250252有第二个诊断，如各种综合症、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）、在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糠药、散瞳剂）或其它（如果列出多于一种内科诊断）无有0150150150150150150153患者有：静脉输液/肝素帽/导管/监测器无有0200200200200200200204使用移动的辅助器材没有/卧床/护士协助0000000拐杖/伞/助行器15151515151515扶家具303030303030305步伐是:正常/卧床/轮椅0000000虚弱不稳10101010101010残疾/缺陷202020202020206心理、精神状态：认知自己的活动能力0000000高估/忘记自己活动的限制性；模糊/定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）15151515151515总分是否有跌倒风险签名MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群适当的干预措施（√）日期首次持续评估≥45—69实施标准跌倒预防干预措施1—191.向患者和家属解释患者有跌倒的风险性2.入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。4.教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项5.在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示6.患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视。7.告知患者有护士/家属陪护协助下方可下床活动。8.给予患者合身衣物。患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min.9.将患者要用的物品（水杯、尿壶、助行器等）放在易取之处，协助患者大小便的需要。10.确保病室内、卫生间内灯光明亮及地板干燥。11.在晚上使用昏暗的地灯。12.坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。13.步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。14.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。15.楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。16.卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。17.告知患者当行走时，使用墙上的扶手。18.给患者解释所给的预防摔倒风险设施的作用效果。19.指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。≥70实施标准高危险跌倒预防干预1—2320.按分级护理指导原则，按时巡回并记录。21.将患者安排在接近护理站的病房内，便于密切观察。22.夜间将陪护床紧邻患者床放置。23.其他的特殊的措施。备注：责任护士根据病情需要启用该单张。护士长或主管护师签名：防范患者跌倒、坠床的管理制度加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括:意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者;体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者;服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；患者穿的鞋底易滑跌等;对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。对有跌倒、坠床的危险因素的患者,需实施逐级上报和监控。加强病情观察及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录.各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、科护士长，并向业务部、护理部汇报备案。防范患者坠床、跌倒的报告及处理预案按业务部、护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施.护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护,床尾挂标识，并做好交班。做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）;以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士(按铃呼叫护士)陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。给幼儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。夜间应开启床头灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行.工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑"的警示牌.中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。患者坠床或跌倒的伤情认定制度和处理流程一、制度患者发生跌倒或坠床事件后,护士应立即赴现场及时了解发生跌倒或坠床的经过，并在第一时间通知医生。医生赶到现场后,护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救治及伤情的判断。医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征,并根据患者的伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和检验。执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据《医疗事故处理条例》、《人体损伤程度鉴定标准》等相关法律、法规,对患者的伤情如实、科学、合理地作出轻、中、重程度的判定;必要时请相关的科室医生会诊,共同判断患者的伤情.当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。立即报告:口头报告时间节点:发生或发现者立即（1小时内）报告科护士长或当班主管护士、相关医生、科主任；科护士长接报后立即（1小时内）将该事件报告护理部主任及相关职能部门汇报。书面报告时间节点:发现者8小时内完成并交予科护士长；科护士长在接单后的24小时内交予护理部。认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序依法主张其合法权利。处理流程逐级上报落实措施加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者逐级上报落实措施加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单科室床号姓名性别年龄住院号入院/转入时间诊断内容项目危险因素分值评估宣教日期月日月日月日月日月日危险评估年龄①≥80岁1既往史①有跌倒史②有坠床史③晕厥④低血压2意识状态①烦躁4①谵妄3①嗜睡②模糊③痴呆2①昏迷1感官①头晕4①视觉障碍②听力障碍2身体状况①借助器械②肢体残缺①偏瘫②关节僵硬、变形、疼痛3①肌肉震颤麻痹2①乏力②失眠1使用药物①镇静安眠药2①降压药②降糖药③其它高危药物1排泄①便秘2①腹泻②尿频1自理能力①无4①部分3评估总分预防措施健康宣教①告知病人及家属病人有跌倒的危险①告知家属24小时陪伴,尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴,若离开请与值班护士联系。①告知病人及家属关于药物作用的注意事项①穿合适的裤子，以免绊倒；穿防滑鞋①告知患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”,即平卧30秒→双腿下垂30秒→行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压,特别是夜间。①如出现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐/蹲下或靠墙