检体断学诊断学腹部课件

检体断学诊断学腹部检体断学诊断学腹部检体断学诊断学腹部腹部检查（三、四节）

中日联谊医院消化内科

王哲

第三节触诊检体断学诊断学腹部检体断学诊断学腹部检体断学诊断学腹部腹部检1检体断学诊断学腹部课件2检体断学诊断学腹部课件3检体断学诊断学腹部课件4检体断学诊断学腹部课件5

步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。

内容：检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。步骤：内容：6

正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。少数人出现腹肌自主性痉挛--肌卫增强

正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。7

紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。

异常：

弥漫性腹肌紧张度增加：

腹腔压力增加：肠胀气、大量腹水揉面感—结核性腹膜炎、癌性腹膜炎

板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎局限性腹肌张力增加：局部脏器炎症累及壁层腹膜。紧张度减低或消失：异常：弥漫性腹肌紧张度增加：8麦氏点—急性阑尾炎右肩胛部、右肋弓下—急性阑尾炎左腰部—急性胰腺炎耻骨联合上—急性膀胱炎

正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。

压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。麦氏点—急性阑尾炎正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入9

反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。提示炎症已波及到腹膜壁层。当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。腹部触诊腹肌张力增加+压痛+反跳痛=腹膜刺激征。反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反10腹部触诊—肝脏触诊触诊目的：了解肝脏下缘、边缘、质地、表面情况、触痛、搏动、肝颈静脉回流征。触诊方法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法腹部触诊—肝脏触诊触诊目的：了解肝脏下缘、边缘、质地、表面情11

医生站在患者右侧，右手四指并拢,掌指关节伸直，与肋缘大致平行放在右上腹部。随患者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触及肝缘或肋缘为止。测量在右锁骨中线及前正中线上与肋下缘之间的长度。

病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。肝脏触诊--单手法医生站在患者右侧，右手四指并拢,掌指关节伸直，与肋缘大12肝脏触诊注意事项①触诊时手掌应紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏。吸气时，手指上抬的速度应落后于腹壁的抬起；呼气时，手指应在腹壁下陷前按压。②检查腹肌发达者，右手应置于腹直肌外缘向上触诊，避免将腹直肌腱误认为肝下缘。③如遇右腹饱满者，应考虑肝大因素，触诊时，右手应置于右锁骨中线在腹部垂直线平脐水平或自右髂前上棘位置，开始触诊。④如遇腹水患者，可采用浮沉触诊法，待排开腹水后，手指有物体浮起的感觉。⑤腹腔内容物的鉴别：腹直肌腱左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，不随呼吸运动上下移动；右肾下极位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展；横结肠为横向索条状物，可用滑动触诊法鉴别。肝脏触诊注意事项①触诊时手掌应紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏13肝脏触诊--双手法检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。

肝脏触诊--双手法检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检14肝脏触诊--钩指触诊法钩指触诊法：站在患者右肩处，右手指呈钩状，钩触肋下。适用于小儿、极瘦者。肝脏触诊--钩指触诊法钩指触诊法：站在患者右肩处，右手指呈钩15

16肝脏触诊内容肝脏大小：正常：正常人右肋下缘触不到肝脏，少数人于深吸气时可触，但应不超过1cm，正中线剑突下应不超过3cm，少数瘦高的人不超过5cm。肝脏触诊内容肝脏大小：17

肝脏大小：异常：肝下移-—右侧肺气肿、胸腔积液等弥漫性肝肿大—肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝肿大—肝脓肿、囊肿(包括肝包囊虫病)及肿瘤等。肝缩小—急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。

肝脏大小：18.质地

：三级—质软、质韧、质硬。正常肝脏质地柔软．急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。

表面形态及边缘：肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。压痛：急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。.质地

