胃肠外科手术麻醉

.胃肠外科腔镜麻醉一、系统生理、病理生理<一>胃肠外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术,腹腔内脏器官的主要生理功能多种激素调节消化系统和全身生理机能。因此,消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性,减少术后并发症,麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同,积极调整治疗,以改善全身状况,提高对手术和麻醉的耐受性。<二>胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液,一旦发生肠道蠕动异常或肠梗阻,消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等,必然导致大量体液丢失,细胞内、外液的水和电解质锐减,酸碱平衡紊乱及肾功能损害。纠正上述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。<三>消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张,可继发大出血。除表现呕血、便血,胃肠道可贮留大量血,失血量难以估计麻醉前应根据血红蛋,血细胞比积、尿,尿比重,血压,脉,脉压,中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量,并作好大量输血的准备。<四>腹部外科以急腹症为多见,如胃肠道穿孔,腹膜炎,外伤等,病情危重,需急诊手术麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗急腹症手术麻醉的危险性意外以及并发症的发生率,均比择期手术为高。因此,麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备,选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药,以保证病人生命安全和手术顺利进,这是急腹症麻醉的关键所在。<五>肥胖,严重腹胀,大量腹水,巨大腹内肿瘤病人,当术中排出大量腹水,搬动和摘除巨大肿瘤时,腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。因此,麻醉医师应依据病情做好防,并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。<六>腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动,不仅影响手术操作,且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。因此,良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。七呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。一旦发生,可导致急性呼吸道梗阻,吸入性肺炎或肺不张等严重后,麻醉时应采取有效的预防措施。<八>腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配,内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。腹腔镜临床应用有4年的历,最初用于妇科疾病的诊,腹腔镜下胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增,逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾脏等手1/11.术妇产腹腔镜用于断外,也可用于手治疗,包括输卵管妊娠胎清除、输卵管除术巢巧克囊肿囊抽吸腹和盆腔连松解输卵伞端成剔步,病化,主,种人,。理扰,化,腹动,较计,现,难。炎,者,膈腹部巨大肿物,妊娠3个月以上,结核性腹膜炎或有腹部手术史腹腔粘,凝血机制障碍和血液,休克状,或身体过于衰弱者,过度肥胖者腹腔穿刺和人工气腹的建立较难成,腹腔容积的减小也影响手术的成功率。二、人工气腹对生理功能的影响〔一人工气腹对呼吸的影响二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方,其对呼吸的影响较,包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。1、通气功能改变人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上,胸肺顺应性可减小30％－50％,为保证足够的肺泡通气,必须相应提高通气,但是,人工气腹建立并稳定,胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影,所以术中持续监测胸肺顺应性和呼吸压力－容量环的形,仍可及时发现导致呼吸道压力增高的并发,如支气管痉挛、气管导管滑入支气管、肌松程度改变和气胸等。人工气腹时膈肌抬高引起的功能残气量减少和气道压力上升引起的通/血流分布异常也同时发生,但腹内压14mmHg伴头高或头低位10－20度不会明显影响生理死腔,对无血疾患病人不加肺血右左分流。2PCO2上升人工起PaO2升高,主要有方的因,一是胸顺应性降致肺泡气下降,但更重要是氧碳过腹的速收。所吸的氧碳约机二化总排量的20％－30％。二化排量和PaCO2的增加是步的,与内以储大的氧碳有。氧碳吸收与分差弥散能腹面和腹血灌情况关,腹内压的高仅仅起氧碳分的微升,而压力升对膜流注影更〔括心排量降血管压,所以在腹增对氧碳的收延作用,手术结2/11.