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文档简介

药品不良反应/事件记录表 编号:部门： 电话： 记录日期：年月日患者姓名 性别：男口女口出生日期： 年月日民族 体重（kg）联系方式家族药品不良反应/事件：有口无口不详口既往药品不良反应/事件情况：有口无口不详口不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日病历号/门诊号原患疾病：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良反应（包括文献报道）怀疑药品通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良反应（包括文献报道）并用药品

不良反应/事件的结果：治愈口日好转口有后遗症口表现：死亡口直接死因：死亡时间：年月对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口表现：导致死亡口可疑物品、药品采集、封存情况品种：状况：时间:可疑物品、药品送检情况是口 否口物品、药品名称：检验结果细菌：有口无口菌种：热原：是否合格是口否口不良反应/事件后续调查、分析：不良反应/事件及分类判定不良反应口（新的口严重口一般口） 不良事件口不良反应关联性评价肯定口很可能口可能口可能无关口 待评价口无法评价口不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）：记录人： 报告人职业（医疗机构）：医生口药师口护士口其他口 报告人签名:◊不良反应律件分析用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有口无口反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是口否口不明口停药或减量后，反应事件是否消失或减轻？ 是口否口不明口未停药或未减量口再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是口否口不明口未再使用口反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是口否口不明口◊严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：TOC\o"1-5"\h\z引起死亡 口致畸、致癌或出生缺陷 口对生命

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