泻传有九法徐景藩脾胃 (消化系) 病诊治歌括·肠病证治随咏

泻传有九法徐景藩脾胃(消化系)病诊治歌括·肠病证治随咏

下游利益包括腹泻和利益，九法是治疗腹泻。肚痛而泄见赤白,里急后重称滞下。【解读】《素问·灵兰秘典论》谓:“大肠者传道之官,变化出焉”,“小肠者受盛之官,化物出焉”(传不洁之道,变化物之形),指出了肠腑的主要生理功能。故凡大便质、量与次数的异常,均属肠病。本篇重点讨论关于慢性泄泻和痢疾的诊治内容,是临床最常见的肠疾。张机所著《金匮要略》第十七篇“呕吐哕下利病脉证治”,将大便异常的泄泻与痢疾统称为“下利”。凡排便次数增多,粪质稀薄,甚则如水样者为泄泻,若腹痛、下利赤白里急后重者为痢疾(若属时行传染者名疫痢)。临床所见慢性非特异性溃疡性结肠炎等炎症性肠病,在病程中可能似泻而又似痢,徐老指出对这样的病例,姑名之为“下利”,亦无不可。重在辨证,诊断为下利,不会影响治疗施方择药。《内经》有濡泄、洞泻、飧泻、注泄等名,《难经·关键词肠病中医药疗法歌括中图分类号R256.309.3文献标识码A文章编号1672-397X(2013)08-0001-03肠病证治随咏下利概含泄与痢初病治疗宜审慎痢无补法乃古训木侮中土增痛泻脓多秦苍马齿苋(4)气利名方诃黎勒如厕已少脓血尽缓解期间健脾胃善于调治肝脾肾饮食起居当须慎治泻相传有九法积滞必须消与排早用兜涩疾苦加抑肝扶脾遵古法血多榆槐添紫柏(5)健脾摄涎益智佳黄昏白及与胶药(8)随证理气与清化行瘀祛浊由医家劳逸适度舒情怀肚痛而泄见赤白木香槟榔芍药汤(1)若有寒热宜表达防风陈皮与术芍更有痰泄宜祛化久痢不忘参血药菖榆藿连锡类散(9)气阴俱虚当养真溃结易致克罗恩参进粉糊远腥羶里急后重称滞下将军都是常用药逆流挽舟葛蒿柴(2)蚕梅蝉衣人中白(3)陈夏薏桔菖远瓜(6)猬冠棱莪木槿花(7)细心灌肠效不差参苓白术互斟酌肉芽增生病理查增强体质暖腹脉【注】(1)木香槟榔芍药汤:木香槟榔丸,洁古芍药汤。(2)葛蒿柴:葛根,青蒿,柴胡。(3)蚕梅:僵蚕,乌梅。(4)秦苍:秦皮,苍术。(5)榆槐添紫柏:地榆,槐花,紫草,侧柏叶。(6)陈夏薏桔菖远瓜:陈皮,半夏,薏仁,桔梗,菖蒲,远志,冬瓜子。(7)猬冠棱莪:刺猬皮,鸡冠花,三棱,莪术。(8)黄昏:黄昏汤,由合欢皮、阿胶、山药组成。(9)菖榆藿连:菖蒲,地榆,藿香,黄连。10养真:养真汤,由黄芪、山药、党参、白术、茯苓、白芍、莲肉、麦冬、五味子、甘草组成。肠病证治随咏解读五十七难》谓:“泄凡有五,其名不同,有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄,名曰后重。”迄宋以后,基本上统称为泄泻。由于病因多端,病程不一,症候不同,故李士材《医宗必读》列举治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,亦可知治泻已积累了丰富的经验。典型的痢疾,诊断不难,以腹痛、里急后重、下利赤白为主症,以夏秋居多,《诸病源候论》即有赤白痢、血痢、脓血痢、热痢等名称,《千金要方》有“赤白滞下”之称。中有积滞,而致下利,故名滞下。【原文】初病治疗宜审慎,积滞必须消与排;木香槟榔芍药汤,将军都是常用药;痢无补法乃古训,早用兜涩疾苦加;若有寒热宜表达,逆流挽舟葛蒿柴。【解读】痢疾病位在肠,因湿热(或寒湿)食滞、滞积肠腑,气血与之相搏,传导失司,脂膜损伤,气血瘀滞,故见腹痛里急后重,下利赤白。初起必须参用消积通滞,排出浊毒,正因为如此,古有“痢无补法”之诫。“补”可能包括补气健脾、补肾固涩等方药,这一原则,同样适用于溃疡性结肠炎等似痢似泻初起之时。