束腹腔压后,残留的二氧化碳收加快,能引起一过性氧化碳出增加,加之组织内留的二化碳逐释放进血液,所以术后短期内PaCO2仍高,此时麻醉、肌松制,故应注。PO2增泡气/血加,尤引或致PO2显。O2升毒响,但对PO2升的许范于20年前的认识水工起的PaCO2升高一通增加肺泡气量10％－25％即可除。部位麻醉保自呼的人,主要通过增呼频进代偿,PaCO2可以保持在常围机通气持钟气稳定,aO2则渐升高,一般15－30分到衡,之后继高,升高度腔化有如果人15－30分钟后,PO2仍继高则找方原因,如是否发氧皮等身下主的人,因代制到一定抑制,包括中枢呼功加,因而PaCO2也步升一于15－30分到峰,所以留吸腔术尽短间,并持较腹压,否则进通控吸。监测可接映PO2,正下差3即小于PaCO2约3－6mg,这要由出除泡气外,还分腔气,在呼末主是气,但仍小死气,尤其是泡增病人,死腔中二化碳,所以出二碳到稀致于O2。肺散障对气二氧然和PaC2之间平差无显著化,但不同人体的异大,危重病尤是前吸能全病人,两差增大,例如ASA2－3级病人,两者差明高于AS1级的人,可达用代表PaCO2时应谨慎,怀疑氧碳积时应查脉气。〔二腔手对循功的响腹腔手对环功造影的因主原有腹的响病体、高二化血醉及走经张增和律常等成影腹压力超过10mmHg者可影响循环功能,表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升,其影响程度与压力高低有关。3/11.1、心排血量的变化虽有心排血量变或增的报道,但多数情况心排血量下降,下降程度大约10％－30％,正常人均可耐受心排血量是否充足较简单的监测方是混合脉血氧和度和乳酸,若正常说明机无缺氧象发生,表明心排血的大小够满足体氧供平衡的要心排量下降发生人工气腹建立的充气期,心排血量下降度与充速度也关。手中由于激等因素的影响,引起心管系统奋,心排血量一般恢复到常水平心排血减少的原因多,腔静脉受压导致肢瘀血,回心血量减少,心室舒张末容积减是主要原之一。由于胸内压增高,心室舒张末期力并不低,右房压和肺脉压也不低,所以这平时能反映心容量荷的指在人工腹状态意义有限,其数值时不能确反应时真的循环能变化扩容和低位能助提高回心量。2、外周血管阻力的变化气腹时外周血阻力增高,一方面是心血量下降引起交功能兴的结果,但可能还有其原因的与,如病人体位,头低位时外周阻力于头高外周力升高用具扩血管用的麻药如异醚或直接血管扩张药,2受体兴奋可减轻流动力改变麻醉药量。外阻力升高除机械因素外,神经内分泌因素参与其中,儿茶酚胺、素－血紧张、加压素等统在人气腹时兴奋,但仅加压素升与外周力升高时间上一致的。3、对局部血流的影响下肢静脉血流滞并不随时间迟而改善,理论上增加了栓形成可能性,但研究报道血发生率见升高腹腔镜囊手术时肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低约50％,也低于开腹胆囊手术。腹放气后,尿量明显增加腹腔内血流由二氧化的扩血作用对抗了压引起的流下降,所以总的结果影响不。脑血因二氧碳的作用而增加,维持二化碳正常,气腹和头低位脑血流不良影较小,但颅内压升高。眼内压变化不大。4、高危心脏病人的循环变化轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大,但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变化,所以主张适当扩容,硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定帮,因外周阻力的不良影响占主要地,尼卡地平的选择性扩张动脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一小,所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度时最重要的。5、心律失常虽然高二氧化碳可引起心律失,但腹腔镜手术中心律失常的发生与二氧化碳的关系尚难肯定快速腹膜膨胀胆道牵拉等刺激引起迷走神经4/11.亢进是律失常因之一,可导致心动过甚至停搏,服阻滞药病人麻醉律乱,。响压,少,进降,升,要流。二、术前准备和术前用药<>胃肠道疾病,特别是恶性肿瘤病人,术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。麻醉前应尽力予以调整,以提高病人对手术、麻醉的耐受,减少术后并发症。<2>消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血,如为择期手术,血红蛋白应纠正到100g/L以,血浆总蛋白到60g/L以上,必要时应予小量多次输血或补充白蛋白。<消化道疾病发生呕吐腹泻或肠内容物潴留,最易发生水电解质及酸碱平衡紊乱,出现脱水、血液浓缩、低钾血症,上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等长期呕吐伴有手足抽搐者,术前术中应适当补充钙和镁。<为避免麻醉中呕吐误吸及有利于术后肠功能恢,对幽门梗阻的病人术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。<醉前用药需根据麻醉方式和病情而定对饱胃及可能呕吐者,应避免用药量过大,以保持病人的意识和反射。腹部手术病人具有年龄范围广,病情轻重不一及并存疾病不同等特点,故对麻醉方法与麻醉药物的选择,需根据病人全身状况,重要脏器损害程度,手术部位和时间长,麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑。三、麻醉药物和方法选择腹腔镜用于诊断,可采用局,腹腔镜下手,多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。