良性前列腺增生的诊治

良性前列腺增生的诊治良性前列增生是老年男性常见的一个疾病。它主要表现的是组织学上的前列腺间质和腺体成形的增生，解剖学上也叫前列腺增大和下尿路症状为主的临床症状，以及尿流动力学上的膀胱出口部的一个梗阻。其发病率随着年龄的增长而增长，60岁的老年男性超过50%会罹患这种疾病，85岁会高达90%。男性在青春期以前其前列腺增长相当缓慢，大小通常维持稳定，当青春期时受到雄性激素的刺激了而快速长大。20岁的正常成人，其前列腺约为20g重，然后到40岁的中年人它的大小维持稳定，40岁以后前列腺有一部分又会快速增长大到40—50g，甚至大到200g的情况也有发生。这个时期的增生现象就是所谓的良性前列腺增生，具体到它的病因，就是说什么是良性前列腺增生的病因？目前还没有完全的阐明，其中的一种比较重要的理论，就是就叫于是二氢睾酮。这种前列腺内的一种来源于睾酮的物质，它可能会促进控制前列腺的生长。大部分动物变了以后，其丧失产生二氢睾酮能力，但是一些研究应表明，即使在老年男性血液中的睾酮水平下降之后，其体内仍继续产生高水平的二氢睾酮，并且积聚在前列腺内。二氢睾酮的积聚可能会促进前列腺细胞的生长。良性正常的前列腺，可以使尿流、尿液顺畅的通过，随着前列腺体积的增大会对尿道产生压迫，引起排尿困难。如果尿道狭窄继续发展，膀胱肌肉张力的增强增厚，且更为敏感，从而导致尿急。当前列腺体积继续增大，部分男性可能会突然的无法排尿，这种的情况称为急性的尿潴留。随着时间推移，部分男性可能会发生膀胱和肾脏疾病，以及尿路感染、血尿，结石的形成等一些并发症。良性前列腺增生，同时会造成上尿路器官的一些改变。因为梗阻造成膀胱内高压，从而造成输尿管的一个反流，输尿管反流继续压力传导会造成双肾积水甚至会造成肾功能不全。膀胱内高压同时也会促进逼尿肌的外突，逼尿肌代偿性肥厚，从而形成小梁小室的一个形成，从膀胱镜下可以看到膀胱假性憩室，像逼尿肌萎缩，或者膀胱失代偿产生大量的残余尿或者产生结石这种情况。那么良性前列腺增生的临床症状，我们把它分成两个期型表述：一个是储尿期的症状，再就是排尿期的症状。大家都知道，膀胱的主要功能，就是在储尿期完成储尿，在排尿期帮助完成排尿。当发生良性前列腺增生的时候，在储尿期就不能低压储尿，有一些刺激症状，表现是尿频、夜尿的增加，夜尿的增加概念就是每天晚上起夜超过2次以上。再一个就是尿急，尿急就是不能忍尿，不能憋尿。再就是尿痛，排尿期主要是一个梗阻症状，像排尿的延迟、等待，尿流的变细，排尿之后的一个淋漓不尽，就是滴尿的时候，排尿的时候淋漓不尽。这种良性前列腺增生，它会随着年龄的增长前列腺的体积逐渐增大，在尿流率上会表现是一个逐渐的降低的情况。从诊断上，我们这儿推荐了一些检查项目，像第一个就是症状的一个评分，像IPS，就是国际前列腺增生症状评分，IPSS。再就是病史、体检、尿流率、尿常规和血清的一个PSA。在病史中，我们要询问一些病人下尿路症状的特点、持续时间，还有伴随的一些症状，还有包括一些手术史、外伤史，尤其像盆腔手术或者外伤。再就是既往史和性传播的一些疾病、糖尿病、神经方面的一些疾病，像还有一些药物史，并了解患者目前和近期是否服用了影响膀胱处功能的一些药物。再就是患者的一般功能，并且在过程中要完成［PSS评分。体检主要是一个直肠指诊。我们推荐是一般在抽血之后查PSA之后进行直肠指检，就是也可以摸到前列腺，以防止就是咱的指检对PSA进行的一些影响。在直肠指诊中，医生可以判断前列腺有无增大，并且有助于摸，是不是摸到一些结节，从而有助于临床上排除一些前列腺肿瘤。