视觉传导通路课件

视觉传导通路河北省人民医院徐国栋视觉传导通路河北省人民医院1目录：视觉传导通路瞳孔对光反射目录：视觉传导通路2视觉传导通路视觉传导通路)课件3

视觉传导通路感受器视锥细胞视杆细胞双极细胞第1级神经元节细胞第2级神经元视神经.视交叉.视束鼻侧纤维交叉、颞侧不交叉外侧膝状体第3级神经元视辐射经内囊后肢距状沟两侧皮质视觉传导通路感受器视锥细胞双极细胞第1级神经元节细胞第4双极细胞节细胞视杆细胞视锥细胞视神经①②③外侧膝状体双极细胞节细胞视杆细胞视锥细胞视神经①②③外侧膝状体5视神经视束视交叉外侧膝状体视辐射距状沟周围的枕叶皮质视神经视束视交叉外侧膝状体视辐射距状沟周围的枕叶皮质6损伤及表现：①视神经损伤：同侧盲②视交叉中部损伤：双颞侧偏盲③视交叉外侧部损伤：同侧眼鼻侧半偏盲④视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢损伤：双眼对侧同向性偏盲损伤及表现：①视神经损伤：同侧盲②视交叉中部损伤：双颞7瞳孔对光反射视觉传导通路)课件8顶盖前区（对光反射中枢）动眼神经副核睫状神经节动眼神经瞳孔括约肌和睫状肌顶盖前区（对光反射中枢）动眼神经副核睫状神经节动眼神经瞳孔括91、左侧视神经损伤：2、左侧动眼神经损伤：左侧直、间接对光反射均消失。右侧直、间接对光反射均存在。光照左侧眼：两侧眼的瞳孔都无反应（左侧直接对光反射消失，右侧间接对光反射消失）光照右侧眼：两侧眼的瞳孔都缩小。（右侧直接对光反射存在，左侧间接对光反射存在）左右1、左侧视神经损伤：2、左侧动眼神经损伤：光照左侧眼：两侧眼10（+）（+）（—）（—）动眼神经损伤（—）（+）（+）（—）视神经损伤间接对光反射直接对光反射间接对光反射直接对光反射健侧眼患侧眼不同部位损伤瞳孔对光反射表现（+）（+）（—）（—）动眼神经损伤（—）（+）（+）（—）11瞳孔对光反射途径视网膜视神经视交叉两侧视束上丘臂顶盖前区两侧动眼神经副核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌损伤及表现：①视神经损伤：患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔间接对光反射存在②动眼神经损伤：患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔间接对光反射消失瞳孔对光反射途径视网膜视神经视交叉两侧视束上丘臂顶盖前区两12支配眼球运动的颅神经（III、IV、VI）视觉传导通路)课件13内容解剖通路损伤表现回顾概念：内容解剖通路回顾概念：14视觉传导通路)课件15动眼神经核（Ⅲ）：中脑上丘平面、中脑水管腹侧，发出的纤维经脚间窝外侧缘出脑，支配除外直肌、上斜肌以外的其余眼球外肌和上睑提肌。

动眼神经核（Ⅲ）：中脑上丘平面、中脑水管腹侧，发出的纤维经脚16动眼神经副核（Edinger-Westphal核）：中脑上丘平面、动眼神经核的背内侧。发出的副交感节前纤维→动眼神经→睫状神经节换元→节后纤维→瞳孔括约肌、睫状肌。