：三级—质软、质韧、质硬。正常肝脏质地柔软．急性肝炎19.搏动：①扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全，因收缩期右心室血液返流到右心房，右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏，使其呈扩张性搏动。②传导性搏动：如右手被推向前，左手无感觉，为传导性搏动，见于肿大的肝脏压在腹主动脉上(向前搏动)和右心室增大(向下搏动)。肝颈静脉回流：当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳性。为早期右心功能不全、心包积液的重要体征肝震颤：疑有肝包虫囊肿时，具有特殊诊断意义肝区摩擦音：肝周围炎时，肝表面和邻近腹膜可因有纤维素性渗出物而粗糙，相互摩擦可用手触之。.搏动：①扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全，因收缩期右心室血液20

方法：

平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左胸下部第9-11肋处，试将脾从后向前托起。

右手平放于脐部，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。方法：21脾脏触诊示意图脾脏触诊示意图22脾脏肿大测量法Ⅱ线（甲丙线）左锁骨中线与左肋缘

交点到最远脾尖之间的距离Ⅰ线(甲乙线)左锁骨中线与左肋缘

交点至脾脏下缘间的距离Ⅲ线（丁戊线）脾右缘至

中线间最短距离三线法：适用于脾脏比较小，需要精确测量大小时。脾脏肿大测量法Ⅱ线（甲丙线）左锁骨中线与左肋缘

交点到最远脾23三度法：轻度肿大--深吸气时脾在肋下，<2cm；中度肿大-->2cm,在脐水平线上；高度肿大--超过脐水平线则为（巨脾）脾脏肿大测量法三度法：脾脏肿大测量法24正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于:

慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌25

中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬

高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。中度脾脏肿大见于:高度脾肿大见于：26在左肋缘下须与脾脏鉴别的肿块增大的左肾肿大的肝左叶结肠脾曲肿物胰尾部囊肿在左肋缘下须与脾脏鉴别的肿块增大的左肾27肿大胆囊呈梨形或卵圆形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及

肿大胆囊呈梨形或卵圆形、张力较高可用28胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎。胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。胆囊肿大的性质胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶如胆囊肿大，有囊性29胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋下部

将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放30Murphy征

用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎Murphy征用力按压腹壁，31医生以左手掌托住右腰部并向上推起，

右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。医生以左手掌托住右腰部并向上推起，32

肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。肾肿大见于：正常肾脏：33中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图中输尿肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿肋脊点肾脏34肾脏触诊内容泌尿系统触痛点：季肋点—第十肋前端，与腹直肌外缘交界。上输尿管点—腹直肌外缘平脐。中输尿管点—腹直肌外缘平髂前上棘。肾脏触诊内容泌尿系统触痛点：35肾脏触诊内容肾脏压痛点：肋脊点—背部第十二肋与脊柱交角的顶点。肋腰点—第十二肋骨与腰肌外缘的交角顶点。肾脏触诊内容肾脏压痛点：36肾脏触诊触诊异常的临床意义：肾脏压痛点：季肋点—提示肾脏疾病。肋脊点，肋腰点—炎症性疾病（肾盂肾炎、肾脓肿等）的压痛点。输尿管点—输尿管结石、炎症压痛点。肾脏触诊触诊异常的临床意义：37膀胱触诊（单手滑行法）膀胱充盈胀大时，才能在耻骨联合上区可触到。在仰卧屈膝情况下医师位于病人左侧以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。胀大的膀胱多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。膀胱胀大最多见于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻痹、手术后局部疼痛病人。

膀胱触诊（单手滑行法）膀胱充盈胀大时，才能在耻骨联合上区可触38胰腺触诊

位置：腹膜后，横跨1、2腰椎。正常胰腺不能触及。胰头及胰颈约于中线偏右，胰体尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎；如触到质硬而无移动性肿物时，又为横行索条状，应考虑慢性胰腺炎；如有坚硬块状、表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。胰头癌时，可出现Courvoisier征。在上腹部肝缘下或左季肋部触到囊性肿物，如果位置固定、表面光滑，无压痛，应考虑假性囊肿。