再就是做完之后，我们要做一些相关的一些实验室的检查。最重要最基础的就是做查尿，在实验室分析尿样。对于良性前列腺增生的其他的一些诊断检查，包括经直肠的超声检查，可以评估前列腺的大小，并且也有助于排除和诊断前列腺的肿瘤。再就是活检，直接取得病理标本进行一个病理诊断。再就是尿流率的一个检查，主要是检测尿流的强度、排尿的量等一些情况。患者的主观症状和生活质量的一个评分也是非常重要。它是患者本人决定选择是否决定进一步的治疗方案的一个主要因素。诊断主要包括RPS评分，以及生活质量评分。RPS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的一个最佳手段，是良性前列腺增生患者下尿路症状严重程度的一个主观反应，是选择其他检查手段的一个依据。从IPSS评分上，我们把它分成轻度、中度和重度，其中0—1分是轻度，8-19分是中度，20分以上到35分是重度的症状。像其他可以选择的一些检查项目，第一个就是排尿日记，让医生更了解患者是每次排尿量排尿的间隔、频率等等一些情况，能够有效的鉴别是夜间是尿频，还是说夜间是个多尿的情况。再就是尿动力学的一个检查，检查它是一个有创性检查，所以它是一个可选择的一个项目，它能够了解膀胱逼尿肌的一个功能，在我们是否决定手术的时候它往往显得非常重要。再就是静脉尿路的一个造影，就是可以让我们了解整个尿路的情况，就是形态学的方面的情况，并且可以了解整个双侧分肾功能的一个功能情况。必要的时候可以选择将尿道造影，排除一些尿道狭窄等等一些相关的疾病。还有一些像尿道膀胱镜的检查，可以明确，进一步了解膀胱内的一些病变情况等等一些鉴别诊断，一些会有帮助。我们并不推荐一些，第一步要做检查，像计算机的体层扫描，CT扫描或者是MRI的一个，直接做MRI了，或者做CT了，不是说一线的推荐的一个检查项目。良性前列腺增生的临床进展的一些危险因素，主要一个是年龄，血清PSA、前列腺的体积，其中年龄大于62岁和血清PSA大于1.3ng/ml，还有前列腺体积大于30ml，这是循证医学证实了的，有三大主要的危险因素。再就是其他的一些，像尿流率，最大尿流率小于10.6ml/s，残余尿量大于39ml，症状评分，也就是IPSS评分大于7,也是它临床进展的一个危险因素。临床进展，如果患者有这些临床进展的危险因素的话，往往提示我们要及时的要进行一些干预。首先我们要明确良性前列生增生治疗的目的是什么？我们根据国际良性前列腺增生咨询委员会的一个推荐意见，该疾病任何治疗中必须达到以下目的之一：第一，改善患者的临床症状；第二，减轻排尿的一个梗阻；第三，就是防治远期的一个合并症的发生。这张是我们良性前列腺增生治疗的一个治疗途径，治疗的一个临床顺序，它的一个。首先完成一个病例，像身体观察一些体格检查、直肠检查、尿检、肾功能的评定、PSA的化验等等一些。第二步要做一些像其他的一些排除一些复发性的尿路感染症或者持续性的血尿、膀胱结石，了解有没有慢性肾功能不全。在这一点要了解患者排尿功能，尿流率的一个测定，残余尿的一个测定，前列腺的形态，前列腺形态包括里面前列腺的整个体积和内部结构的一些变化。再就是，一点就是基本评定和症状、指标相矛盾的一些相关疾病。然后提出一些治疗方针、治疗方案的一个情况。治疗方案主要是:第一个就是临床观察，观察等待。第二个就是药物治疗，第三个就是手术。良性前列腺增生治疗，方法主要是，第一种是等待观察，第二种是药物治疗，第三种是外科治疗。首先我们说一下等待观察。等待观察，是一种非药物、非手术的这么一个治疗措施。