休克的病理生理机制(完整版)实用资料

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休克的病理生理机制休克的病理生理机制（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）一、休克时微循环障碍的基本环节虽然引起休克的原因不同，不同类型休克也各有其特点，但生命器官组织微循环灌流量不足是多数休克共同的发病学基础。休克时持续的低灌流状态必将导致重要器官的功能、代谢紊乱，引起细胞膜功能失常，细胞代谢障碍，最终导致细胞死亡。由生理学上决定组织器官血液灌流的因素可知，休克时组织器官低灌流的基本环节不外乎影响灌注和流出两大方面。（一）灌注不足组织器官的血液灌流首先取决于灌注压，即体循环动脉压，因为这是促使血流通过—切脏器的动力。而灌注压又受血容量、心输出量和外周血管阻力的影响。因此，凡是使血容量锐减、心输出量严重不足以及外周血管阻力突然降低(即血管容积增加)的情况，就会使灌注压降低而引起休克，而血容量减少、心输出量严重不足、外周血管容积扩大这三个因素也正是休克发生的始动环节。(二)流通不畅组织器官良好的血液供应除灌注压正常外，还取决于毛细血管的舒缩状态以及微血流的流态。内于微循环是微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统中最基本的结构和功能单位，其在全身组织器官中数量多、分布广、容量大，毛细血管内表面积达6000m2以上，正常时，在神经体液的调节下，毛细血管是交替开放的，大部分处于关闭状态，毛细血管血量仅占总血量6％左右，如果全部开放，仅肝毛细血管就可以容纳全身血量。因此．该处毛细血管的功能状态会更多地影响到组织细胞处的血流供给和回心血量（图13—2A)。休克时，各种致休克原因可直接(如内毒素、过敏等)或间接(如缺氧、酸中毒；儿茶芬胺增多、补体增多等引起的体液因子释放)地损害微血管，使其舒缩功能紊乱、内皮细胞受损、通透性增加、动—静脉短路开放以及微血流血液流变学异常等，从而使组织微循环流通不畅，回心血量进行性减少而引起休克。二、休克的发展过程及其发病机制人们对休克本质的认识经历了一个漫长的过程。自从20世纪60年代提出休克的微循环障碍学说以来，休克在发病机制及治疗方法上取得了突破性的进展。但是内于休克的病理过程非常复杂，在休克时出现的很多细胞代谢障碍难以用微循环理论来解释。因此，有人提出了休克发生的细胞机制问题。近年来研究的热点转向感染性休克，发现感染性休克的发生与许多致炎的和抗炎的细胞体液因子有关，相应提出全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)等新概念，开始从细胞、亚细胞和分子水平来研究休克，并探讨这些体液因子对微循环、细胞和器官功能的影响，目前对休克发病学机制的认识大体上可归纳为下述三个方面：①微循环障碍学说；②休克的细胞机制；③体液因子在休克发生、发展中的变化与作用。其中微循环障碍学说是大多数休克的共同发病学基础、对理解休克的发生发展是非常重要的。（一）休克时微循环变化的分期及其机制体克的微循环障碍学说认为休克是—个以急性循环障碍为主的综合征，休克发病的关键不在于血压，而在于血流，共机制不是交感—肾上腺系统衰竭或麻痹，而是交感—肾上腺系统强烈兴奋引起的体内重要器官微循环血液灌流量不足和细胞的功能、代谢亲乱。根据休克发展过程中微循环的受化规律，以典型的失血性休克为例，休克时微循环的改变大致可分为如下三个时期。1.微循环缺血期（休克早期，休克代偿期，缺血性缺氧期)（1）微循环变化的特征微循环缺血期是休克发展的早期阶段，该期微循环状态的主要特征是缺血。表现为小血管持续痉挛，真毛细血管网大量关闭，微循环少灌少流、灌少于流，组织呈缺血、缺氧状态。此时，微循环内血流速度显著减慢，血流限于从直捷通路或动—静脉吻合支回流，这一现象在皮肤、肌肉、肾脏等脏器较为显著(图13—2B)。（2）微循环改变的机制①引起微循环缺血的关键性变化是各种致休克动因(如创伤、疼痛、失血、大面积心肌梗死以及内毒素等)通过不同途径引起交感—肾上腺髓质系统的强烈兴奋、儿茶酚胺大量释放入血，既刺激α—受体造成皮肤、内脏血管明显痉挛，又刺激β—受体，引起大量动—静脉短路开放，构成了微循环非营养性血流通道，使这些器官微循环血液灌流锐减，造成这些组织器官严重的缺血性缺氧。已认明休克时患者血中儿茶酚胺含量比正常高几十倍甚至几百倍，这是休克早期微血管痉孪收缩的主要原因。②休克早期除交感神经兴奋、儿茶酚胺大量增多外，体内还产生许多血管活性物质，如血管紧张素Ⅱ、血管加压素、皿栓素A2(TXA2)、内皮素、白三烯(LTs)以及心肌抑制因子(MDF)等缩血管物质也参与微血管的痉挛收缩作用。（3）微循环变化的代偿意义休克早期，机体的上述变化缩减了血管容量，驱使较多的血液加入全身循环，对保证心脑等重要脏器供血，维持有效循环血量、回心血量及血压有一定代偿意义。故本期也称之为代偿期，其代偿意义表现在下述两个方面。1）维持动脉血压本期休克患者的动脉血压可不降低，其机制如下：①回心血量增加：休克早期交感神经持续兴奋和儿茶酚胺大量分泌，使肌性微静脉、小静脉血管明显收缩和动—静脉短路大量开放；静脉系统属于容量血管，可容纳血液总量的60％—70％。出此，静脉系统的收缩以及动—静脉短路开放可以迅速而短暂地增加回心血量，起到快速“自身输血”的作用，被称为休克时增加回心血量和循环血量的“第一道防线”。由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力升高更明显，毛细血管中流体静压卜降，使组织液进入血管，循环血量增加，起到缓慢“自身输血”的作用，被成为休克时增加回心血量的“第二道防线”。经此途径增加循环血量虽然比较缓慢，但其总增加量较为可观，据测定，中度失血的病例，组织液入血每小时达50～120ml，成人组织液入血总共可达1500ml。此外，休克时肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活和抗利尿激素的分泌增多，可促使肾脏对钠水重吸收增多，从而增加血容量。②心输出量增加：除心源性休克外，交感神经兴奋和儿茶酚胺增多可使心肌收缩力增强，心率加快，加上代偿性回心血量增加，而使心输出量增多。③外周血管阻力增大：由于大量缩血管物质的作用使微动脉、小动脉强烈收缩增加了外周阻力。2）血液重新分布由于机体各组织器官上α－受体分布的数量和密度不同，所以对交感神经兴奋、儿茶酚胺增多的反应也不均一。皮肤、内脏器官、骨骼肌、肾的血管上α－受体占优势，因而休克时这些部位血管收缩明显；而脑血管壁上交感缩血管纤维分布稀疏，受神经调节作用很小，加上脑血管平滑肌细胞α—受体密度低，故脑血管口径改变不大。冠状血管的舒缩活动主要受心肌局部扩血管代谢产物(如H＋、C02，腺苷等)的影响，其平滑肌广分布有α和β两类肾上腺素能受体双重支配，但对儿莱酚胺反应的净效应是β—受体兴奋引起的扩血管作用为主。因此，在休克早期，当灌注压(平均动脉压)不低于60mmHg(8kPa)时，心、脑血液供应仍保持正常。（4）临床表现本期的临床表现主要与交感—肾上腺髓质系统的强烈兴奋有关。交感神经兴奋使皮肤、内脏血管痉挛性收缩致患者面色苍出、四肢冰冷、尿量减少、皮温及肛温下降。交感神经兴奋还引起患者呼吸浅促、心率加快、脉搏细速、脉压减小(外周阻力增高所致)、动脉血压可正常或略降，由于支配汗腺的交感神经兴奋而使患者冷汗淋漓。