医院sop文件控制作业程序标准

文献(制度)新增/修订/审核登记表R新增□修订□废止文献名称：文献控制作业程序原则制定科室：院办公室文献编号：YB-00-00-02-001-01版本：01项次页/行修订内容修订原因修订日期修订科室修订者123文献审查记录审查单位审查人员审查意见审查日期审批记录办公室审核领导同意核定日期文献公布章签收:□通过□不通过阐明：备注:若为新增文献，文献编号、版本由院办公室统一填写。目的为实现我院文献原则化管理，保证文献的对的性、实时性及可用性，且有效规范所有文献管理（含文献的新增、修订、废止、公布等），做到有章可循，特制定本规范。范围2.1凡本院各类文献的管理，均合用本规范。2.2本院所有科室各类文献的制定、修改、编码、审核、公布、废止等管理原则，均属于本程序原则的合用范围。2.3不包括告知、公文、汇报、记录、病历。3.定义3.1文献：指医院、各部门或病区单元有关的制度、规范、流程或其他类型资料。3.2文献类别定义3.2.1制度与职责3.2.1.1制度是指：规定一定范围内的人员共同遵守的办事规程或行动准则。3.2.1.2职责是指：任职者为履行一定的组织职能或完毕工作使命，所负责的范围和承担的一系列工作任务，以及完毕这些工作任务所需承担的对应责任。3.2.2作业程序原则：是将某一件事情的原则操作环节和规定以统一的格式描述出来，用来指导和规范平常工作；是对某一程序中的关键控制点进行细化、量化和最优化的操作层面的程序。3.2.3诊断常规、临床途径：是指在医疗或护理行为中常常实行的规范、指南、临床应急预案等。3.2.4技术原则：是指反复性的技术事项在一定范围内的统一规定，用于直接指导人员按技术规范规定完毕原则化的文献作业时，必须根据使用的指导文献或阐明文献详细指示人员怎样完毕一件工作的措施与环节。3.2.5仪器设备操作原则：是指在仪器设备的使用、维护中必须遵照的程序或环节。3.2.6手册、计划：3.2.6.1手册：根据某一主题所进行的文献汇编，如员工手册、病人安全管理手册、应知应会手册等。3.2.6.2计划：阐明详细做法指导、计划、纲要，如年度计划、重大突发事件应急预案等。3.2.7表单：作业进行时，填写记录所需用的表单，如表单、汇报书、工作摘要等。3.3文献管理：本院文献由院办公室公室负责存盘管理，并由院办公室公室负责转换为电子文献文献(PDF文献)放置于医院办公室公系统（OA）上，所有的文献均需显示近来修改的记录及数据。4.参照文献4.1无参照时写“无”。4.2法规、原则文献/文献：《原则名》（原则号）.出处，年份。范例：《医院感染监测规范》（WS/T312-）.中华人民共和国卫生部，4.3书籍：书名.版本：出版社，年份。范例：儿科护理学.第6版：人民卫生出版社，5.权责5.1文献的制定、修订、废止申请、审核、复核、同意、公布、同意废止分派如下5.1.1文献的制定、修订、废止申请：由对应科室文献管理人员提出、撰写。5.1.2文献的审核：对应科室负责人审核并签名。5.1.3文献的复核：经审核后签名交由职能部门负责人复核并签名。5.1.4文献的同意、同意废止：由院领导同意、统一废止。5.1.5文献的公布：由院办公室公室公布、公布。同步院办公室对于过时或废止的文献应同步予以移除并公告，公告时间为期一周。5.2各部门/科室为保证文献与制度、规范、流程或其他类型文献的有效运作及管理，应指派专人，即文献管理人员，负责管理该部门/科室的文献，以负责文献的更新。6.作业原则6.1文献制定编写、修改原则6.1.1文献内容均符合法律法规规定及以诊断指南、操作规范、临床途径、行业原则做为原则基础。6.1.2符合医院宗旨、愿景，符合服务对象、家眷和员工需求和权益。6.1.3文献编写时应力争“清晰、精确、全面、简朴、扼要”，不能有歧义，实现唯一理解，针对同一事项不得存在互相矛盾的文献。6.1.4文献编写时应遵照“现场、现实、现物”的原则，以保证在实际工作中可以完全执行。执行上遇无法或难以合用，执行部门应立即汇报制定科室并依程序进行修改。6.2文献审查、公布、销毁、定期审阅与查核6.2.1制度职责、作业程序原则、临床途径文献:由科室负责人审核，职能科室复核，经院领导同意后，由院办公室公室公布。6.2.2诊断常规、技术原则：由二级专科负责人审核，一级专科负责人复核并同意后，由院办公室公室公布。