若审证不详,治法不当,早用健脾益气、温肾兜涩方药,导致病程迁延,反复发作。洁古芍药汤,为治疗湿热内留之痢证常用方,湿偏重者配以木香槟榔丸,热偏重者佐用枳实导滞丸、白头翁汤等,重在消积导滞,调气行血,化湿清热解毒。其中大黄亦属常用之药,有的宜加入芒硝、黑丑,消积导滞务宜尽早,祛之务尽,免留后患。若初起伴有恶寒发热,头痛身重,有表证,可用发散表邪,领其外出,喻嘉言称之为“逆流挽舟”(败毒散加减)。柴胡、羌活、防风、葛根等表散解热之剂,随证选用,不失祛邪外达的时机。【原文】木侮中土增痛泻,抑肝扶脾遵古法;防风陈皮与术芍,蚕梅蝉衣人中白。【解读】有的肠病腹痛下利,并无明显赤白黏冻、里急后重等症,属于肝脾不调痛泻之证。由于肝失条达,脾失健运,宜用《景岳全书》引刘草窗痛泻要方,抑肝健脾。方中白术健脾,白芍柔肝,陈皮理气醒脾,防风祛风升清。征诸临床,这类病证颇为常见,常有结肠过敏易激的特点。然单用此方四药,力弱不够,据徐老经验,可酌配僵蚕、乌梅、蝉衣、人中白等药。白僵蚕辛平无毒,入肝经,功擅祛风解痉,化痰散结;蝉衣(蜕)甘咸凉,亦入肝经,散风热,定惊,宣肺透邪。二药均能抑肝,可助白芍、防风抑制肝木,抗过敏。人中白咸寒,入肝、肺经,清热降火消瘀;乌梅酸收。临床运用经验提示,此四药均可增强抗过敏作用,补痛泻要方抑肝药物之不足,可以据证酌用。【原文】脓多秦苍马齿苋,血多榆槐添紫柏;更有痰泄宜祛化,陈夏薏桔菖远瓜;气利名方诃黎勒,健脾摄涎益智佳;久痢不忘参血药,猬冠棱莪木槿花。【解读】大便次多而见脓血者,属湿热毒邪损及肠腑脂膜所致,白多偏湿,血多偏热。病人及医者目视可以望知,经化验更可证实。白多者往往白细胞、脓细胞多,秦皮、炒苍术与马齿苋之药相配,加入辨证处方中,效良而捷。秦皮苦寒无毒,苦以燥湿,寒以清热,仲景白头翁汤中秦皮用量超过白头翁,此药尚擅治眼眦多脓性分泌物之眼疾,消炎镇痛之效较著。苍术苦温燥湿辟秽,善行而开郁。马齿苋辛寒,清热解毒,消肿治痢,亦善治痈疽恶疮、妇女带下。下利赤白而血多者,治宜清热凉血,徐老常用地榆、槐花(或角)、侧柏叶,配加紫草,这些药均入血分。槐角与槐花性均苦寒,清热凉血止血,功用相同。槐角系果实,功兼润燥。紫草苦寒入血,清热解毒,凉血止血,且具通下之用,亦治便秘。地榆、侧柏叶均是经典治血药物,炒炭者统为止血之用,“红见黑即止”,不炒炭同具止血(促进凝血)作用,又兼清热解毒抗炎抑菌。如大便中黏液量多,此系湿胜所致,因湿盛而津凝,与痰浊相似,故昔有“痰泻”之称。有湿宜祛,有痰当化,故曰“祛化”,用药如陈皮、半夏、薏仁、桔梗、石菖蒲,必要时酌配远志与冬瓜子等。《金匮·呕吐哕下利病》末条谓:“气利,诃黎勒散主之。”意即大便随矢气而出,粪质稀薄,属于肠滑之症,导致病人频频如厕,不敢排气。诃子系使君子科植物诃子的果实,苦涩温,敛肺,止利,富含鞣质,涩肠止泻,若气利而无腹痛便下赤白者,下利稀薄而臭不甚,中无积滞者,可用诃子,用量10~20g。益智仁健脾温肾摄涎止利。脾主涎,脾不固摄,涎多成患,益智用之颇效。肠中液多,而无明显积滞,下利次多,粪稀水多,腹痛不著者,加用益智仁,可使肠液分泌减少,吸收增加,粪质渐干,便次减少。久痢时发,虚虚实实,治疗不易。尤以腹痛下利赤白,经久不已。徐老从辨证方中参用活血化瘀之品。歌诀中所列刺猬皮,苦平,降气定痛,凉血治痢,亦善行瘀活血,一般用治血瘀胃痛,反胃吐食,殊不知对下利血便、里急后重、腹痛、甚则肛痛脱肛者用之甚佳,可明显改善症状。其他如鸡冠花治血痢,止血活血,三棱、莪术消积而活血,木槿花治赤白痢,凉血活血,治久痢屡发。