由于血液的重新分配，心脑灌流可以正常，所以早期休克的病人，神志一般是清楚的，但是，由于儿茶酚胺的作用导致小抠神经系统高级部位兴奋．患者表现为烦躁不安。必须对休克早期微循环变化的本质有正确的认识，此时微血管收缩虽然有提升血压的代偿作用，但这种代偿的代价是除心、脑以外的组织器官微循环灌流不足，出现缺血性缺氧的改变。因此，组织器官微循环障碍发生在血压明显下降之前，血压下降并不是早期休克的判断指标，但脉压差缩小却是休克的早期表现。该期为休克的可逆期，如果能在本期尽早消除休克动因，及时补充血容量，恢复循环血量，则患者较易恢复健康，否则，休克过程将继续发展而进入休克期。2.微循环淤血期(休克期，可逆性失代偿期，淤血性缺氧期)如果休克病因未能及时除去，病情继续发展，交感—肾上腺髓质系统长期过度兴奋，组织持续缺血缺氧，病情恶化而发展到微循环淤血期。（1）微循环变化的特征本期微循环状态的主要特征是淤血，表现为微血管大量开放，血液淤滞其中，微血管通透性升高，微循环处于灌注大于流出的状态。本期中可见微循环中的血管自律运动现象首先消火，终末血管床对儿茶酚胺的反应件进行性下降。微动脉和毛细血管前括约肌的收缩逐渐减退，血液大量涌人真毛细血管网，微循环静脉端血流缓慢、红细胞聚集、白细胞滚动、黏附、贴壁嵌塞、血小板聚集、血黏度增加，毛细血管的后阻力大于前阻力，使织织微循环灌而少流，灌大于流，严定者血液淤泥(sludge)化，血流更为缓慢。此时组织处于严重的低灌流状态，组织细胞存在严重的淤血性缺氧，外周阻力也显若下降，机体逐渐由代偿向失代偿发展。故又将本期称为失代偿期(图13—2C)。（2）微循环改变的机制重点在于理解微循环是怎样由缺血转变为淤血的。淤血的发生与微血管长时间收缩致组织缺血、缺氧及多种体液因子释放有关。1）酸中毒的影响持续性微血管收缩使组织严重缺血、缺氧，引起组织中氧分压下降，CO2和乳酸堆积，发生酸中毒。酸中毒导致血管平滑肌对儿茶酚脑的反应性降低，使微血管扩张、通透性增加。2）局部扩血管代谢产物增多长期缺血、缺氧、酸中毒使组织局部组胺、腺苷、K＋、激肽类等扩血管代谢产物增多，组织间液渗透压增高等，均可引起血管扩张。休克时形成的多种体液因子也参与微循环紊乱的发生。如PGE2、PGI2、—氧化氮、内啡肽等促使血管扩张。3）内毒素除病原微生物感染引起的败血症外，休克后期常有肠源性细菌(大肠杆菌)和脂多糖（LPS）入血。LPS与其他毒素通过促进一氧化氮生成、激活激肽系统等多种途径，引起血管扩张，导致持续性的低血压。同时，还因内毒素损伤血管内皮细胞、中性粒细胞及血小板，致使血液流变学异常，从而加重微循环淤血。4）血液流变学的改变休克时的血液流变学异常，在休克期微循环淤血的发生发展个起着非常重要的作用，这是微循环血管前阻力降低、后阻力升高，导致微循环“灌大于流”淤滞状态的最根本原出。在休克期，血流缓慢的微静脉中红细胞、血小板黏附聚集，加上组胺等体液因子使血管通透性增加，血浆外渗，血液黏度增高，使血流受阻，白细胞在微血管中滚动、贴壁、黏附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力，造成微循环血流缓慢，血液泥化、淤滞，甚至血流停止。休克期有许多体液因子(如TNF、IL—1、LTB4、PAF等)能够促进白细胞在微静脉附壁黏着，增加毛细血管后阻力，而血管内皮细胞在TNF—α、IL—1及LPS及氧自出基激活后，可介导白细胞黏附并激活白细胞引起微循环障碍及组织损伤。（3）微循环失代偿变化的后果本期微血管反应性低下，微循环内血液淤滞，带来以下后果。①自身输液停止：由于毛细血管后阻力大于前阻力，血管内流体静压升高，组织液进入毛细血管的缓慢“自身输液”停止，血浆外渗到组织间隙。此外，组胺、激肽、前列腺素、白三烯、某些补体成分(C3a，C4a，C5a)、TNF、PAF、MDF等细胞体液因子的作用引起毛细血管通透性增高和血细胞聚集，促进了血浆外渗、血液浓缩，加重了微循环淤滞。②第三间隙丢失：休克时，由于酸性代谢产物、溶酶体水解产物以及儿茶酚胺的作用使组织间胶体的亲水性增加，出现血管外组织间水分被封闭或被隔离的现象，亦称第三间隙丢失，导致功能性细胞外液减少，造成血容量不足和血液浓缩。③有效循环血量锐减：该期微循环血管床大量开放，血液分隔并淤滞在内脏器官，如肠、肝和肺，造成有效循环血量严重不足，静脉充盈不良，回心血量减少，心输出量和动脉血压进行性下降，组织缺氧日趋严重，形成恶性循环。当平均动脉压＜50mmHg时，心脑血管失去自身调节，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，甚至衰竭。（4）临床表现本期的临床表现主要与微循环淤血，有效循环血量显著减少有关。由于微循环淤血，皮肤出现发绀或花斑、厥冷，肾脏出现少尿或无尿。由于微循环淤血导致回心血量进行性减少，造成静脉充盈不良和静脉压(包括中心静脉压)下降，心音低钝、脉搏细弱频速，心输出量进行性减少，动脉血压进行性降低，可低于50mmHg，脑供血不足而引起神志淡漠、昏迷等征象。在临床上，采取有效措施把握好对该期患者的治疗，是提高休克患者救治率的一个关键。因此，透彻了解该期全身微循环和血流动力学的变化特点，对防治休克有重要的指导作用。如临床治疗上应针对该期微循环淤滞的发生机制，采用纠正酸中毒以提高血管对活性药物的反应；充分输液以扩充血容量，尤其要补足血浆外渗滞留在组织间隙的血浆量；使用血管活性药物甚至用扩血管药物疏通微循环，而不是长期滥用拟交感的缩血管药物等。如果该期患者未能得到及时正确的治疗，则上述的微循环障碍将会越来越严重，病程将转入到休克晚期。3.微循环衰竭期（休克晚期，休克难治期）休克期即失代偿期持续较长时间以后，休克便进入微循环衰竭期，此时即使采取输血补液及多种抗休克治疗措施，休克状态仍难以纠正，故该期又称为难治期。失代偿期时出现的某些脏器的微循环淤滞更加严重，并且出现细胞、器官的功能障碍，（1）微循环改变的特征本期微循环状态的特征是衰竭。表现为微血管的反应性显著下降并出现弛缓性麻痹扩张，毛细血管内血流停滞，出现不灌不流状态，甚至可有微血栓形成(图13—2D)。（2）微循环衰竭的机制及后果1）微血管麻痹扩张在休克难治期，即使在输血补液治疗以后，微血管对儿茶酚胺反应性仍然不断下降，出现微循环衰竭。本期血管反应性降低的机理可能与组织细胞酸中毒、一氧化氮(NO)生成增多、ATP敏感性K＋通道开放使血管平滑肌细胞膜超极化、钙内流减少等因素有关。2）血液流变学改变加剧①毛细血管无复流：发生无复流现象的原因之一是休克晚期缺氧和酸中毒进一步加重，使微血管对血管活性物质失去反应，另一原因与休克晚期并发DIC形成微血栓有关，微血栓堵塞管腔是毛细血管灌流不易恢复和发生难治性休克的重要原因。②微血管结构和功能受损：严重缺氧、酸中毒、内毒素以及休克时增多的各种细胞体液因子共同作用于微血管，使内皮细胞受损、红细胞聚集、血小板黏附聚集、白细胞贴壁和嵌塞，从而导致管腔狭窄，血管壁通透性增高，血浆大量外渗，血液黏度显著增高、形成血液淤泥而使血流停滞。3)DIC形成休克晚期，血液流变学的改变和凝血系统的激活，可发生DIC，其发生机制主要与下列因素有关：①凝血系统的激活：严重缺氧、酸中寿、内毒素等原因使血管内皮细胞广泛损伤，使其下方的胶原暴露，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统；严重创伤、烧伤和外科手术等常伴有大量的组织破坏，组织因子释放入血启动外源性凝血系统。