动眼神经副核（Edinger-Westphal核）：中脑上丘17动眼神经核团动眼神经核团18视觉传导通路)课件19滑车神经核（Ⅳ）：中脑下丘平面、中脑水管腹侧，发出的纤维围绕中央灰质先行向背外侧，再转向背侧，在前髓帆中左右完全交叉，出脑后支配上斜肌。滑车神经核（Ⅳ）：中脑下丘平面、中脑水管腹侧，发出的纤维围绕20视觉传导通路)课件21展神经核（Ⅵ）：桥脑中、下部的面神经丘深面，发出纤维组成展神经支配眼外直肌。展神经核（Ⅵ）：桥脑中、下部的面神经丘深面，发出纤维组成展神22动眼神经滑车神经上斜肌动眼N副核脚间窝(中脑)动眼N核上支上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥ眶上裂动眼神经滑车神经上斜肌动眼N副核脚间窝动眼N核上支23视觉传导通路)课件24视觉传导通路)课件25视觉传导通路)课件26视觉传导通路)课件27动眼神经(Ⅲ)上直肌下直肌内直肌下斜肌滑车神经(Ⅳ)上斜肌外展神经(Ⅵ)外直肌动眼神经(Ⅲ)28视觉传导通路)课件29眼动神经损伤表现眼球运动障碍复视瞳孔改变眼动神经损伤表现眼球运动障碍30上支trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌动眼N副核脚间窝(中脑)动眼N核眶上裂上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核Abducentn.展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥOculomotorn.上支trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌动眼N副31动眼、滑车和外展神经外观：眼裂大小、上睑下垂、眼球突出、下陷、斜视和同向偏斜瞳孔：形状、大小、对称、光反应（直接、间接）、调节辐辏反射眼球运动：受限、眼位、复视、眼震动眼、滑车和外展神经外观：眼裂大小、上睑下垂、眼球突出、下陷32动眼、滑车和外展神经(oculomotor,trochlear,abducentnerves)眼内肌：瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌、睫状肌眼外肌：内直肌、外直肌、上直肌、下直肌上斜肌、下斜肌、提上睑肌动眼、滑车和外展神经(oculomotor,trochlea33眼肌的神经－动眼神经、滑车神经和外展神经

眼内肌为眼球内的平滑肌，包括瞳孔散大肌、瞳孔括约肌和睫状肌

瞳孔散大肌和瞳孔括约肌：均在虹膜内，分别受交感神经和副交感神经支配，管理瞳孔的开大和缩小。瞳孔括约肌由环绕瞳孔的环行平滑肌纤维构成，收缩力强，能缩小瞳孔，对瞳孔调节起主导作用。瞳孔散大肌的纤维呈放散状排列，其外周端起于睫状肌，内侧端止于瞳孔边缘，收缩力弱，调节瞳孔不起主要作用。

睫状肌：在睫状体内，切面呈直角三角形，睫状肌的收缩和舒张，能调节晶状体的凸度眼肌的神经－动眼神经、滑车神经和外展神经眼内肌为34眼肌的神经－动眼神经、滑车神经和外展神经内、外直肌：眼球向内或外转动上、下直肌：眼球上转、下转、内转上斜肌：眼球内旋，下转、外转下斜肌：眼球外旋，上转、外转眼肌的神经－动眼神经、滑车神经和外展神经内、外直肌：眼球向内35健美狂人惊爆眼球，肌肉膨胀仿似怪物健美狂人惊爆眼球，肌肉膨胀仿似怪物36眼肌的神经－动眼神经、滑车神经和外展神经

各眼外肌的作用是使眼球沿着三个互相垂直的运动轴转动

垂直轴：内转（鼻侧）和外转（颞侧）

水平轴：上转和下转

矢状轴：回旋运动，其中角膜12点处向鼻侧旋转叫内旋，向颞侧则为外旋。眼肌的神经－动眼神经、滑车神经和外展神经各眼外37视觉传导通路)课件38视觉传导通路)课件39视觉传导通路)课件40周围性眼肌麻痹——动眼神经、滑车神经、外展神经受累。核性眼肌麻痹——多伴有邻近神经组织的损害。核间性眼肌麻痹——脑干的内侧纵束受累。核上性眼肌麻痹——侧视中枢受累周围性眼肌麻痹——动眼神经、滑车神经、外展神经受累。41完全损害——固定：动眼、滑车、外展神经合并麻痹不全损害——复视周围性眼肌麻痹（海绵窦血栓、眶上裂综合征）周围性眼肌麻痹（海绵窦血栓、眶上裂综合征）42眼球运动神经合并损害产生的临床综合征临床综合征 损害的颅神经

眶尖综合征Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

眶上裂综合征

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1前海绵窦综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1中海绵窦综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、Ⅴ2

后海绵窦综合征

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3

岩尖综合征

Ⅴ1、Ⅵ

眼球运动神经合并损害产生的临床综合征临床综43周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内活动受限，瞳孔散大，同侧直接间接光反射均消失。展神经麻痹：眼球外展受限。滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内活44动眼神经麻痹的症状：上睑下垂，外斜视，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。瞳孔散大，对光及调节反射消失。复视。动眼神经麻痹的症状：45视觉传导通路)课件46滑车神经麻痹：即上斜肌麻痹，临床上少见。眼球活动限制较少，但向下向外运动减弱，并有复视。展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外侧运动。展神经麻痹滑车神经麻痹：即上斜肌麻痹，临床上少见。眼球活动限制较少，但47滑车神经麻痹滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。滑车神经麻痹滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。48外展神经麻痹展神经麻痹：患侧眼不能外展而呈内斜视，并有复视

