急肾衰2009春lyPPT幻灯片

(Introduction)前言正常肾功能排泄调节内分泌正常肾功能的实现肾小球滤过肾小管重吸收与分泌内分泌共同基础：肾细胞结构和功能的正常肾球囊腔基底膜毛细血管腔肾小管的功能重吸收浓缩与稀释分泌H+K+NH3肾脏的内分泌功能肾素前列腺素促红素羟化1，25（OH)2VitD3灭活胃泌素、PTH肾脏功能严重障碍，造成:肾功能不全的概念代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾脏内分泌功能障碍肾功能不全的分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症Uremia肾功能不全的主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿肾功能不全的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍

◆肾小管功能障碍

◆肾脏内分泌功能障碍

教学要求：

掌握ARF、CRF的概念，发病机制和临床表现(Acuterenalfailure)第二节急性肾功能衰竭

水、电解质、酸碱平衡紊乱

代谢废物潴留双肾在短时间内出现泌尿功能障碍

内环境紊乱的病理过程急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)特点：

起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢复，不留后遗症。GFR急剧减少中心发病环节：

临床表现：氮质血症,高钾血症,代谢性酸中毒,水中毒

一、病因与分类

(Causesandclassification)

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭◆肾前性

病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐>40尿量减少；肾小管无损伤◆肾性

病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓

肾血管收缩

肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死

肾实质损害(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻双侧输尿管结石,周围炎症,血凝块或药物结晶堵塞,对尿道的压迫(宫颈癌,前列腺癌，前列腺增生)等。

二、发病机制

(Pathogenesis)

肾小球因素肾小管因素肾细胞损伤ARF的本质：GFR↓GFR↓的基础：各种肾细胞的损伤肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收缩肾小球超滤系数↓肾血流↓肾小管阻塞肾小管液返漏入间质肾小球滤过率↓肾小球有效滤过压↓少尿(一)肾小球因素

4.

肾脏血液流变学的变化1.肾灌注压降低

2.

肾血管收缩3.肾血管内皮细胞肿胀肾缺血（Renalischemia）肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血管收缩1.

肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血流失去自身调节2.肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活

内皮素↑

激肽和前列腺素↓

3.

肾血管内皮细胞肿胀“钠泵”失灵自由基内皮细胞肿胀管腔狭窄4.

肾脏血液流变学的变化肾血流量↓血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管血小板集聚肾内DIC红细胞集聚急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎等肾小球病变(二)肾小管因素肾小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)

原尿回漏(Refluxofurine)

肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞

◆肾小管阻塞

坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔

当急性肾小管坏死时，脱落的上皮细胞碎片，肌红蛋白，血红蛋白等所形成的管型可阻塞肾小管腔，使近曲小管扩张，压力明显升高，从而造成肾小球有效滤过压降低而发生少尿。肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞原尿反流◆原尿反流

原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质

急性肾衰时，肾小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂，尿液经断裂的基膜扩散到肾间质，使间质水肿，并压迫肾小管和肾小管周围的毛细血管，使肾小管受压，阻塞加重。毛细血管受压，血流更进一步减少，肾损害加重，形成恶性循环。(三)肾细胞损伤(Celldamage)

肾小管细胞损伤

内皮细胞损伤

细胞损伤的机制

系膜细胞损伤

ATP↓，ATPase活性↓

自由基产生↑、清除↓

磷脂酶活性↑

细胞损伤的机制

细胞骨架结构改变

细胞凋亡的激活

细胞增生和修复的机制

缺血缺氧的基因调节反应

应激蛋白的产生与激活

生长因子的作用

细胞骨架与小管结构的重建三、临床表现(Manifestations)少尿型非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢复期

(recoverystage)

1.少尿期

(oliguricstage)尿的变化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)尿成分

与肾小管损害有关功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检基本正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化(2)氮质血症(azotemia)肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

概念(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(4)高钾血症(hyperkalemia)

尿排钾↓

摄入钾↑

分解代谢↑

，细胞内钾释放↑

酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外后果：心律失常，心室颤动，心脏停搏(5)代谢性酸中毒(metabolicacidosis)GFR

酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代谢

固定酸产生

代谢性酸中毒2.多尿期(diureticstage)多尿期的标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

肾小管阻塞解除

浓缩功能尚未恢复

渗透性利尿3.

恢复期

(recoverystage)肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点四、防治的病理生理基础(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)(一)

治疗原发病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

对症治疗

(Treatmentaccordingtosymptoms)

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法

细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等

心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克

血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克

前列腺素合成抑制剂阿司匹林

血管收缩药物

α-肾上腺素制剂

肝肾综合征

持续肾缺血

急性肾小管坏死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解

肾中毒

两者并存（如挤压综合征），或互为因果休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺

(CA)↑

肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+

↓远曲小管液Na+↑致密斑分泌肾素肾素分泌肾血管收缩肾灌注压↓入球小动脉管壁张力↓

血管紧张素II↑

小管破裂性损伤肾毒性损伤坏死性损伤凋亡性损伤部位：远端肾小管表现：微绒毛消失，细胞核染色质边集，核断裂