②微循环障碍：休克期微循环淤滞，血流缓慢，血液粘滞性增高，血小板和红细胞易聚集而形成团块，导致DIC形成。③高凝状态：机体强烈的应激反应，使血液中的血小板和凝血因子增加，血小板的黏附、聚集性增强，加之休克过程中，由于严重缺血缺氧使肝清除能力降低，内毒素等物质“封闭”了单核吞噬细胞系统，血液处于高凝状态，有利于DIC的形成。④PGI2/IXA2平衡失调，休克时显著增多的TXA2可促进血小板聚集和DIC发生。休克一旦并发了DIC，将使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响。①DIC时微血栓阻塞了微循环通道，使回心血量锐减；②凝血与纤溶过程中的产物，纤维蛋门肽、纤维蛋白降解产物(FDP)和某些补体成分，增加了血管通透性，加重了微血管舒缩功能紊乱；③DIC时出血，导致血量进一步减少，加重了循环障碍；④器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭，这样就给治疗造成极大的困难。应当指出，并非所有休克患者都一定发生DIC，DIC并非休克的必经时期。（3）临床表现本期的临床表现主要为循环衰竭、DIC以及重要器官功能不全或衰竭。①血压进一步下降，甚至难以测出；②可出现微血管病性溶血性贫血；③全身多部位出血，如皮肤出血点、淤斑、呕血、便血及其他器官出血；④序贯性出现多系统器官衰竭，病情迅速恶化甚至死亡。休克发展到DIC或生命重要器官功能衰竭对临床治疗带来极大的困难，通常称该期为休克的难治期。中西医结合病理学和病理生理学研究思路与方法黄启福(北京中医药大学病理学教研室,北京100029[摘要]病理学和病理生理学是研究疾病发生发展规律和机制的科学,是沟通基础医学与临床医学的桥梁学科。由于观察角度和思维方式的不同,西医学和中医学形成了各自独立的理论和诊治疾病的体系,但随着社会的发展,运用中、西医两种理论和方法形成中西医结合是医学发展的趋势,为此,开展中西医结合的病理学、病理生理学研究,对于揭示疾病时各种临床表现和体内变化的内在联系,阐明疾病发生发展的原因、条件、机制和规律,深入揭示疾病的本质并上升到理性认识阶段,有着重要的意义。在进行相关的研究时,应从病与证结合、宏观与微观结合、局部与整体结合切入,做到临床研究系统化、疾病动物模型研究证候化、证候模型与临床统一化。将中医理论基本思想渗透于现代医学研究之中,使病理、病理生理学研究具有鲜明的中医思辩的特征,使两个医学学科相结合的方式不仅仅停留在外在的关系上,更加强重视研究其本质性联系。[关键词]病理学;病理生理学;中西医结合[中图分类号]R2-031[文献标识码]A[文章编号]1672-1977(200404-0245-07StrategyandapproachesofpathologicalandpathophysiologicalresearchinintegratedtraditionalChineseandwesternmedicineHUANGQi-Fu(DepartmentofPathology,BeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100029ABSTRACTPathologyandpathophysiologyaresciencesstudyingthelawsandmechanismsoftheoccurrenceanddevelopmontofdiseases,linkingupthepreclinicalandclinicalmedicine.Owingtothedifferentperspectivesandwaysofthinking,thewesternmedicineandthetraditionalChinesemedicinedevelopedrespectivelytheirindependenttheoretical,diagnosticandtherapeuticsystems.Integrativemedicine,combiningthetheoriesandtreatmentsofbothwesternmedicineandtraditionalChinesemedicine,hasbecomethedevelopingtrendofmedicinealongwiththesocialdevelopment.Forthisreason,pathologicalandpathophysio-logicalresearchinintegratedtraditionalChineseandwesternmedicineishighlysignificantforrevealingtheinternalrelationsbe-tweentheclinicalmanifestationandthepathologicalchanges,forexpoundingthecauses,conditions.mechanismsandlawsoftheoccurrenceanddevelopmentofdiseases.Indoingrelatedresearch,weshouldcombinethediseaseandthesyndrome,combinethemacro-levelandthemicro-level,combinethepartandthewhole.Weshouldmanagetosystematizetheclinicalresearch,toestab-lishanimalmodelsofthesyndromes,andtointegratetheanimalmodelsofsyndromeswiththeclinicalcharacteristicsofdisess-es.WeshouldapplythetheoriesoftraditionalChinesemedicinetothepathologicalandpathophysiologicalresearchofmodernmedicine.KEYWORDSpathology;pathophysiology;integratedtraditionalChineseandwesternmedicineJChinIntegrMed,2004,2(4:245-251①病理学和病理生理学是研究疾病发生发展规律和机制的科学。其任务是研究患病机体的形态、功能、代谢的变化和机制,从而探讨疾病的本质,为疾病的防治提供理论根据。它与各种医学基础学科密切相关,是沟通基础医学与临床医学的桥梁学科。在人类与疾病斗争的实践过程中,西医学和中医学形成了各自独立的理论和诊治疾病的体系,对保障人类健康均起到重要的作用。随着社会的发展,中、西医交融以及传统中医药在现代医学和科学技术中的应用,将更加灿烂辉煌。运用中、西医两种理论和方法形成中西医结合是医学发展的趋势,为此,探讨中西医结合病理学和生理学的研究思路与方法,无疑会对促进中西医结合的发展起到积极的作用。1中西医对疾病认识的异同中医病理学与西医病理学和病理生理学的研究对象都是疾病,其共同任务是揭示疾病本质,如因何发病、如何发病、病因病机及病理变化、症候变化等,从而为疾病防治提出具体的法则、方药。