外展神经麻痹展神经麻痹：患侧眼不能外展而呈内斜视，并有复视49脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动神经核受损而引起的眼肌麻痹叫核性眼肌麻痹特点：可选择性损害个别神经核团（分离性眼肌麻痹）常合并邻近组织的病变（展-面）常可累及双侧脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动神经核受损而引起的眼50核性眼肌麻痹动眼神经核性损害：双侧或单侧部分受累。外展神经核性损害：常伴面神经核下麻痹。滑车神经核性损害：对侧损害。核性眼肌麻痹动眼神经核性损害：双侧或单侧部分受累。51E-W核正中核下直肌核内直肌核下斜肌核上直肌核提上睑肌核E-W核正中核下直肌核内直肌核52视觉传导通路)课件53视觉传导通路)课件54动眼神经核性麻痹和核下性麻痹的比较区别点核性麻痹核下性麻痹影响侧别多为双侧多为单侧麻痹程度多为不全性麻痹多为完全性麻痹眼轮匝肌是否受累可同时受累正常眼内肌麻痹状况可不受累首先受累其他症状多为脑干邻近结构的症状多为动眼神经邻近结构的症状动眼神经核性麻痹和核下性麻痹的比较区别点55由于核与核之间（动眼神经内直肌与外展神经核之间）的纤维束（内侧纵束）受损，常合并水平眼震。由于核与核之间（动眼神经内直肌与外展神经核之间）的纤维束（内56中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹，眼球的水平同向运动遭破坏，表现为一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收因支配内聚的核上通路的位置高些。两眼内直肌的内聚运动正常，如多发性硬化中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系57

位于脑干的腹侧和颈段脊髓的前索，大部分纤维来自前庭神经核，一些纤维起自中脑中介核、后连合核和Darkschewitsch核以及网状结构。此束的纤维主要来自同侧神经核团，部分来自对侧，紧靠中线两侧走行。位于脑干的腹侧和颈段脊髓的前索，大部分纤维来自前庭神经核，58联系：前庭神经核发出的部分纤维上行止于双侧动眼神经核、滑车神经核和展神经核；部分纤维下行构成内侧纵束的降部，终于颈段脊髓的中间带和前角内侧核（灰质板层Ⅶ、Ⅷ），经中继后再达前角运动神经元。功能：①协同眼外肌的运动和头颈部的运动②与眼肌的前庭反射（眼震）相关联系：59视觉传导通路)课件60Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ—眼动神经

核间性眼肌麻痹：病变主要损害脑干的内侧纵束前：脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维受损：患侧眼不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震。后：脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束下行纤维受损：患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ—眼动神经核间性眼肌麻痹：病变主要损害脑干的内侧61一个半综合症：一侧脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束同时受累，患侧眼球既不能内收又不能外展，对侧眼球不能内收，外展时有水平眼震一个半综合症：一侧脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束同62核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）定义：由于大脑皮质眼球同向运动中枢及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。特点：双眼同时受累，无复视，反射性运动仍保存。核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）定义：由于大脑皮63侧向凝视麻痹垂直凝视麻痹核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）侧向凝视麻痹核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）64与眼球协同运动有关的结构皮层：侧视中枢（Brodmann8区）刺激：头、眼向病灶对侧转动损毁：头、眼向病灶侧转动视反射协同运动区（Brodmann19区）异物进入视野时转眼搜索听反射协同运动区（Brodmann22区）巨响时，眼球迅速转动而窥探一侧大脑皮层的侧视中枢与对侧脑桥侧视中枢发生联系。与眼球协同运动有关的结构皮层：65与眼球协同运动有关的结构脑干：侧视中枢（PPRF）：由对侧皮层侧视中枢支配

刺激：头、眼转向病灶侧损毁：头、眼转向病灶对侧Darkschewitch核：双眼向上协同运动Perllia核：双眼内收内侧纵束：位于脑干近中线处，将支配一侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核联系起来，使一侧外直肌与对侧内直肌同时收缩，完成侧视动作，还接受前庭神经核的纤维。与眼球协同运动有关的结构脑干：66核上性眼肌麻痹两眼同向凝视中枢:桥脑凝视中枢：破坏性病灶，两眼不能向病灶侧凝视而转向对侧，即注视自己瘫痪肢体，常是持久性的。大脑半球凝视中枢：破坏性病灶，两眼不能转向对侧，即双眼向病灶侧注视，常是暂时性的数天内可恢复。刺激性病灶，两眼偏向病灶的对侧(癫痫)。核上性眼肌麻痹两眼同向凝67视觉传导通路)课件68皮质性和核性侧视麻痹的比较

