肿瘤病人的安宁疗护

肿瘤病人的安宁疗护安宁疗护(C)者文化为其提供心理社会和精神照护近0对肿瘤患者救治全程生活质量的关注逐渐增多安宁疗护也综合肿瘤照不可或缺的重要组成部分。肿瘤病人的安宁疗护主要包括一下几方面疗护的定义及标准，进行安宁疗护咨询的患者条件抗癌治疗疗效及负担相关症的管理，社会支持/管患属的临终阶段准备及向临终关怀，镇评估和死亡后干预的流程图，见图。安宁疗护的筛查初级肿瘤治疗要对所有患者在每次就诊时进行以下至少1项的筛查:①不能控制的症状;②与肿瘤诊断关的中到重度困扰的症状;③严重的生理精神和心理社会并发症;④潜在性生存期限制性疾病;⑤转移性实体瘤;⑥患者或家属关心的疾病进程及临床决策;⑦患者或家属的安宁疗护需求和/或患者加速死亡进程的需求。符合任1项筛查条件以及特别提出需求的患者都需要进一步进行完整的安宁疗护评估。不符合以上筛查条件的患者下1次就诊时再进行同时，肿瘤照护团队需要告知患者和家属相关的安宁疗护服务。患者的预估护需求、症状预防以及预立照护计划需要纳入讨论交流。安宁疗护的评估符合筛查条件的进一步进行综合护评估评价进行抗癌治疗的疗效和负担生理症状或精神困扰个人目标、价值观和预期生存时间，教育及信息需求以及影响照护的文化因素。图1《安宁疗护临床实践指南》形成流程图1 抗癌治疗的疗效和负担评估很多肿状可以通过抗癌治疗来控制和缓解按照NCCN特定疾病指南对患者癌治疗的疗效和负担进行评估尤其要关注特定肿瘤的自身衍生史患者接受进一步治疗的反应抗癌治疗对于家庭的意义重要器官损伤和根据患者不同的生命预期给予不治疗建议。2 患者和家属的目标价值观生命预期及优先权评估需要识别出患者及其家属的目标和预期宁3生理症状的评估肿瘤患者最常见的需要评估的症状包括疼痛呼吸困难食欲不振病质呕吐恶梗阻、虚弱失日间镇静和妄生理的评估详见NCCN关于发布关指南。4 心理社会症状的评估对于患者社会症状的评估注疾估与社会支持和资源(如家庭社区或经济)关心理社会症状的评估详见NCN的相关指南。5 健康教育、信息需求和影响照文化因素评估需评估和了解患家属的信息和沟及喜好响照的文化因素和患者及其家属对于患态的看法。6需要进行安宁疗护咨询的患者条件需要进行安宁疗护咨询的患者条件包括:患生存期限制性肿瘤或可选抗癌方的患者;高症状负担，尤其是存在对传统管效的非疼痛类症状的患者;有多重过敏史或不良反应史者;多次急诊就诊或入院者;有ICU照护需求的患者;有姑息性支架或姑息性胃造口术者;高抑郁痛苦评分者;认知损伤者;交流障碍者;需护目标的患者;患者/家属或照顾者对于照护计划不满者;很可能发生疼痛管理不良的者;要求加速死亡的患者拒绝参与预立照护计划的患者;周围社会环境较差的患者;很可能发生复杂悲伤反应的患者。安宁疗护干预1安宁疗护干预的患者分类指南将需受安宁护干预的患者分为3类:①预期在数月至数年的者;②预期生命在数周至数月的患者;③预期生命在数日至数周的患者。预期生命几个小时的临终患者则需要一些特殊的干预目前尚不行精确的预期生存时间判断，但此项信息确实2 不同预期生存期的患者宁疗护干预重点对于预期生存期在数月至数年或数周至数月的患者望获得多少信息以及应该给予其家属多少信息这些内容都需要特别考量患者想要获得预后信息，希望了解接下来的数周或数月将会发生什么死亡进程的指导解患者及其家属进床决策的风格有助护人员了解患者更重视生命质量还是生命长度为患者提供支持和帮助帮助其解决未完成的工作以及将经济和个人先后排序。临终患者希望自身为死亡做好并帮助其家属做己离世的相应准备向患者家属进行死亡过程的教两类人群都十分有益应对患者属进行预期悲伤的疏解和指导并确保患者和家属与死亡进程相关的需目标得到尊重为患者提供可及持续且适合的照护十分必要除某些患者特别要求以外应确保患者不是孤独的死去。3 抗癌治疗预期生命在数月至数年的患者状态较佳，且多倾向于进行抗癌治疗长幸存期并减少肿瘤相关症状［4-5］。对于一些肿瘤的晚期阶段化疗优于支持性照护而且化疗可能可以提高患者幸存率子靶向治疗能有助于一些适于进行系统化疗的晚期肿瘤患者的症状缓解病情稳定和生活质量提高抗癌治疗要与预先阐明的患者目标和优先事项相一致时辅以相良反应预防/管理和安宁疗护。