因中医和西医学是在不同的历史条件下发展起来的医学体[作者简介]黄启福(1937-,男,教授.Correspondenceto:Prof.HUANGQi-Fu.E-mail:huangqf1937@yahoo.com系,分别受到当时当地社会经济、生产水平、哲学思想和逻辑方法等的影响,尽管中西医都源于医学实践,但由于观察角度和思维方式的不同,二者的理论意识和临床思路大相径庭,成为不同的理论体系,因而对疾病认识也不同。中医学把人体看成一个以脏腑经络为核心的有机整体,把人和自然界一切事物都看成是阴阳对立统一的两个方面;认为疾病的发生是阴阳失调,邪正斗争的过程;重视机体的内因,有“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”的观点。所以治病就是调整阴阳,扶正祛邪。在诊断上形成了以“四诊”为诊察方法,以“八纲”为辨证纲领,以“脏腑辨证”为基础进行临床辨证的理论体系;在疾病的防治上,重视预防,主张“治未病”;在具体治疗上,强调“辨证求因”,“审因论治”,“治病求本”,并提出“标本缓急”、“虚实补泻”,因人、因地、因时施治等一系列治疗原则。西医学以解剖学为基础,逐一弄清了神经、循环、消化、泌尿、生殖等系统的结构,分别在器官、组织、细胞、分子水平上建立起以结构为核心的生理、病理学说;强调疾病是结构的器质性改变。在临床上作为对人体进行调节和控制的诊断与治疗,也表现为以对人体的结构性、器质性内容的考察和调节为中心环节。疾病是机体在一定病因的作用下,机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。体内有一系列功能、代谢和形态的改变;临床出现许多不同的症状与体征;机体与外环境的协调发生障碍。病因是指作用于机体的众多因素中,能引起疾病并赋予疾病以特征性的因素。也可以说,病因是指引起某一疾病或证候的特定因素,它决定疾病或证候的特异性。西医的病因分为生物性因素、理化性因素、机体必需物质的缺乏、遗传性因素、先天性因素、免疫因素,以及精神、心理、社会因素等等。中医的病因分为六淫、七情、饮食、劳倦、瘀血、痰饮、外伤、虫兽伤等。西医认为疾病发生发展的一般规律是损伤与抗损伤。损伤与抗损伤的斗争贯穿于疾病的始终,两者间相互联系又相互斗争,这是构成疾病各种临床表现,推动疾病发生发展的基本动力。在疾病过程中,原始致病因素作用于机体后,机体产生一定的变化,这些变化在一定的条件下又会引起另一些新的变化,也就是说,由原始致病因素引起的后果,可以在一定的条件下转化为另一些变化的原因。中医学认为疾病的发生,是致病因素作用于人体后导致脏腑经络、阴阳气血功能的失调所造成。疾病的发生发展关系到“正”、“邪”两个方面。“正”即“正气”,是指人体本身的功能活动,表现为适应自然环境变化的调节功能和对致病因素的防御能力;“邪”或称“邪气”,是泛指一切致病因素。致病的原因虽在于邪,但发病的关键在于正。如果人体正气旺盛,抵抗力强,则邪气不易侵犯,或虽有邪气侵袭,也不会发生疾病,即所谓:“正气存内,邪不可干”;只有当人体正气相对虚弱,不足以抗御外邪时,邪气乘虚而入,才能发生疾病。疾病的发生与演变就是邪正斗争,互为消长进退的结果。中医与西医在思维方式和研究方法上存在着差异,中医主要是广泛而具体分析生理病理变化的内容和条件,加以哲理的思维和推测,把握活动的本质和规律;中医以辨证为核心,多和证候关联,以功能和整体定位为主。而西医在当代自然科学的影响下,采用分析法,纳入了实验研究的手段,对物质结构的内部运动形式进行细微的定量研究,从而揭示机体的具体的、细微的及微观的规律;西医重视认识疾病,多以结构和局部定位为主。在中医学范畴里,病理状态是一组症状和体征,中医称之为“证候”,中医的临床证候是以“脏腑(局部器官病变为中心,同时注重全身状态的辨识。病因病理是西医对“病”的描述,尽管中西两种医学的客观对象是一致的,但由于中西医在认识对象方面语言描述的不一致性,导致二者认识事物的异质性。2中西医结合病理学和病理生理学研究思路在中西医结合研究中寻找中、西医认识疾病的新结合点,需要摆脱单从解剖学上去找结合点,应从功能与结构的结合上去找新的结合点。因此,我们必须从逻辑思维与辩证思维两个不同的思维方式中去思考问题。2.1从病与证、宏观与微观、局部与整体的结合切入2.1.1病证结合辨证论治是中医学的基本特点之一。辨证,就是将四诊所收集的症状和体征资料,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。论治之时,皆据证议方、处方、用药,着眼点全在于证。西医临床在于辨病,病是对疾病发展过程的概括,而证则是疾病发展过程中某一阶段的概括。一个西医疾病可有多个中医证候,而一个中医证候可见于多个西医疾病中。病证结合既针对中医的证,又针对西医的病,使证变化规律与病变化规律相结合,以求从病、证两个方面获取疾病的本质。体现了抓住疾病发展过程中主要矛盾和矛盾的主要方面的观点,体现了疾病发展过程中连续性和阶段性相结合的观点。2.1.2宏观与微观结合微观是宏观的基础,微观决定宏观;宏观是微观的外在表现和反映。随着现代科学技术的发展,现代医学的实验研究已经深入到细胞、分子领域,微观研究越来越深入;然而,应该看到的是,现代医学研究的实质本体认知模式,对于研究复杂多变的生命体并非尽善尽美,许多现代科技前沿理论都与传统的中医理论蕴含有某种内在的默契。因此,应注意医学的双向发展:一是向分子生物学、基因工程方向,更加微观化;一是向整体方向发展,更加宏观化。二者是对立统一的。在中西医结合研究时,更应强调以中医理论体系为核心,紧密依托中医的脏腑、病因病机、辨证论治等理论,进行全面、系统的研究工作,使微观研究与宏观研究达到统一。2.1.3局部与整体相结合任何疾病,基本上都是整体疾病,而各组织、器官和致病因素作用部位的病理变化,均是全身性疾病的局部表现。局部的病变可以通过神经和体液的途径影响整体,而机体的全身功能状态也可以通过这些途径影响局部病变的发展和经过。因此,在研究疾病的过程中,既要认识到局部和整体的各自特征,又要认识到随病程的发展两者间的关系又不断发生变化,同时还可能发生彼此间的因果转化。2.2从中西医不同病因病机认识切入疾病的发生可由一种病因引起,也可多种病因同时作用或先后参与;在疾病发生、发展过程中,病因又可发生新的变化,因此必须具体分析。每种疾病一般来说都有病因,这是引起疾病必不可少的、决定疾病特异性的因素。疾病是多样而复杂的,又是不断变化的。因此,要正确认识疾病,就必须全面了解病因。中医了解病因的根据就是“证”,即辨证求因,这个“因”字,其含义相当广泛,除了六淫、七情、饮食劳倦等通常所说的致病原因以外,还包括了疾病过程中产生的某些症结,如气郁、瘀血、痰饮、虫积之类,其虽不在“三因”之列,但在辨证方面,也常视为导致当前证候的主要原因,而作为治疗的重要依据。只有结合审证求因,才能更好地解决病因病机问题,为治疗提供有效线索。2.3从临床研究与实验研究相结合切入医学研究包括医学实验研究与临床研究两种不同方法,二者应紧密结合,不可偏废。基础医学研究往往从临床研究中获得信息,在医学实验中做出解释、得到科学依据,再回到临床加以验证。通过实验研究,将影响病人的复杂因素转化为单因素控制,从无序中寻求有序的规律,从而揭示促进疾病发生发展的主要因素(原因和发病环节,为临床防治疾病提供科学依据,并通过临床实践进一步去验证,上升为医学理论,又反过来指导临床实践,并不断地总结提高,发展为新的理论。如果离开了临床实践,理论就失去了生命力。因此,我们必须结合临床来搞实验研究。