膝关节疼痛病历模板

首次病程记录记录时间：20XX年12月06日12:34患者:XXX男岁主诉:右膝关节疼痛5天。现病史:患者于5天前饮酒后诱发右膝关节内侧处疼痛不适，呈持续性，渐加重伴功能障碍；表现为静止时疼痛缓解，坐下或站立时疼痛明显，并局部红肿及右足大拇指第一节趾关节处疼痛。无畏寒、发热；无咽痛、咳嗽；无心慌、气促；无黄疸、腹泻；无尿频、水肿。经自服〃中成药〃及输液治疗1次，效果欠佳。为进一步诊治，故来我院成关节疼痛原因待查：1.骨性关节炎2.痛风3.腰椎间盘突出并神经卡压综合征〃收治。发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。既往史：有“腰椎疾病”病史约4年；否认糖尿病，高血压结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。入院查体：T：36.8°C_P：72次/分_R：18次/分_BP：158/82mmHg_神清合作，口唇红润，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率72次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），“4”字实验（-），拾物实验（+），足背动脉搏动正常，病理反射未引出。门诊资料：无。初步诊断：1.膝关节疼痛原因待查：①骨性关节炎②痛风③腰椎间盘突出并神经卡压综合征2.腰椎间盘突出症3.高血压病？诊断依据：1.患者XXX男岁；2.因“右膝关节疼痛5天。”入院；3.既往有〃腰椎疾病〃病史约4年;4.查体:BP：158/82mmHg_眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，心肺（-），肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），〃4〃字实验（-），拾物实验（+），足背动脉搏动正常，病理反射未引出。鉴别诊断：1.骨关节炎：常见（＞50岁），膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯口寸痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛，短时晨僵（＜20分钟），活动后消失，可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少，关节摩擦音，轻一中度关节积液，X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。2.髌腱炎：多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱一骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。3.结晶引起的炎症性关节病：急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结品；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿剌，澄清或轻度浑浊的关节液，WBC2000~75000/m,蛋白质＞32g/dL(320g/L)，葡萄糖75%血糖浓度，偏振光显徽镜。痛风一双折射阴性的针状结晶。假痛风一双折射阳性的菱形结