区别点皮质性侧视麻痹核性侧视麻痹病变部位额中回后部及其旁外展神经核及其纤维下行纤维(交叉部以上)影响侧别多为一侧一侧或两侧持续时间暂时性永久性凝视方向剌激性：向病灶对侧剌激性：少见，向病灶侧破坏性：向病灶侧破坏性：向病灶对侧凝视皮质性和核性侧视麻痹的比较

区别点69视觉传导通路)课件70核上性眼肌麻痹上丘同向凝视中枢:上丘上半部的破坏性病变：引起两眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征（ParinaudSyndrome）。上丘上半部的刺激性病变：则表现为眼球发作性的转向上方，称动眼危象。核上性眼肌麻痹上71复视（Diplopia）双眼注视同一物体时，出现两个影像（Diplopia）虚实像的纵横位置虚实像的最大距离虚实像的相互关系复视（Diplopia）双眼注视同一物体时，出现两个影像（72复视（Diplopia）虚实像的纵横

复视的实像和虚像在水平位置时，内直肌或外直肌麻痹所致。复视的实像和虚像在竖直位置时，上、下直肌或上、下斜肌麻痹所致。复视（Diplopia）虚实像的纵横73视觉传导通路)课件74复视（Diplopia）复视最明显的方位（虚实像最大间距）往往是受累眼外肌的作用力方向。右外直肌麻痹：双眼向右侧注视明显右内直肌麻痹：双眼向左侧注视明显右上斜肌麻痹：双眼向右上侧注视明显右下斜肌麻痹：双眼向右下侧注视明显复视（Diplopia）复视最明显的方位（虚实像最大间距）往75左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹76复视（Diplopia）虚实像的相互关系：

外直肌麻痹：眼球偏向内侧，虚像在实像的外侧。内直肌麻痹：眼球偏向外侧，虚像在实像的内侧。上直肌麻痹：眼球偏向下，虚像在实像的上方。下直肌麻痹：眼球偏向上，虚像在实像的上方。复视（Diplopia）虚实像的相互关系：77左左右右眼上斜肌麻痹右右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼上直肌麻痹左左右右眼上斜肌麻痹右右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼上直肌78视觉传导通路)课件79瞳孔的大小对光反射辐辏及调节反射阿-罗瞳孔艾迪综合征瞳孔的改变瞳孔的大小瞳孔的改变80瞳孔的大小由动眼神经的副交感神经纤维（瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后纤维（瞳孔散大肌）共同调节。瞳孔散大（＞5）：动眼神经麻痹瞳孔缩小（＜2）：一侧：Hornersyndrom两侧：双侧交感神经中枢径路瞳孔的大小由动眼神经的副交感神经纤维（瞳孔括约肌）81瞳孔对光反射视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节瞳孔括约肌光反射径路瞳孔对光反射视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神82视觉传导通路)课件83Horner综合征脑干被盖区C8－T1脊髓侧角及其发出纤维终止的交感神经节Horner综合征脑干被盖区84Horner征：患侧瞳孔小、面部无汗、睑裂小、眼球内陷。Horner征：患侧瞳孔小、面部无汗、睑裂小、眼球内陷。85Horner综合征的解剖基础