单纯地依赖尸体解剖(无疑是重要的或组织切片的显微观察,或依赖观察死后机体结构以推测生理机能的研究方法,去探索复杂的生命活动等问题,其结论很容易片面性。再者,中医辨证的一些方法和指标(如察色、切脉、闻声、舌苔等不易在动物实验中复制成功,现有的某些实验动物模型还比较粗糙和难以切合中医理论的特点。由于有关疾病的大部分实验研究不能在人体中进行,为此,首先需要在动物身上复制类似人类疾病的模型,或者利用动物的某些自发性疾病,人为地控制某些条件,以便对疾病时功能、代谢的变化进行深入的动态观察,并在必要时对动物疾病进行实验治疗,探索疗效的机制。但是人与动物不仅在形态上和新陈代谢上有所不同,而且由于人类神经系统的高度发达,具有与语言和思维相联系的第二信号系统,因此人与动物虽有共同点,但又有本质区别。只有把动物实验结果和临床资料相互比较、分析和综合后,才能被临床医学借鉴和参考,并为探讨临床疾病的病因、发病机制及防治提供依据。为了从宏观和微观世界中探讨疾病发生的原因和条件,及疾病发生、发展的规律和趋势,从而为疾病的预防、控制和治疗提供依据,疾病的群体流行病学调查和分子流行病学调查已经成为疾病研究中重要的方法与手段。3中西医结合病理学和病理生理学研究方法探索病理学、病理生理学既是西医基础学科中的理论性学科,同时也是实验性学科,在对疾病的研究及诊断方面,又与临床学科之间有着密切的联系。传统的病理学及病理生理学研究方法主要有尸体检查、组织活检、动物实验、临床观察、疾病的流行病学调查等,而中医学是与西医不同的医学体系,在思维方式和研究方法上均存在差异。中医主要是广泛而具体地分析病理生理变化的内容和条件,加以哲理的思辨和推测,把握生命活动的本质和规律。中医的理论具有高度的抽象性,两千余年的临床经验的积累使学科具有丰厚的底蕴,然而,由于传统文化的影响,中医在实验研究方面较为欠缺。近年来,多学科的相互渗透和相互融合为中医学的发展提供了理论、方法、技术等方面的必要条件,在中医药学研究中,诸多先进的方法与技术,已被广泛接受和采用,在病理、病理生理等基础研究领域,中医的整体观、思辩论、生命实体的抽象定义、系统关系的物性回归正越来越产生着重要的影响。随着自然科学的发展,特别是基础科学的发展及技术的进步,许多边缘学科及学科分支建立与完善,对病理学、病理生理学科的研究起着重要的促进作用。目前,学科研究已从综合分析群体水平、整体水平、器官系统水平、细胞和亚细胞水平深入到分子水平,研究手段除常用的方法外,陆续建立的方法有组织与细胞的体外培养技术、放射自显影技术、显微分光技术、图像分析技术、分析电镜技术、流式细胞仪技术、PCR技术及原位杂交技术等,由于研究水平逐步深入及研究手段的多样化,大大地增加了获得的信息量,同时也扩大了信息的来源,使深入探讨研究疾病的起因、发病及病理机制成为可能。然而,应该指出的是,这种现代医学的研究是以人及实验动物客体作为研究对象,属实体本体的认知模式。研究客体除生物学特性外,还包括精神、心理、社会、行为、群体等特征,从而使生命现象的表现形式愈加错综复杂。目前的这种认知模式对复杂多变的生命体并非尽善尽美,因此医学模式已发展到社会-心理-疾病的新模式。与中医学基础理论中强调天人合一,即人与自然、社会的不可分割性一样,其对人体的生理与病理状态的表述更加重视整体与局部、宏观与微观、功能与形态的统一。可见,中医的许多基本理论与现代前沿科技蕴含有某种内在的默契。在进行中西医结合研究时,应充分理解和掌握中医和现代医学理论的实质和内涵,以及两种医学各自的优势,并使二者呈现融合互补的态势。3.1宏观研究方法与手段群体的流行病学调查、临床资料的回顾性研究以及前瞻性临床实验研究是获得疾病信息的来源,也是了解机体的健康状态、亚健康状态到疾病状态演变规律的主要途径。在进行上述中西医结合的研究过程中,应强调应用设计、测量与评价(Design,MeasurementandEvaluation,DME方法,进行中西医结合对疾病和证候的研究,揭示其现代生物学内涵,建立现代中西医结合的证候学平台,使临床对疾病的辨证更加规范、准确、快速地运行,完善中医辨证论治的科学体系。应通过合理、可行的方案设计,对中西医结合丰富的临床资料进行回顾性研究,充分利用临床积累的丰富经验,对其进行知识性发现、系统性发掘,使其能够成为疾病信息的可靠来源。应采用科学方法进行中西医结合临床前瞻性研究的实验设计,克服以往临床观察的单纯性,并针对疾病的本质对所获得的临床资料进行抽提,获得疾病病理实质的概括。整体水平的研究应充分重视临床研究与动物实验研究相结合,整体与局部的统一,从而使疾病“证”所表述的病理状态与疾病的阶段性病理实质形成对应。动物实验是中西医结合病理学和病理生理学研究疾病的主要方法,中医学科也正越来越多地采用动物实验的方法探讨疾病的本质,然而,尽管人与动物有着许多共同点,但二者之间又有着本质的区别,人类疾病不可能完全在动物身上复制,动物实验的结果也不可机械地用于临床,要充分利用二者的各自优势,使其有机地结合并呈互补的趋势。如进行老年性痴呆的研究时,通过临床研究可获得病人的智力、精神、心理、社会等多因素的资料,而在动物实验中,由于动物实验具有可进行人为限定条件的优势,可选用多种动物模型(如药物诱导模型、基因突变模型、转基因模型在动物身上获得较为丰富的生物学资料。临床资料可指导进行动物的实验研究,动物实验又可进行临床推测的验证。在进行整体动物实验的同时,要考虑局部病理变化所引发的机体整体的效应。中医的脏腑、经络、气血津液等理论中,充分体现整体与局部的系统对应关系的思路可以为实验的结论分析所借鉴,如高血压病、糖尿病等发展到中、晚期均可出现高血脂、高血糖、高尿酸血症,代谢紊乱为其共同的病理基础,心、脑、肾等全身多脏器损害为其共同的表现,通过总结疾病的一般规律,可揭示异病同治的物质基础。3.2微观研究方法与手段器官水平的研究是对整体水平研究的延伸,同时也是对中医“证”的信息的进一步深化,进行器官水平的实验研究,可在限定较为严格的试验条件下,排除一定的干扰因素,而获得针对性较强的病理生理信息。证的基本内涵为疾病发展的阶段性病理概括,因而,进行研究时同样要考虑采用那些可获得综合信息来源的实验方法。同样以老年性痴呆为例,如利用脑透析术,对清醒状态下的模型动物进行脑组织特定区域的微量灌注,结合高压液相色谱技术,可同时测定相同来源、相同状态下的多种神经递质,通过进行全面的分析总结,对模型动物的特定阶段、特定状态进行神经递质的病理概括。因此,进行器官水平的研究应注意获得信息的全面性、系统性。器官水平的研究是实现中医证候客观化的桥梁,通过器官水平信息的获得,使外在的临床表现与内在的病理实质得以沟通。虽然中医与西医是不同的医学体系,二者整体、器官水平上存在认知方式的差异,但细胞生物学应是它们的共同基础。机体以细胞作为基本的生命单元,细胞为机体的基本功能单位,从这个意义上讲,疾病无论出现何种外在的表现形式,细胞水平的病理变化为其根本原因。技术的进步导致了细胞病理学的诞生与发展。细胞学检查提供了病理形态学证据;超微结构水平的检查还可将形态结构的改变与机能代谢的变化联系起来;组织化学与细胞化学的运用更可在形态尚未改变之前,查出化学成分的变化;体外细胞培养技术在实验条件控制、实验周期等方面显示出其优势。在细胞水平开展研究时,应综合分析细胞的增殖、分化、识别、物质运输、代谢调控、信息传递、免疫等功能活动在疾病病理变化中的作用及其产生的影响,在统一整体活动及结构和功能统一的前提下,使病理形态学及病理生理学的研究得以深化,赋予中医学诸多功能学定义的生物学内涵,使中医脏腑、经络、气血津液等理论在细胞水平实现着陆。