炎症性肠病,慢性复发病例,从“久病入络”之理,重视参用血药,可以提高治效。【原文】如厕已少脓血尽,黄昏白及与胶药;菖榆藿连锡类散,细心灌肠效不差。【解读】经过治疗和饮食起居调护,腹痛下利赤白等症逐渐向愈,便次已少,脓血已尽,徐老据证参用合欢皮、白及、阿胶珠和山药等药。合欢皮为豆科植物合欢皮的树皮,甘平,功擅解郁、和血、宁心、消痈肿。《千金方》黄昏汤用此一味治疗肺痈脓已尽者。《景岳全书》载有合欢饮,用合欢皮、白蔹治肺痈久不敛。肺与大肠相表里,故徐老用于下利结肠溃疡性炎症脓血已尽之际,冀其敛疡护膜,征诸临床,确甚有效。用量为30g,加入辨治方中。白及富有黏性,止血敛痈,山药健脾益气养阴,二药亦可在此时期配用,利于巩固疗效,减少复发,缩短病程。除内服药物外,为求直达病所,凡左半结肠炎症溃疡显著者,宜采用保留灌肠法,可以提高治效。30多年来,国内类似报道甚多,各地专家用药有同有异。据徐老经验,常用石菖蒲、地榆为主,浓煎成150mL,亦可调入锡类散。于晚间便后,令患者左侧卧,肛管插入约15cm,药液保持40℃左右,以每分钟60~80滴速度灌入肠中,灌肠毕,拔去肛管,合腿左侧卧5~10min,再平卧5~10min,再右侧卧10~15min,以后仰卧。按此法一般保留时间较长。每晚1次,连续5日,停2日再按上法灌肠,约3~4周。【原文】缓解期间健脾胃,随证理气与清化;气阴俱虚当养真,参苓白术互斟酌;善于调治肝脾肾,行瘀祛浊由医家。【解读】溃疡性结肠炎常具有反复发作的特点,当病情处于好转缓解之期,除注意饮食起居调护外,适当的药物治疗十分重要,旨在巩固提高,以防复发。此时徐老常用健脾和胃之剂,随证参用理气、清热、化湿、护膜等方药,每周服药2~4剂,酌情而定。亦可配用米粉调入散剂,如炒白术、山药、茯苓、甘草等药研成细粉。米粉与药粉之比约为3∶1,文火煮成糊状服下,既利于消化吸收,又有营养与治疗的双重作用,药食相兼,健脾和胃。久痢或久泻,经认真诊疗护理,取得向愈效果。患者本虚之征常见,脾气必虚,气虚及阴,脾阳脾阴都有不同程度亏损,病人舌质红而少苔,口干欲饮,神倦气怯,脉象细濡。按一般常规,治以参苓白术散,健脾养阴,气阴兼顾。然此方养阴之品唯莲子与山药,故徐老常选参《慎柔五书》养真汤,此方除参术芪草茯苓山药以外,尚有白芍、五味子、莲肉、麦冬,前者补益脾气为主,后者敛液养阴为辅。两者相辅相成,其效尤著,能善于治本,避免再度发作。慢性结肠炎向愈恢复时期,有的呈现肝脾肾俱虚者,徐老则审证而调治。肝血不足者用炒当归、芍药、阿胶珠、女贞子等,少用枸杞、首乌以免肠润便溏;肝阴不足、疏泄太过者,酌加炙乌梅、木瓜、五味子、白芍;兼肾阴亏虚者,酌配山茱萸、莲须、潼沙苑、菟丝子等,尽量避免生熟地滋腻之品;据证参用行瘀祛浊之剂,因病久及血,当行其瘀,选加莪术、紫草、泽兰与归芍相配;有湿浊内留者,配用薏仁、茯苓与陈夏为伍,当须始终顾护胃气,参以养胃理气之品。总之,应详为辨证,图本调治,妥为善后,俾脾胃健旺,正气存内则邪不可干。【原文】溃结易致克罗恩,肉芽增生病理查;饮食起居当须慎,劳逸适度舒情怀;参进粉糊远腥羶,增强体质暖腹脉。【解读】临床上有些慢性溃疡性结肠炎病人,在病程中经再度内镜检查,诊断为克罗恩氏病。两者统属炎症性肠病,病因均未明确,但均与免疫反应、遗传、感染等因素有关。临床表现初期大致相似,结肠炎的病变部位以结肠为主,左半结肠多见,也可及于全结肠,病变一般限于黏膜层为主。克罗恩氏病病变以右半结肠为多见,同时常及于回肠,局限于结肠者仅少数(约10%)。病变达结肠黏膜下层与浆膜层,肠系膜淋巴结大,淋巴管内层细胞增生,随着病变的发展,炎症性肉芽肿深达肠管