造影剂选择及不良反应的前瞻性预防

造影剂选择及不良反应的前瞻性预防

由于使用碘剂的高剂量和快速清洗，残余副作用的发病率非常高。为此,笔者对近5年来需要CT增强扫描的585例患者按照应用造影剂的种类不同进行分组比较,观察应用离子型与非离子型造影剂的不良反应发生率及其严重程度,为合理选用造影剂,减少不良反应的发生提供依据。非离子型造影剂一般资料:2006年1月～2010年12月收治接受CT增强扫描的患者585例,120例应用离子型造影剂,其余465例应用非离子型造影剂。离子型造影剂组年龄3～75岁,其中12岁以下6例,60岁以上40例。非离子型造影剂组12岁以下32例,60岁以上250例。方法:使用设备为GE螺旋CT,高压注射器静脉注射造影剂。离子型造影剂为76%泛影葡胺60～100ml,小儿按体重计算。非离子型造影剂为碘海醇75～100ml,注射速度为3ml/秒。注射泛影葡胺前,先用30%泛影葡胺1ml静脉注射做碘过敏试验,无不良反应者按团注法注入造影剂行CT增强扫描。观察项目:从注药开始观察至扫描结束30分钟后。扫描期间注意询问患者有无不适及异常反应,扫描结束后留候诊室观察,无不适者方可离开。不良反应的分为轻、中、重三类。两组不良反应发生率的比较造影剂不良反应的发生率:本组离子型造影剂组不良反应的总发生率为10.7%,其中轻度为9.6%,中、重度分别为0.9%和0.2%。非离子型造影剂组不良反应的总发生率为1.0%,轻度为0.9%,中重度分别为0.1%和0。经概率法进行统计学检验,两组间不良反应发生率比较,有非常显著性差异。非离子型造影剂组未见重度不良反应病例。急救护理干预含碘造影剂不良反应的药物因素:碘造影剂引起的不良反应,严重的可危及生命,必须紧急妥善处理。碘造影剂分为离子型和非离子型两种。二者产生的机制相似,比较复杂。可分为特异质反应与物理、化学反应两大类。特异质反应包括细胞释放介质、抗原抗体反应、急性激活系统受累、精神因素。理化反应与碘造影剂的渗透压、水溶性,电荷和黏滞密度相关。离子型和非离子型碘造影剂均为三碘苯环的衍生物,离子型碘造影剂较非离子型碘造影剂不良反应明显为高,为3～8倍,后者的安全性得到公认,以致临床有一种错误的观点,加上有些厂家的夸大宣传,认为非离子型碘造影剂可随意使用。这种错误认识必须得到纠正。其实非金属子型碘造影剂仍具含碘物质,其渗透压明显低于离子型碘造影剂,但仍高于生理渗透压,并且仍有亲水性及与血浆钙的结合,从药理方面仍有不良反应。特别需要强调的一点即免疫学被动过敏学说,少量过敏原进入体内,经过一定的潜伏期(静脉注射4小时左右)体内进入致敏状态,再以同一致敏原注入体内,就可发生过敏性休克。被动致敏状态的保持时间较短,一般只有3～4周。这可解释一部分患者为什么静脉碘过敏试验阴性,而在造影时出现过敏反应。对比剂的高危因素有中度以上肝肾功能损害、心肺功能不全、有过敏倾向者,甲状腺功能亢进患者、糖尿病患者等。本组1例发生严重过敏性休克的患者有糖尿病病史。从成功抢救的经验来看,应用对比剂增强前,必须做好准备工作,要详细了解有关病史和药物过敏史,必备常规各种抢救药品,如肾上腺素、去甲肾上腺素等,同时机房内要配备氧气瓶、吸痰器等。此外,增强结束后,要保持静脉通道,以备抢救时急用。而对于轻度不良反应以加强心理护理为主,同时鼓励多饮水,检查结束后在观察室留观15～30分钟。使用安全性强的造影剂:造影剂对诊断疾病有价值,但对患者不提供直接治疗效果。任何一种造影剂必须满足两个基本条件,即有效和安全。