近年来,超微病理学包括分子病理学、分子免疫学、分子遗传学等新学科及学科分支的建立,使病理学研究深入到分子水平;从人类基因突变和染色体畸变等角度去认识疾病,研究疾病的起因和发病机制,使病理学及病理生理学得到长足的发展。而在中医药研究领域,分子生物学的理论、方法、技术应广泛用于中医药学的基础研究之中。如果说细胞生物学是中医与西医的共同学科基础,分子生物学则是所有生命学科的通用语言。从这个意义上讲,应用现代分子生物学技术,结合病理学、病理生理学理论及中医基础理论,对疾病的本质进行研究,不仅在于对人体的生理及疾病状态进行全面、系统的认识,同时也使传统中医的诸多理论性表述内容在分子水平得以诠释,从而使中医药学与病理学、病理生理学在分子水平实现实质性链接,使研究水平不断地深入。4络病理论的现代病理学和病理生理学基础由于传统中医基础理论体系独特,涉及的学科、领域庞杂,运用现代实验研究方法直接对传统中医基础理论如脏象、经络、病机、辨证等理论进行研究难度较大,而采用具体的中医生理病理子系统进行实验研究具有较强的实用性和可操作性。络病是中医基础理论的重要组成部分。络病学说在保留了中医基础理论的基本特色的同时,在学术上对传统中医基础理论作出了发展与创新,这样为中医基础理论研究深入到细胞、分子水平创造了前提条件。随着现代科学的发展,多学科的相互渗透和相互融合为络脉络病的基本理论的发展与完善提供了技术、方法、理论等方面的必要条件,从而使中医基础理论充分利用现代前沿科技,依托现代科技成果进行自我更新与完善。络者,络脉也。络有广义、狭义之分。广义之络,包含“经络”之络与脉络之络。经络之络是对经脉支横旁出的分支部分的统称,脉络多指血脉的分支部分。狭义的络,仅指经络的络脉部分。络病学说所涉及的络一般系广义的络。络脉是气血会聚之处,其生理功能不外聚、流、通、化,即可以贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血,是内外沟通的桥梁。络病的病理机制为瘀、虚、痰、毒。络是内外之邪侵袭的通路与途径,邪气犯络,导致络中气机瘀滞、血行不畅、络脉失养、津凝痰结、络毒蕴结等病理变化。络病是疾病传变的中心环节,是异病同治的病理生理学基础。络脉络病基本描述内容从整体功能关系模式走向结构功能关系模式,成为中医络病理论进入现阶段发展的主要特征,细胞与亚细胞结构、活性蛋白、基因成为络病机制的主要结构载体。细胞乃处于由细胞外基质、细胞外基质降解酶、细胞因子等组成的信息网络中,因此中医络病的病理机制中血行不畅、络脉失养、气血淤滞、津凝痰结、络毒蕴结等病理变化涉及了血管活性物质调控异常、血管内皮细胞和血管平滑肌细胞的损伤、细胞外基质代谢异常、细胞因子及信号传导通路调控异常等生物学内容。4.1血行不畅与血管功能的调节异常血行不畅在中医理论中具有相当广泛的含义,在络病的病理机制中,不应将其简单地、机械地理解为血液流动异常,而应主要回归于血管功能的调节异常。血管内皮、交感神经及平滑肌细胞参与了血管复杂结构的组成,血管功能的调整涉及了自分泌、旁分泌、内分泌及神经系统等多重因素。血管的调整机制可以大概的分成两个方面:一是内皮依赖型功能调整;二是非内皮依赖型功能调整。但两者之间存在着交叉,并非完全独立地完成其调整功能。神经内分泌的调整是血管功能调整的主要方面,而许多血管活性物质也参与了血管功能的调整,例如一氧化氮、前列腺素、内皮素等。血管活性物质及神经内分泌共同参与血管功能的调整,以满足组织器官的生理及代谢需求。血管自律性调整机制是非常复杂的,涉及了周围感受器、中枢神经自律系统及肾上腺素能受体。血管上的压力感受器、化学感受器、机械感受器负责交感神经对于血管神经的功能调整,在不同的组织器官,交感神经具有不同的作用,交感神经释放的神经递质可以激活阻力型及容量型血管上的α、β肾上腺素能受体,许多因素可以影响交感神经对血管的调整,如肾上腺素能受体的分布、密度、受体与神经肽之间的亲和性、神经肽的表达形式、血管平滑肌的数量、不同的血管床具有的受体亚型等。血管系统的最基本功能是维持适当的血压,保障组织器官灌流,实现组织器官的供给及代谢需要。大量的实验表明,在许多血管机能障碍病例中,可以发现血流动力学异常。在络病的病理机制中,血流动力学异常应为血行不畅的表现形式,而血管机能障碍则为血行不畅的病理实质。4.2络脉失养与血管内皮细胞、血管平滑肌细胞的损伤在络病的病理机制中,络脉失养实际上代表了细胞保护及损伤的两个方面,大血管病变及微血管病变的进程正是血管内皮细胞、血管平滑肌细胞保护及损伤机制的矫枉失衡过程。现代生物学的进展打破了传统医学以系统、器官、细胞为单位的结构功能模式,对于许多组织结构进行了功能再认识。例如,血管内皮细胞被覆于血管腔表面,较长时间认为具有屏障及选择性通透功能,血管内膜的完整在维持血液正常流动中起着重要的作用。目前已经认识到,血管内皮不仅仅是效应器,能对血液中各种体・250・中西医结合学报2004年7月第2卷第4期JChinIntegrMed,Jul2004,Vol.2,No.4液因子等变化发生反应,而且当接受刺激后,通过释放各种活性物质,在调节血管张力、细胞增殖和维持血液流动性等方面都起着重要的作用。血管内皮细胞已不单纯是血管壁的内衬,血管内膜目前被认为是体内重要的调节器官,也是最大的内分泌器官。血管内皮细胞参与血流动力学、管通透性的调节,血在血栓形成、脂质沉积、细胞黏附等方面具有重要作用。在大血管病变中,由于内皮细胞损伤,血小板功能活化,前列腺环素(PGI2-血栓烷A2(TXA2失衡,促进脂质在动脉壁沉积,羟基根启动脂质过氧化,过氧化阴离子根促发低密度脂蛋白氧化,主要表现为血管内皮细胞和平滑肌细胞增生病变,动脉粥样硬化形成。在微血管病变中,由于内皮细胞损伤,血管壁玻璃样变,血管管腔闭塞,微血管瘤形成。络脉失养既是络病机制中的关键环节,又是络病机制的物质基础,因此其生物学物质基础的回归具有重要的意义。血管内皮细胞、血管平滑肌细胞只是络病机制中络脉失养的基本物质载体,多元性的损伤机制则为络脉失养病机关键,其他相关的参与血管内皮细胞、血管平滑肌细胞损伤机制的细胞、细胞亚单位同样可作为络脉失养的物质载体。4.3气血淤滞与细胞因子异常调控络病理论中,气血淤滞是血管内皮细胞、血管平滑肌细胞损伤保护过程中信号传导机制异常的具体体现,而在气血淤滞阶段,细胞因子异常调控应该占据主导地位。细胞因子是一些具有高度生物活性的可溶性蛋白或糖蛋白,它们具有多种生物学效应,且各种生物活性可以重叠,但每种细胞因子又具有其独特的作用,并且同时又是细胞因子生物学作用的靶细胞。在过去的10年,随着研究的不断深入,对细胞因子网络认识的迅速提高,血管内皮细胞即有产生细胞因子的能力,血管内皮细胞产生的细胞因子主要通过旁分泌或自分泌形式在其生成的微环境中直接发挥作用,但在某些情况下也可进入循环,引起全身性效应;细胞因子的作用部位不限于特定组织,几乎所有器官和组织均可为其生物作用的靶体;各细胞因子相互制约,相互调节,形成网络,参与机体免疫和炎症,影响补体、血小板活化因子的生成,调节细胞黏附分子的表达以及环氧化酶产物和一氧化氮合酶的生成,还可影响凝血和纤溶系统的活性。例如,内皮素-1(ET-1作用于内皮细胞诱导产生PGI2和TXA2,而PGI2增加内皮细胞cAMP含量,抑制ET-1合成。ET-1促心房利钠多肽(atrialnatriureticpolypeptide,ANP释放,而ANP又抑制ET的基因表达和释放。