它里面包括患者教育、生活方式的指导和合并用药的一个指导、随访。比方说，咱们可以指导病人减少睡前饮水，减少咖啡因和酒精的摄入。这种情况的适用人群，就是一个是轻度下尿路症状，像I-PSS评分小于等于7分的患者。或者有中、重度的下尿路症状，就是I-PSS评分大于8分了，但是他的生活质量尚未受到明显影响的患者，这时候可以选择等待观察。再一种就是药物治疗。那么药物治疗的目标，就是它定期的目标，就是缓解下尿路症状，就是让患者LUTS症状得到明显缓解。远期目标就是缓解延缓疾病，整个疾病的一个临床进展过程，并且能够预防合并症的一个发生。良性前列腺增生药物治疗的一些药物分类主要是三类:第一类是a受体阻滞剂，第二类是5-a还原酶抑制剂；第三类就是中药和植物制剂。我们在临床上用的最多，也就是CUA推荐的项目，像a-受体阻滞剂，应该包括像坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪等。它的主要作用机理是阻滞平滑肌表面上的肾上腺素的一个受体，从而松驰平滑肌，能缓解BPH患者的LUTS症状，它也是在临床上应用非常广泛的一类药物。再就是5-a还原酶抑制剂，它是主要机理是通过抑制体内睾酮的，像双氢睾酮的这么一个转化，从而达到缩小前列腺体积，改善排尿困难的一种药物。它的适用人群是有前列腺体积增大的，一般推荐在30g以上，伴有下尿路症状的一个前列腺增生的患者。像非那雄胺，目前是CUA唯一推荐的一个5-a转换酶抑制剂。其他的像还有一些艾普雄也是5-a还原酶抑制剂。中药和植物制剂，它因为成分比较复杂，具体的生物学的作用机制尚未完全阐明，可以适用于有下尿路症状的BPH。它的药物种类也非常多，像普乐安片，前列康、前列欣等等一些药物。我们选择药物治疗的流程，首先要对BPH患者进行一个症状评分，完了之后在I-PSS评分在小于等于7分的时候，前列腺体积又比较小，这时候就必须选择的一个观察等待。然后如果时候前列腺体积大于30g，PSA也升高，这就可以预防性的应用非那雄胺的一个治疗。I-PSS评分在8分以上，像，但是这时候前列腺体积并不大，PSA也在1.3ng。这时候我们可以用一些a-受体阻滞剂，或者，比方说这时候膀胱过度，膀胱活动症状，膀胱过度活动症状非常明显的话，可以加一些抗平滑肌收缩的药物，一些M受体阻断剂。如果这时候I-PSS评分在8分以上，前列腺体积在30g以上，PSA在1.3ng/ml以上，这时候就可以应用非那雄胺单用或者联合应用a-受体阻断剂，联合治疗6-12个月之后，考虑单纯的应用非那雄胺的一个单药治疗。这两类主要药物的作用机理，一个就是a-受体阻滞剂，它是通过阻滞交感神经活动，松驰前列腺和膀胱颈部的平滑肌，从而改善症状，增加尿流率。从动力学上解除了梗阻性的一个因素。5-a还原酶抑制剂是通过激素机制缩小前列腺的体积，改善症状，增加尿流率，预防临床的一个进展，它是一个从静力性方面改善排尿的一个症状，它也是能预防临床进展的一个药物。这两者的生理机制是不一样的，但这两种药物的联合应用一致是良性前列腺增生研究的一个焦点。目的是在于提高一个单药治疗的一个疗效。这张图是表明药物作用一个机制。a-受体阻断剂，a-受体主要是分布在膀胱颈部、后尿道和前列腺尿道这一块。它通过舒张平滑肌之后让排尿更加通畅。5-a还原酶抑制剂是通过缩小整个前列腺体积，从而让改善排尿症状。