6.2.3定期审阅：文献效期为3年，院办公室公室应组织文献制定科室定期审阅；如有政策或原则更改，应即时进行文献的更新。6.2.4更新后的文献，在《深圳市宝安区妇幼保健院文献管理目录总表》予以更新。6.3文献的编码6.3.1编码阐明6.3.2.1科室代码以所提供的代码表为准，不得自行编码。6.3.2.2序列号代码为3位数，依制定程序的次序编定（例：001、002、003…）。6.3.2.3有关版本的编码规定如：制定的草稿为01版，修订时依序递增（02、03版）6.3.2文献编码范例YB-XX-XX-01-001-01部门代码一级专科代码二级专科代码文献类型代码序列号版本6.3.3院办公室公室文献管理员对文献进行编码，编码的方式如下表6.3.3.1部门代码孕产保健部YC产科CK妇女保健科FNBJ妇女保健部FN产科管控CKGK妇女心理卫生科FNXL小朋友保健部RT产科产房CKCF妇女营养科FNYY计生服务部JS产科病理CKBL儿科EK党委办公室DB妇产科重症监护室MICU儿科门诊EKMZ院办公室YB产科一区CKYQ儿科一区PICU人事科RS产科二区CKEQ儿科二区EKEQ计财科JC产科三区CKSQ儿科三区EKSQ内审科NS产科VIPCKVIP小朋友群体保健科RBK医务科YW产科六区CKLQ小朋友康复科ETKF质控科ZK产科八区CKBQ小朋友生长发育科SZFY护理部HL产科门诊CKMZ小朋友营养与喂养科YYWY院感科YG产前诊断科CQZD小朋友心理卫生科XLWS保健部BJ孕前优生优育管理科YQYS小朋友听力保健科TLBJ科教科KJ孕产群体保健科YCQT小朋友初期发展科ETZFZ健教科JJ婚前保健科HQBJ新生儿科XSEK药剂科YJK孕前保健科YQBJ新生儿一区NICU防保科FB孕期保健科YQIBJ新生儿二区XSEE医保科YB医学遗传与产前筛查科YCSC新生儿日间病房XSER总务科ZW产后保健科CHBJ新生儿门诊XSRM保卫科BW妇科FK母乳库MRK设备科SB妇科一区FKYQ高危儿管理科GWE信息科XX妇科二区FKEQ新生儿疾病筛查科XSESC重大办ZD妇科门诊FKMZ儿外科EWK工会GH人流室RLS小朋友眼保健科ETYB公共关系科GG妇女群体保健科FNQT小朋友口腔保健科ETKQ应急办YJ生殖健康科SZJK小朋友耳鼻喉保健科ETEBH妇幼研究所YJS青春期保健科QCQBJ中医儿科ZYEK病案科BAK更年期保健科GNQBJ计划生育服务指导科JSFW门诊部MZ不孕不育科BUBY计划生育征询指导科JSZX急诊科JZK中医妇科ZYFK计划生育手术科JSSS麻醉手术科MZSS甲乳科JRK男性生殖健康科NXSZ麻醉科MZK检查科JYK避孕药具管理科BYYJ手术室SSS输血科SXK门诊药房MZYY内科NK中心试验室ZXSY中药房ZYF急诊儿科JZEK病理科BLK中心药房ZXYY急诊妇产科JZFCK超声医学科CSYX药库YK急诊治疗室JZZLS心电图室XDT静配中心PIVAS供应室GYS6.3.3.2文献类型编码文献类型代码01制度与职责02作业程序原则03诊断常规、临床途径04技术原则05仪器设备操作原则06手册、计划07表单流水号×××3位数版本××版2位数6.4文献的格式：文档管理员对文稿进行格式化处理，原则规定是6.4.1版面为A4纸；页边距为上下2.5厘米，左右2厘米；6.4.2页眉字体为宋体，字号为小四号加粗；6.4.3正文字体为宋体，字号为小四号；一级标题加粗，如1.目的6.4.4段落左侧对齐，行距为单倍行距，段前段后距为0。6.4.5无章节号时首行缩进2个中文字符；有章节号时左侧对齐；6.4.6表格居中，无文字围绕，宽度不超过17厘米，尽量不跨页；6.4.7页眉内容为文献编号、文献名称、制定科室、公布日期、页码/总页数；最终一页页脚内容为编写人、审核人、复核人、同意人、同意日期；页眉内容由院办公室统一填写；6.4.8每页均有唯一识别号（文献编号）。6.4.9文献之系统架构如下，章节号后空1个英文字符；如：1.1.11.1.11.1.1.1（1）A.a.6.5作业流程图6.5.1作业流程应另起新页，内容包括权责、作业流程、启程与注意事项、有关文献。6.5.2开始/结束点:表达作业流程开始与结束。6.5.3途径/执行方向:表达流程图中的发展方向。6.5.4判断：表达决策或判断。6.