白细胞介素-2作为细胞免疫的正调因子,在内皮素存在的情况下,可以抑制血管平滑肌的增殖和DNA合成。酸性成纤维细胞生长因子(aFGF是心肌组织中含量最高的细胞生长调节因子,它对血管内皮细胞有较强的趋化作用和促增殖作用,并刺激血管内皮细胞产生胶原酶和纤维蛋白溶解酶原激活物(t-PA,进一步降解基底膜,同时诱导毛细血管内皮细胞形成管腔样结构。络病中的气血淤滞的病理实质是络脉失养的结果,也就是说,血管内皮细胞、平滑肌细胞损伤后,细胞因子网络调节平衡机制被打破,异常的细胞因子网络调节机制是血管内皮细胞、平滑肌细胞进一步损伤及病理产物形成的关键。4.4津凝痰结与细胞外基质代谢津凝痰结代表了络病机制中病理产物的聚积过程,细胞外基质代谢异常在血管损伤中占有重要地位,回归络病中津凝痰结的物质基础具有重要的生物学意义。血管内皮细胞及平滑肌细胞均可产生细胞外基质,细胞外基质的信息对它们也产生反馈影响。细胞外基质的主要成分包括胶原、蛋白、糖葡萄糖氨基糖苷、白蛋糖苷四大类。其中胶原类主要包括Ⅰ～Ⅹ型胶原。血管胶原是重要的细胞外基质,与损伤后血管重塑关系密切,血管胶原亚型有Ⅰ型(70%～75%、型Ⅲ(20%～25%、型(1%～2%。纤维连接蛋白Ⅴ(fibronectin,FN、层粘蛋白(laminin,LN属糖蛋白类,FN的分子量为450kD,有较多的FN集中在高尔基池内。LN为涎酸蛋白的一种,分子量为850kD,FN为细胞外基质中变化早的明显的指标之一,体内观察也早已发现创伤愈合、织器官硬化组过程中,均有FN等粘合蛋白活跃的前奏性变化,FN的沉积,与吸引巨噬细胞浸润、动间质细胞和启血管的增生、胶原的沉积等,均有密切联系。血管损伤后细胞外基质增加由转移生长因子(TGF-β作用而实现,细胞外基质的产生与新生内膜形成密切相关,因为内膜新生需要与其相应的细胞外基质的产生,特别是Ⅰ型和Ⅲ型胶原,TGF-及血小板源生长β因子(PDGF以自分泌方式促进新生内膜形成。细胞外基质的降解主要依靠降解蛋白酶、苷酶分别糖对其蛋白质部分及氨基糖苷、白糖苷中的氨基糖蛋基团进行降解,其中降解蛋白酶可分为丝氨酸蛋白酶类、基质金属蛋白酶类(MMP及半胱氨酸蛋白酶类。在组织降解过程中,丝氨酸蛋白酶类、基质金属蛋白酶类起主要作用,而血浆酶原激活物(PA/纤溶酶系统又在丝氨酸蛋白酶类中占主导地位,在PA催化下形成的纤溶酶具有胰蛋白酶样的作用,可降解多种细胞外基质成分,包括FN、LN等。纤溶酶原活化物抑制物(PAI-1主要通过抑制纤溶酶原活化物(t-PA,u-PA的活性从而影响细胞外基质降解过程,PAI-1在PA的抑制物中具有重要的地位,对于细胞外基质的过度积聚起着重要的作用。津凝痰结是细胞外基质过度积聚的直接结果,津凝标志着正常分布的细胞外基质的积聚增多,而痰结则代表中西医结合学报2004年7月第2卷第4期JChinIntegrMed,Jul2004,Vol.2,No.4・251・了细胞外基质的异常分布。络毒蕴结是络病的机制中的多重病理产物积聚的结果,也是络病发展的晚期阶段。络毒蕴结代表了细胞、组织形态学的不可逆转的变化,多重病理产物积聚又是造成进一步损害的原因。络毒蕴结的生物学物质基础具有广泛的含义,涉及了不同的生物学层面。针对不同的病证,络毒蕴结应回归于相应的生物学物质基础,具体体现其细胞、织形态学的组不可逆转的变化。许多疾病均可出现络病相关的病理改变,尽管不同的疾病有着自身的发生发展规律,但发生络病的病理过程通常却有着相近的规律和共同的物质基础。糖尿病慢性并发症以全身血管损害为特点,糖尿病微血管病理改变的基本特征为微血管基底膜的增厚。近年来研究发现,微血管基底膜的异常增厚与血管内皮细胞产生细胞外基质密切相关,细胞外基质合成与降解的动态平衡遭到破坏。因此,糖尿病性血管损伤的过程涵括了络病机制的气机淤滞、行不畅、血络脉失养、凝痰结、毒蕴结等津络全部病理变化过程,在各类疾病中具有典型性。可见,现代络病学说的提出是历史发展的必然趋势,赋予络脉络病现代生物学内涵是升华其理论的根本要求。总之,在科学技术飞速发展的今天,学科间的相互融合、渗透已成为必然的趋势,同时,这也是学科自身发展的需要。开展中西医结合的病理生理学研究,对于揭示疾病时各种临床表现和体内变化的内在联系,阐明疾病发生发展的原因、条件、机制和规律,深入揭示疾病的本质并上升到理性认识阶段,有着重要的意义。在进行相关的研究时,应充分考虑到功能与形态的统一、微观研究与宏观整体的统一,临床研究系统化,疾病的动物模型研究应证候化,证候模型与临床统一化。将中医理论基本思想渗透于现代医学研究之中,使病理、病理生理学研究具有鲜明的中医思辩的特征,使两个医学学科相结合的方式,不仅仅停留在外在的关系上,更加强重视研究其本质性联系。[收稿日期]2004-06-19[本文编辑]白玉金(上接第244页以泄热。治疗数次后,体温恢复正常。每次拔罐时病人胸中痰液就会涌吐出来,随即胸中为之一爽。病情一天天好转,咳嗽渐减。治疗1个多月后完全康复,脸色转佳,清白而有光泽。例2:支气管哮喘。患者徐某某,女,26岁,工人。因哮喘13年就诊。患者自13岁起经常发生气管炎和哮喘,每年四季均发,大伏天都不例外。发作时除了咳嗽气喘外,长伴有胸闷、浑身酸痛、不能平卧等症状,近年来病情发作与月经来潮有关。发作时常需急诊,甚至1周发作2～3次,每次持续5～6h,不能操持日常家务。曾先后使用氨茶碱、喘、喘灵喷雾氯舒剂、喘乐宁喷雾剂等药物进行治疗,甚至使用了4个疗程的激素,但鲜见疗效。后又服用中药1年,亦无显效。就诊时体质很差,脸色萎黄、食欲不振、瘦,请病假已5年,自感无消望。诊断为支气管哮喘。取天突、膻中、中脘、中府、大椎、身柱、缩、筋风池、肺俞、膈俞、肝俞、足三里等穴,每周3次,每次选数穴,予以刺络拔罐。第1次治疗后即感背部轻松,咳嗽有减,随着治疗次数的增加,症状逐步减轻。治疗10次后症状已控制,咳嗽、哮喘、胸闷、身痛等症均已消失;治疗1个月后,已基本不再使用平喘药物,晚间睡眠亦好转,食欲改善,精神变佳,体重增加了5kg。以后1年又进行巩固性治疗,哮喘未发,恢复上班,能胜任工作,曾食用海鲜而哮喘仍未发。随访观察1年,疗效巩固。例3:哮喘。患者漆某某,女,11岁,小学生。因哮喘11年就诊。患儿自出生后4个半月起患支气管哮喘,平时稍有感冒就诱发本症,尤其是季节变换时发作更为厉害,常常半夜送医院急诊。为此,家长携其四处求医,但收效甚微。诊断为支气管哮喘。取风池、大椎、肺俞、膈俞、突、府、天中膻中、中脘、中极等穴,每周3次,每次选数穴,予刺络拔罐疗法。治疗几次后恰逢秋冬季节更换,患者不但没有发哮喘,连咳嗽也未发作,家长甚感惊奇。共治十余次,体质明显增强,以后即使班上其他同学感冒,其旧病亦未复发。2体会中医认为咳喘多因外邪入侵,痰浊壅滞所致,导致肺失宣肃、脾失健运、肾不纳气、滞血瘀等病理变化。我们选用气与肺、肾相关的俞募穴等,用刺络拔罐法可有效驱邪逐脾、痰,达到活血祛瘀、咳平喘的目的。上述例1是急性肺炎止患者,对此类病人用刺络拔罐进行治疗,鲜见报道。该病人因抗菌素疗效不佳,且有副作用,故不得已而求治于本所。运用刺络拔罐则获得了意想不到的效果,且每次治疗时病人胸中之痰即会涌吐出来,甚为效验。我们曾用同样方法治疗多例肺部感染病人、支气管哮喘病人,屡屡得效,令人惊喜。例2即属此类,该病人治1次即感轻松,治10次而基本控制,以后食用海鲜亦不发作。例3则是儿童哮喘,疗效亦佳,可见对于儿童也可采用本法。[收稿日期]2003-11-06[本文编辑]白玉金三基第四版医师分册p80-110§1．