5-a还原酶抑制剂的它作用机理，是睾酮首先要通过5-a还原酶，从而转化成双氢睾酮，这种5-a还原酶抑制剂正是阻滞了这种5-a还原酶，从而阻止了睾酮向双氢睾酮一个转化，从而造成了体内双氢睾酮的一个水平下降，错而缩小前列腺增生患者的一个体积，降低，从而进一步降低良性前列腺增生患者的膀胱出口的一个梗阻，这种静力学的因素，缓解良性前列腺增生患者的下尿路症状，从而改善排尿费劲，预防远期并发症的一个发生。5-a还原酶抑制剂，它主要是针对病因，抑制进展，疗效也非常持久，它可以是唯一缩小良性前列腺增生，前列腺体积这么一个药物。也可以降低血清PSA的一个水平，一年之后大概降至到正常水平的一半，可以改变高危险性患者的一个自然病程控制疾病的进展，减少急性尿潴留的发生和手术的一个需要。a-受体阻滞剂，它是一个对症治疗，它可以有效的改善症状，起效非常快，能够改善尿流动力学方面的一些指标。但是它不改变前列腺的体积，也不改变血清PSA的水平，也不能改变整个的自然病程，不能预防经前列腺急性尿潴留的一个发生和手术的一个需要。目前我们在临床上应用的比较多的a-受体阻断剂都是一些选择性的a-受体阻断剂，就是对血压的影响相对来说非常小的。你像坦索罗辛，它是选择性a1-a受体阻断剂，像其他应用比较多的像多沙唑嗪、特拉嗪嗪等等。这两种药物也是可以联合应用的，也是可以联合应用增加患者的药物疗效。推荐适合于一些前列腺体积比较大，并且合并LUTS症状，就是下尿路症状，非常明显的一些良性前列腺增生的患者。再就是BPH临床进展危险性较大的患者，更加适合联合治疗。你像IPSS评分在17分以上，前列腺的体积在32g，PSA大于1.5ng/ml的基线值，这时候更加适合5a还原酶抑制剂加用a-受体阻断剂的这么一个联合治疗。联合的理论基础，就是5a-还原酶抑制剂可以有效的阻止疾病进展，再加上a-受体阻断剂可以迅速的缓解临床症状。从而有效的控制疾病。这里面就涉及一个问题，就是说这种联合应用、联合使用a-受体还原酶抑制剂，还有受体阻滞剂是永远联合吗？就是什么时候停？停的时候要停什么？这是一个问题。相关研究表明，在非那雄胺和多沙唑嗪联合治疗9个月之后停用多沙唑嗪，与继续联合使用效果没有明显的差异，表现是停药成功。因此联合治疗可以在9个月的时候考虑停用a-受体阻滞剂。停药成功的定义就是，就是AUV的，就是急性尿潴留的，就是IPSS评分有没有增加，这就是患者不愿再接受，再次接受多沙唑嗪这么一个治疗。就是适时的停用a-受体阻滞剂并不影响疾病病情，改善程度。治疗6-12个月之后可以考虑停用a-受体阻滞剂。临床上我们在应用a-受a-受体阻滞剂应用9-12个月可以达到作用效果的一个平台期，可以在应用a体阻滞剂临床上我们在应用a-受第三类药物，就是一些植物制剂，还有一些中药、中成药。它对部分患者是可以暂时的缓解症状。作用机制还不十分明确，目前主要是缺乏一些大型的临床研究数据，需要我们进一步的大规模的随机对照，进行一些随机对照的临床研究。外科治疗方面可以选择一般的手术治疗，再就是激光治疗，还有其他的一些治疗方法。外科治疗的一个适应证。第一种就是反复发生尿潴留，反复就是不是一次，至少在一次拔管之后不能排尿，或者两次尿潴留，我们就叫反复尿潴留。再就是反复血尿，5a-还原酶抑制剂治疗是无效的。再一种就是反复的泌尿系的感染或者并发膀胱结石，继发上尿路一个积水，伴有或不伴有肾功能的一些损伤，再就是合并膀胱大的憩室、腹股沟疝或者严重的一个痔疮、脱肛，估计下尿路梗阻不解除的话，难以达到治疗效果。这种情况，需要外科进行干预、进行治疗。一般的手术治疗包括经尿道前列腺电切术，最常见的，也就是TURP手术；再就是一些经尿道前列腺切开，像TUIP；开放性前列腺摘除术；尿道前列腺电气化术，就是TUVP；经尿道等离子双极电切等等，也就是TUPKP。