下丘脑的中枢神经元瞳孔散大中枢C8～T3脊髓灰质侧角的节前神经元睫状体脊髓中枢靶器官Horner综合征的解剖基础

下丘脑的中枢神经元瞳孔散大中枢86中枢神经元位于下丘脑的后外侧区，包括三个核团:室旁核、外侧下丘脑核背侧及位于乳头体背侧的下丘脑后区。节前神经元，头侧段（包括C8、T1、T2）主要与瞳孔散大和睑裂增大有关，而尾侧段（主要包括T3）与面部的血管收缩及立毛活动有关。颈上神经节发出前支沿颈内、颈外动脉走行，其中支配面部的催汗纤维主要沿颈外动脉走行，因此如果损伤部位在颈总动脉分叉处以远，面部的出汗功能不会受到明显影响。动脉瘤及动脉夹层易损此处支配瞳孔开大肌的节后纤维经展神经进入三叉神经节，然后沿三叉神经眼支走行，经鼻睫神经进入眶上裂，穿过睫状神经节后进入睫状长神经，支配虹膜的瞳孔开大肌、眶部的血管平滑肌、提上睑的Müller肌以及泪腺等。如果节后纤维在此区域受损，可伴有三叉神经刺激症状，即三叉神经旁综合征，其临床表现除了Horner综合征之外，还伴有同侧面部疼痛，而出汗功能不受影响中枢神经元位于下丘脑的后外侧区，包括三个核团:室旁核、外侧下87海绵窦支配汗腺的交感神经睫状体脊髓中枢颈上神经节海绵窦支配汗腺的交感神经睫状体脊髓中枢颈上神经节88病因根据交感神经的损伤部位，将Horner综合征分为中枢型、节前型和节后型。损伤因素包括机械性、血管性、炎症、肿瘤等病因根据交感神经的损伤部位，将Horner综合征分为中枢型89中枢型节前型节后型侧角换元颈上交感神经节换元中枢型节前型节后型侧角换元颈上交感神经节换元90颈上神经节颈上神经节发出的节后纤维支配不随意的睑板肌使眼裂减小眼球出现凹陷支配不随意Múller眶肌眶部的血管平滑肌颜面部潮红颈上神经节颈上神经节发出的节后纤维支配不随意的睑板肌使眼裂减91中枢型13%中枢型13%92中央型Horner综合征中央型Horner综合征常合并其它神经系统症状。最常见的是延髓背外侧综合征Wallenbergsyndrome，由小脑后下动脉梗死所导致，病变主要累及延髓背外侧，除Horner综合征外，还表现为吞咽困难、同侧感觉障碍、共济失调及旋转性眼球震颤等。由于中枢传出通路经过颈髓，颈髓疾患也可导致Horner综合征，如脊髓空洞症、脊髓损伤等。颈髓半切综合征患者可出现Horner综合征伴同侧运动和深感觉丧失。中央型Horner综合征中央型Horner综合征常合并其93节前型44%节前型44%94节前型Horner综合征节前型Horner综合征最常见的原因是创伤和肿瘤。臂丛损伤患者出现Horner征常提示下干为根性撕脱损伤，无自行恢复可能。常见的有如产伤及医源性损伤也可引起Horner综合，如臂丛麻醉、腰椎硬膜外麻醉、冠状动脉搭桥手术及深静脉置管等。肺和纵隔肿瘤可压迫颈交感干，如肺尖部的肿瘤可出现Horner综合征及同侧上肢疼痛，即Pancoast癌。节前型Horner综合征节前型Horner综合征最常见的95节后型43%节后型43%96节后型Horner综合征颈动脉夹层是节后型Horner征最常见的原因之一，该患者约半数可出现Horner综合征，由管腔内的血液进入血管壁所致，其它症状还包括一时性黑曚、缺血性视神经病、眼动脉或视网膜动脉闭塞、颅神经麻痹等。鼻咽癌侵及咽旁间隙及颞骨岩部时偶尔可引起伴颅神经症状的Horner综合征。颈交感链神经鞘瘤可表现为Horner综合征及颈部搏动性肿块。血管性头痛的患者也可出现同侧节后型Horner综合征，如丛集性头痛，约2/3患者可出现Horner综合征。由于颈上神经节的血供来源于颈外动脉，颈内动脉供应颈神经丛，颈动脉血栓形成也可导致节后型Horner综合征，如果脑部血供受损，还可伴有对侧偏瘫。Horner综合征如果伴有动眼神经、三叉神经或展神经麻痹，提示病变位于海绵窦、眶上裂或眶尖。节后型Horner综合征颈动脉夹层是节后型Horner征97可卡因试验

-明确患者是否存在Horner征

可卡因试验

98可卡因试验将患者双眼滴入10％的可卡因，每隔15min观察一次，共观察45min。可卡因通过抑制突触内去甲肾上腺素的吸收来使瞳孔散大。如果损伤位于第二、三级神经元，由于神经传导通路中断造成去甲肾上腺素生成障碍，因此不会出现瞳孔散大；如果损伤是中枢性，患侧瞳孔可出现轻度散大，但仍明显小于健侧。多数作者采用1mm作为Horner征的诊断标准可卡因试验将患者双眼滴入10％的可卡因，每隔15min观99氢溴酸羟苯丙胺试验

－判断节前还是节后损伤

氢溴酸羟苯丙胺是一种拟肾上腺素药，可通过促进突触内去甲肾上腺素的释放而使瞳孔散大。节后损伤由于神经末梢的退变，不会出现瞳孔散大；节前损伤患者由于节后神经元仍保留产生神经递质的能力，