4病理生理学基本知识问答1．什么是疾病?疾病是机体在一定的条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。在多数疾病中，机体对致病因素所引起的损害发生一系列防御性的抗损害反应，从而表现出功能、代谢、形态上的改变，临床上出现各种症状、体征和社会行为的异常。2．试述病理过程与病理状态的概念。(1)病理过程：是指存在于多种疾病中共同的成套的功能、代谢和形态结构的病理性变化。如肺炎以及所有其他炎性疾病都有炎症这个病理过程。一种疾病可以包含几种病理过程，如肺炎链球菌性肺炎时有炎症、发热、缺氧甚至休克等病理过程。(2)病理状态：是指发展极慢的病理过程或病理过程的后果。病理状态可以在很长时间内(几年、几十年内)无所变化。例如皮肤烧伤治愈后形成的瘢痕即为病理状态。3．何谓亚健康?亚健康有哪些表现?机体除了健康状态和疾病状态之外，还存在着一种非健康非疾病的中间状态，即亚健康状态，又称慢性疲劳综合征，是近年来医学研究的热点之一。亚健康的表现错综复杂，可有下述几种表现形式：①躯体性亚健康状态，主要表现为疲乏无力，精神不振。②心理性亚健康状态，主要表现为焦虑、烦躁、易怒、睡眠不佳等，严重时可伴有胃痛、心悸等表现。这些表现持续存在可诱发心血管疾病及肿瘤等的发生。③人际交往亚健康状态，主要表现为与社会成员的关系不稳定状态，心理距离变大，产生被社会抛弃和遗忘的孤独感。4．近代死亡概念的主要内容是什么?近代认为死亡应当是指机体作为一个整体的功能的永久性丧失。整体死亡的标志是脑死亡，即全脑功能的永久性消失。判断脑死亡的主要指征是：深度的不可逆昏迷和大脑全无反应性、所有脑子神经反射消失、自主呼吸停止，瞳孔散大或固定，脑电波消失和脑血液循环停止等。脑血液循环停止是判断脑死亡的重要指征，脑血管造影或同位素检查一旦证明脑血液循环完全停止，即可立即判定死亡。5．列表鉴别脑死亡与植物状态。脑死亡与植物状态的临床鉴别6．小儿体液含量与水代谢有何特点?人体体液含量因年龄而有差异，新生儿体液含量最多，约占体重的80％；婴幼儿次之，约占?o％；学龄儿童又次之，约占65％；成人体液含量只占体重的60％。小儿体重轻，体积小，相对体表面积比成人大，蒸发水分多。小儿代谢旺盛；但机体发育不全，各种调节功能较差。因此，小儿比成年人更易发生水代谢紊乱。7．试述正常成人机体每日进出水量的平衡情况。正常成人每日饮水约1200mL，食物含水约1000mL，机体代谢产生水300mL左右，总共约2500ml。每日通过肺排出水约350mL，经皮肤蒸发和出汗排水约500mL，随粪排水150mL，随尿排水1500mL左右，总共排出约2500mL。机体每日进出水量大致相等，从而保持动态平衡。8．低渗性脱水与高渗性脱水各有哪些基本特征?(1)低渗性脱水：基本特征是失钠多于失水，细胞外液低渗，血清钠浓度小于135mmol／L，血浆渗透压小于290mOsm／L。又称低容量性低钠血症。(2)高渗性脱水：基本特征是失水多于失钠，细胞外液高渗，血清钠大于150mmol／l血浆渗透压大于310mOsm／L。又称低容量性高钠血症。9．引起高渗性脱水的主要原因是什么?(1)水摄人减少：多见于水源断绝、进食或饮水困难等情况；某些中枢神经系统损害的病人、严重疾病或年老体弱的病人因无口渴感而造成摄水减少。(2)水丢失过多：可经胃肠道、皮肤、呼吸道及肾脏等途径丢失。10．高渗性脱水病人尿液有何变化?为什么?因为高渗性脱水时，细胞外液高渗，反射性引起抗利尿素分泌增多，肾小管上皮细胞对水的通透性增强，重吸收增多，从而引起尿量减少和尿相对密度增高。11．什么是脱水热?高渗性脱水病人因细胞内液明显减少，使汗腺分泌减少、皮肤蒸发的水分也减少，散热功能受到影响，可出现体温升高，称为脱水热。12．低渗性脱水病人为什么早期就易发生周围循环衰竭?低渗性脱水时血浆渗透压降低，导致水分向细胞内转移，使本来减少的细胞外液进一步减少，血容量随之减少，因而心排血量降低、血压下降，甚至导致低血容量性休克的发生。病人在早期就易发生周围循环衰竭是本型脱水的主要特征。13．等渗性脱水的基本特征是什么?等渗性脱水时，钠与水成比例地丧失，细胞外液保持等渗状态，血清钠浓度仍在正常范围，渗透压也可保持正常。14．等渗性脱水病人为什么既有低渗性脱水的症状，又有高渗性脱水的症状?该类病人血容量和组织间液均显著减少。由于循环血量减少、血压下降，严重者可导致休克；由于组织间液明显减少，可出现组织脱水症状，如皮肤弹性下降、眼眶内陷等症状。这些是低渗性脱水的主要症状。如果病人未得到及时治疗，由于经皮肤的蒸发以及经肺脏通过呼吸等途径不断丢失水分，常可转变为高渗性脱水，而出现口渴、尿少等症状。15．什么是高容量性低钠血症?对机体有哪些影响?高容量性低钠血症的特点是血钠下降，血清Na+浓度＜135mmol／L，血浆渗透压＜290mOsm／L，但体钠总量正常或增多，病人有水潴留，使体液量明显增多，故又称水中毒。对机体的影响表现为细胞外液量增加，血液稀释。过多的水分聚集在细胞内引起细胞水肿，特别是脑细胞和脑组织水肿可产生颅高压系列症状。16．何谓低钾血症?产生的原因有哪些?血清钾浓度低于3.5mrnol／L称为低钾血症。其产生原因：(1)钾摄人不足：如消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食均可导致钾摄人不足。(2)钾排出过多：①经胃肠道失钾。这是小儿失钾的最重要原因，常见于严重腹泻呕吐、伴有大量消化液丧失的病人。②经肾失钾。这是成人失钾的最重要原因，例如利尿药的长期连续使用或用量过多的病人。③经皮肤失钾。在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗可导致较多钾的丢失。(3)细胞外钾向细胞内转移：例如低钾性周期性瘫痪、碱中毒、过量使用胰岛素等，均可使细胞外钾向细胞内转移而发生低钾血症。17．低钾血症对机体有哪些主要影响?(1)对骨骼肌的影响：低钾可使肌细胞兴奋性降低，临床上出现肌肉无力、弛缓性麻痹等症状，严重者可发生呼吸肌麻痹，这是低钾血症病人的主要死因之一。(2)对心脏的影响：低钾使心肌的兴奋性升高，传导性下降，自律性升高，收缩性升高。(3)对胃肠的影响：低钾可引起胃肠运动减弱，病人常发生恶心、呕吐和厌食，严重缺钾可致难以忍受的腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。(4)对肾的影响：慢性低钾血症常出现尿液浓缩功能障碍，病人有多尿和低相对密度尿的临床表现。18．为什么镁缺乏会导致低钾血症?肾小管髓袢升支重吸收钾有赖于Na+—K+—ATP酶的活性。缺镁时，该酶活性低下，该段小管重吸收钾减弱，肾保钾能力减弱，故常伴低钾血症。对于这样的病例，只补钾不补镁，低钾血症难以纠正。19．何谓高钾血症?试述常见病因。血清钾浓度高于5．5mmol／L称为高钾血症。常见的病因如下：(1)肾脏排钾减少：如急性肾衰竭。(2)钾摄人过多：如静脉内补钾过多过快。(3)细胞内钾释放进入细胞外液过多：如酸中毒、缺氧、严重创伤和挤压伤等。20．试述输入库存血导致高钾血症的机制。因为库存血中红细胞裂解将钾释放出来，库存时间越久，血清钾越高。一般库存2周，血清钾增高4～5倍。库存3周后，血清钾可高达10倍。因此，输人大量库存血会导致高钾血症。21．试述严重高钾血症导致心搏骤停的机制。血清钾过高可致心肌兴奋性消失、自律性和收缩性下降、传导性降低，