胰腺触诊

位置：腹膜后，横跨1、2腰椎。正常胰腺不能触及。胰39

多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。腹部肿块多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊腹部肿块40正常腹部肿块正常腹部可触到的肿块：腹直肌腱及腱划。腰椎椎体及骶骨岬。乙状结肠粪块。横结肠。盲肠。右肾下极。腹主动脉。正常腹部肿块正常腹部可触到的肿块：41异常肿块(1)部位：·一般情况下，腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变(2)大小：应准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以cm表示，以便进行动态观(3)形态：应注意肿块的形态、轮廓是否清楚，表面是否光滑，边缘是否规则，有无切迹。肿大的脾脏有明显的切迹。右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块，应考虑肿大的胆囊。

(4)质地:实质性—柔软、中等硬或坚硬;见于肿瘤囊性—质地柔软，见于囊肿，脓肿异常肿块(1)部位：·一般情况下，腹部某区的包块多来源于该42异常肿块(5)压痛：炎性肿块压痛明显。肿瘤反而压痛轻微(6)搏动：在腹部触及搏动性肿块，应考虑腹主动脉或其分支动脉瘤的可能。而腹主动脉附近的肿块，可因传导而触及搏动感(7)活动度：随呼吸而上、下移动的肿块，多系肝、脾、胆囊、胃、肾及其肿物。如果肿块能用手推动者，可能为胃、肠或肠系膜。移动范围大的肿块，应考虑带蒂的肿块、游走肾、游走脾。腹腔后的肿瘤及局部炎症性肿块，一般移动性不大。

异常肿块(5)压痛：炎性肿块压痛明显。肿瘤反而压痛轻微43方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水（3000-4000ml)患者。液波震颤(波动感):

腹腔内有大量游离液体时，用手指扣击腹部可有液波震颤方法：液波震颤(波动感):44

液波震颤液波45振水音在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃扩张。振水音在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。正常人餐后或46第四节叩诊

第四节叩诊47

叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为

浊音外，其余均为鼓音。

腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、

叩痛、充气情况、积液、包块等。

叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增腹部叩诊：可了48

明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。

明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。叩诊的临床意义明显的浊音或实音为：明显的鼓音为：叩诊的临床意义49

上界叩诊方法：右锁骨中线右腋中线右肩胛下角线。由上向下叩诊。

上界叩诊方法：50肝脏及胆囊叩诊

肝脏浊音界：肝相对浊音界—即肝上界。清音浊音时。肺与肝组织重叠区域。肝绝对浊音界—即肺下界。浊音实音时。一般较相对浊音界下移1~2肋间。肝脏及胆囊叩诊

肝脏浊音界：51肝脏及胆囊叩诊

肝脏下浊音界肝下界—由下向上叩诊，鼓音浊音时。一般叩出的肝下界比触诊得出的下缘高1~2cm肝脏及胆囊叩诊

肝脏下浊音界52肝脏及胆囊叩诊

肝脏及胆囊叩诊

53肝脏及胆囊叩诊肝浊音界异常：肝浊音界下移—肺气肿、右侧张力性气胸、右膈肌麻痹肝浊音界上移—右肺不张、肺纤维化肝浊音界消失—胃肠穿孔、人工气腹、间位结肠。肝浊音界缩小—急性肝坏死、爆发性肝炎、胃肠胀气、肝硬化。肝浊音界扩大—肝炎、肝癌、脓肿、肝淤血、膈下脓肿肝脏及胆囊叩诊肝浊音界异常：54

肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同叩击痛肝区及其它部位的叩击痛：其他区的叩击痛检查方法与肝区55胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上；上界—横隔、肺下缘下界—肋弓左界—脾脏右界—肝左缘此区明显缩小或消失——中、重度脾肿大，左侧胸腔积液，心包积液，肝左叶肿大，急性胃扩张，溺水。胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上；上界—横隔、肺下缘下界—56脾脏叩诊轻叩法。受检者仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。正常脾脏浊音区：左腋中线第9~11肋间，上下约4~7cm，前缘不超过腋前线异常：浊音区扩大—脾肿大浊音区缩小—左气胸、胃扩张、肠胀气脾脏叩诊轻叩法。受检者仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。57移动性浊音让患者仰卧，