目前临床上常用的造影剂有离子型造影剂76%泛影葡胺,它价格低于非离子型造影剂3～4倍,是优质经济的常规造影剂,应用广泛,但诊断疾病有限,不良反应大;非离子型造影剂碘海醇(300mgI/ml),价格昂贵,不良反应小,是优质安全的造影剂。据文献报道,碘海醇(非离子型造影剂)和泛影葡胺的增强效应可能存在一些小差异,但无临床重要性,关于安全问题,二者均可较好的耐受,但几乎一致公认,泛影葡胺比碘海醇的急性不良反应要高4～6倍,为了降低造影剂的不良反应,根据患者经济情况尽可能选用非离子型造影剂碘海醇。虽然不符合代价与效益标准,但也应考虑到抢救治疗一名严重反应所付出的高额费用和不良反应的社会。指导患者做好造影前的准备,并认真做过敏实验:造影前的准备,要求患者禁食6小时以上。造影前30分钟静脉推注碘剂1ml,观察患者有无过敏反应。判断造影剂过敏试验一定要认真、准确。观察过敏反应应仔细,许多过敏反应症状不典型,临床容易疏忽。观察15分钟后,无头晕、恶心、心悸等不适,确定为阴性者方可进行增强扫描。造影前的预防:使用造影前必须做到CT检查机房应备足抢救器材及药品,且定期更换过期药品,随时处于得心应手状态;将造影剂过敏反应急救参考表放在醒目处,以备急救时参考;做好心理护理,有学者认为造影剂对中枢神经系统的作用是引起严重反应的外因,而恐惧紧张心理则是其内因。检查前,凡需造影的患者应详细询问病史,让患者或家属尽多地了解碘过敏常识如用药的方法、注意事项及危害性,签置协议书,细致的解释工作可减轻患者的思想顾虑,消除恐惧紧张心理,以取得患者的合作。能够辨认和预防可能发生的危险,患者扫描过程中家属在旁边陪同,因造影剂不良反应绝大多数发生于开始注射后20分钟内,嘱其家属严密观察,如有不适立即通知医生。医护人员除具备抢救知识外,且能自己动手具有心肺复苏经验。增强穿刺技能,保留静脉通畅(至少对高危患者),患者取仰卧位注射造影剂。造影前适量静脉注射地塞米松,以减少不良反应的发生率。患者在下列情况时可导致不良反应的发生率增高,如心脏病、严重的肾功能疾病、哮喘等过敏性疾病;有造影剂或其他药物过敏患者。另外年龄在1岁内的幼儿或超过70岁的老人通常不良反应的发生率较高,应用非离子型造影剂,必要时预先使用抗组织胺药。过敏反应分级标准:(1)轻度反应:主要表现为头晕、头痛、恶心、注射部位开始至会阴部一过性热感等。(2)中度反应:主要表现为胸闷、气促、呕吐、荨麻疹、流泪、喷嚏等。(3)重度反应:主要表现为面色苍白、呼吸困难、口唇发绀、血压下降、喉头水肿等过敏性休克症状。(4)死亡。反应后护理及抢救措施:(1)轻度反应处理方法:一般不需用药,症状可自行缓解,如需处理可静脉推注地塞米松10mg。安静休息,吸新鲜空气,大量饮水,服抗组织胺药,或静脉注地塞米松10mg,非那根25mg,肌肉注射,或苯海拉明25mg。严密观察30分钟后方可让患者离去。(2)中度反应处理方法:吸氧,抗过敏药,对无高血压、心脏病、甲亢患者,用肾上腺素、地塞米松静脉注射,可反复给药。当血压下降合并心动过缓,快速滴注血浆代用品。出现呼吸困难,痉挛性咳嗽可用氨茶碱。必要时可静脉给予安定10mg以镇静。喉头水肿者用地塞米松5mg,加肾上腺素1mg作喉头喷雾。呼吸抑制时,给呼吸中枢兴奋剂,如尼克刹米。(3)重度反应:循环衰竭,处理方法为必须迅速通知有关科室及急诊科医师,就地急救处理。出现休克时,立即取半坐位面罩吸氧。建立静脉通道,快速滴注血浆代用品。肾上腺素0.25～1.0mg,静脉注射,每隔10～15分钟检查心功能。静脉注射糖皮质激