目前多数患者接癌治疗高于证据推荐的强度如非小细胞性肺癌接受多于目前证据支持剂量次的姑息放疗治疗生命在数周至数月瘤患者则多对治疗有所厌倦，其家的环境，相比治疗，这个阶段的患者更关注不良。患者的目标逐延长生命转换为提高生命质量，患者可能不再进行抗癌治疗而接受支持性照护如安宁疗和临终关怀，以提高患者生量，而绝非放弃患者。预命在数天至数周的患者则应终止所有影响其治疗。加强安宁疗护在为患者死亡做准备主要关注患者的症状管理。4 症状管理安宁疗护的症状管理主要集中在疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质恶心呕吐腹泻恶性肠梗阻乏/弱/无力、睡眠紊乱镇静、谵妄和心理社会痛苦-社会支持管理上，详见NCN对于各个症状管理发布的相关指南需要指出的是终患者症状管理与普通患者有差别如当鸦片物用于控制呼吸困难和疼痛时其剂量不能单凭血压呼吸频率或意识降低而减少;相反类药物在用于中到重度急性或疼痛时可以加剂量。安宁疗护再评估所有患者应按时接受再评估患者家属及医员要进行及时有效的沟通患者的治疗目标和个能随着病情的变化而改变安宁疗护再评估应以患者的生命导持续进行并不断调整直至患者死亡或进入幸存阶段。安宁疗护再评估中，优质安宁做到:①为患者提供足够的疼痛和症状管理;②患者及其家属的痛苦减轻;③控制良好④照顾者负担减轻;⑤关系增强;⑥生活质量提高，患者个人得到发展和生存意义得到强化NCCN委员会增添“制定1套不断完善的预立护理计划”作为优质安宁疗护的结局评价指标，学者们也在不断探索“优质死亡”的测量和评价方法。若通过再评估预效果不佳，则需要加强安宁疗护并再对患者和家属进行评估。肿瘤治疗团队也应向专业安宁疗护、临终怀及伦理关专家进行咨询若发现患者有未被诊断出的心理疾病、药物滥用和应对机制不足等情况出现应将患者推荐至心理医师处接受治疗。若患者的心理不在，则应加强安宁疗护，并按照NCN提出关指南对的心理症状进行管理。临终关怀1患者及家属的临终阶段准备及向临终关怀转换当患者的各项身体功能状示其只有6～12个月的生存期时瘤专家临终关怀相关信立医嘱在所有医构都可及关于临关场所的选择多数肿瘤患者希望在家中度过生命的最后阶但鉴于患者在家中可能得足够的照护支持一些患者希望在专终照护场所获得临终关怀对于预期生存期在数日至数周的患者确认患者关于心肺复苏等其他生定。2加速死亡的请求对于有加速死亡请求首应给予患者加强的安宁疗护，并将这些患者推荐给安宁疗专家。患者出现速死亡请原因可能在于患者存在一些尚未被满足的需求，新的安宁疗护干预可能有助于缓解对于此类患者可考与患者及家属就停止生命支持治疗愿减少食物和水进行姑息镇静进行商讨，同时提供心理咨询。目前，安乐死仅在部分国家地区是合法的。3临终住院患者的护“临终患者”指在数小时内将要死亡且身体状况不足以稳定进行转运的患者在生理方面要为此类患者提供足够的管理以尽量保证患者舒适。在心理方面，则要考虑患者的个人需动院内临终关怀政策和相关流程确保患者的预立医疗指示得到落实。4姑息镇静姑息镇静只能用于确定将要死亡为虽接受过多学科参与的复杂安宁疗护仍存在难治性症状的患进行姑息镇静需要签署知情同意书且最好由安宁疗护专家实施最新研究建议对于一些想中去世的患者，姑息镇静也患者家中实施。5.平静的死亡NCCN指南首次将死亡作为结局指标患者死亡后对于其家属的照护作为肿瘤照护的必要部分。患者、家属及医护人员对“平静的死亡”的排名前一致，分别为没有疼痛，精神平和前与一起NCN“平静的死亡的定义是患者、家属和照顾着从不可避免的疼中解脱，基本上顺应患者及其家属的意愿，与临床、文化和伦理标准相一致。6 死亡后干预患者死亡后立刻需要做的包括通知患者家属(若家属不在场)患者的宗教信仰纳入相关神职人员处理患者遗体如拔除各类治疗管通的肿瘤风险进行评估。同时，也应对医护人员提供相应心理支持。小结安宁疗护是肿瘤全程照护必不可少的重要组成部分本指南为安宁疗护的临床实践提供重要