下面我分别开始介绍这几个手术方式。首先介绍TURP，TURP是良性前列腺增生治疗的一个“金标准”，也算临床应用非常广泛的这么一个治疗方式。它主要是适用于治疗前列腺体积在80ml以下的良性前列腺增生的一个患者，通过尿道把电切镜放进去之后，把增生的内腺部分切掉，从而解除了后尿道的一个梗阻，让后尿道非常通畅，能够通畅的通过尿液。TURP也有一些并发症。第一种就是TURP的一个，TUR综合征，它临床上表现是血清钠，在125nmol/ml以下，发生率大概是2%。引起TUR综合征的高危因素，是前列腺的创面过大，出血过多，再就是手术时间的过长。再一个并发症就是出血，包括动脉性，像一些静脉窦的一个出血。动脉出血，你可以看到电切表面的一个喷血，静脉窦出血，一般是当拟压力稍微小一点的时候，可以看到视野不清晰，之后广泛的一个渗血。再就是一个并发症属于尿失禁，尿失禁就是不能控制排尿。再一种情况，就是像逆行射精，膀胱颈的一个挛缩，尿道狭窄，这些都是术后的一些并发症。TUIP，就是经尿道前列腺的切开术。它适用于前提先体积小于30g，并且没有中叶增生的患者，治疗之后患者的下尿路症状改善程度和TURP相似，和TURP相比其并发症更少，出血和输血的危险性也相应的降低，逆行射精的发生率也低。手术时间和住院时间相应缩短。但是因为你切除的组织太少了，其远期复发率比TURP要稍微高一些。再就是开放性的前列性摘除术，适用于前列腺体积在80ml以上的患者，特别是合并膀胱结石需要一块处理结石的患者，或者合并膀胱憩室需要一并手术的这种患者。其常用术式，第一个就是耻骨上的前列腺的摘除术，再就是耻骨后的前列腺的摘除术。它需要输血的几率要高于TURP，它的创伤要相对来说比TURP要大很多。TUVP，也就是经尿道电气化术，它适用于凝血功能非常差，以及前列腺体积较小的良性前列腺增生的患者。和TURP比较，它止血效果会更好一些，但是它的远期的一些并发症和TURP是非常相似的。再一个方式就是TUPKP，就是经尿道等离子双极电切。它是使用等离子双极电切系统，它冲洗液它不是用，就不需要用甘露醇了，单纯的用生理盐水就可以了。其出血要和TUR综合征的发生率要稍微小一些。再一个治疗方法就是目前的热点，就是激光治疗。其中有钦激光、氯激光和铥激光。钦激光，就是它的波长是在2140nm，组织凝固深度是0.5—1mm，可以做汽化和切割。钦激光是在，它的手术方式就是钦激光的前列腺的剜除术，其切除范围和开放手术是非常相似的，其疗效和远期并发症和TURP相当。但是它需要一个粉碎器，把它剥切，把它剥下来之后需要一个粉碎器。它的钦激光这种剜除术，学习曲线也相对传统的TURP来说它的学习曲线要相对来说长一些。再就是氯激光，氯激光的波长是532nm，组织凝固深度是1mm，可以行汽化。它适合是中小体积的良性前列腺增生患者，术后的近期疗效和TURP是相当的。氯激光术后不能提供病理，因为它大部分都气化掉，所以它不能提供病理，也是它的一个缺点。铥激光，它的波长大概是2013nm，它同时，因为它最接近2微米，所以又称为2微米激光。它的，主要是切割是汽化切割，短期的疗效和TURP是相当的。它的经典动作就是U形切割，在气化的同时也可以切下一部分组织来送一些病理。还有一些其他的治疗方式，一个就是经过尿道的一个微波治疗，微波热疗。再就是前列腺支架。经尿道微波热疗，可以部分缓解良性前列腺增生患者的尿流率、下尿路症状。它适用于是药物治疗无效的或者患者本人不愿意长期服药的，