1、全身麻醉：腹腔镜手术选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉相同对心血管功能较差的病人应避免应用直接抑制心肌的麻醉,选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利。氧化亚氮的应用虽有顾,但尚未发现氧化亚氮直接影响预后的证据。异丙酚的快速清醒特点和较少的术后副作用使其应用较多良好的肌松有助于提供更大的手术空,但尚无证据表明必须加大肌肉松弛药用量以提供比一般开腹手5/11.术更深肌松。膜牵张增加迷神经张力,术前应给予托品,术中也要做好随时应阿托品准备。全麻保自主呼的方法全性较保证,包括呼吸功不全和吐、误吸,约三分一的死病人与种麻醉法有关在短小术,可用喉罩辅通气,但腹内压高后气压一般超过20mH,喉罩有漏气的问题,所以喉罩也限于较瘦的健康病人。人工气腹期间通气量一般应增加15％～25％,以保持呼气末CO2在35mmHg以下COPD有自发性气胸病史等病人应已增加呼吸频率为主来加大通气量。2、部位麻醉：硬膜外麻醉腔镜手术有较多报,但要求病人一般情况好、能合作、人工气腹的腹腔内压力要尽量低、手术技术要求也,所以仍不能作为主要的麻醉方法。往往病人有明显不,要求镇静。高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、镇静和特殊体位的综合影,往往使上腹部腹腔镜手术的硬膜外麻醉应用受限。四、麻醉实施与管理由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影,术中和术后必须有相应的有效监,、末C测时监血气,因有心脏或疾病病人气末CO2和动脉C2可能在大差异。除术证外,腹腔镜腹身对忌少见,但颅升如肿瘤肿外血量足者列对室腹流腹腔一静分的在流畅况下,仍可气。一情气腹不以剧眼改变,但对光患者,仍应警。上情况的者,实施无腹镜是个的择心病者,应充虑气腹体引血力变化,认真估心能,尤其有功全者严充心竭失偿膜患者,腹腔术间意的危险比血脏者大但手和镜谁危更大,目前仍乏接。虑类者体式时,要综衡中后优缺点,必时虑择腹腔术鉴内增肾能响,对肾功不的者,气腹过要别维良血动状。时,严格避使具脏作的物呼系病者,腹腔术减术后吸能一势消腹中生和气流例的副用,可以考用腔手程中,存在淤血,手术开就采切实施防脉形。前根手间定,对门术者,还6/11.药,术疼和阿类物量,可乐定旋托能轻中反应,维血动稳。患体和测妥安患位,采用软或支保易压的位,避免经损伤患位斜宜大,一般应过15-20度为防止体位突然改变引起血流动力学和呼吸的剧烈变,调整体位的过程应缓慢进行。每次改变体位,应重新确定气管导管的位置腹腔充气和放气应匀速缓慢进行诱过中,面正通能部满,插入针前,应进充的吸压,尤其对于结系上手者,以免生穿进盆术作术间较时,注意排胱腔术间,应连监动压电CO：测定和脉搏氧饱和度。这些监测指标能提供有关心律失常、气栓CO：皮下气肿和气胸的可靠信,还能间接反映气腹引起的血流动力学变化。虽然心脏病患者可能需要进行有创的血流动力学监,但由于胸内压的增,对中心静脉压和肺动脉压监测结果的判哳变得复,而经食管超声心动图监测能提供更为有用的信息PETC02应作为常规监测,以免术中发生高碳酸血,而且还可及时发现气栓。〔四术后处理腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术,包括外周阻力升高和循环高动力状态,这些变化对心脏病病人有较大影响。呼吸的干扰也可持续到术,包括高二氧化碳和低氧,所以要常规吸氧。术后另一常见问题是恶心呕吐发生率较,应加强预防和处理。1、术后疼痛：开腹手术病人主诉的疼痛主要为腹壁伤口疼,而腹腔镜手术后病人疼痛主要为内脏性疼,如胆囊切除术后有胆道痉挛性疼,输卵管手术后有盆腔痉挛性疼,肩部疼痛不适多有膈肌受牵扯有,术后24小时内80％病人有颈肩部疼痛。二氧化碳气腹所引起的术后疼痛比氧化亚氮气腹,腹腔残余二氧化碳加重术后疼痛,所以应尽量排气。疼痛治疗方法一般均有,包括镇痛药、非甾类抗炎药、硬膜外阻滞等。于右侧膈下腹腔内注射局麻药0.5％利多卡因或0.125％布比卡因80ml,含肾上腺素可防止腹腔镜下盆腔小手术术后的肩,但对腹腔镜胆囊切除术术后的肩部疼痛效果不理想。腹腔镜手术的术后应激反应低于开腹手,表现为C反应蛋白和白介素6这些反映组织损伤的介质水平较,高血糖等代谢反应和免疫抑制也较轻。但是内分泌激素的反应方面两者无明显差,如皮质醇和儿茶酚胺等。复合硬膜外麻醉方法并不能减轻全身麻醉下腹腔镜手术的应激反,其原因可能为腹腔镜手术的7/11.应激反有腹膜张、循紊乱、吸改变多种因引起术前应用2受体兴奋药减轻腹镜手术的应激应。2、术后吸功能腹腔镜术术后呼吸功的影响开腹术轻,包括术前C3腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生率较高,达40％～70％,术中应用阿片类增加其发生,而异丙酚能减少其发生。四、腔镜麻醉特点：临床上之所以选择腹腔镜手术,是基于这样一个假设,即上述气腹引起的各种效应能被术后多种优点所抵消。一般认,与剖腹手术相,腹腔镜手术后患者恢复快,恢复质量高,术后衰弱程度减轻,且患者自我感觉良好,表明腹腔镜手术能更好地维护机体内环境稳态。应激反应对于胆囊切除术的患,腹腔镜手术能缩短应激反应时,血浆C反应蛋白和介素一6浓度也明显低于剖腹手术,表明组织损伤程度减轻而且,它还能降低代谢反,更好地保护氮平衡和机体的免疫功能腹腔镜手术还能缩短手术时,减轻手术操作对肠道的刺激,降低创伤程度和对腹膜的损伤,术后肠梗阻发生的可能性降,禁食静脉输液和住院时间明显缩短从经济方面考,其优越性也是不言而喻的。意外的是,与剖腹手术相比,尽管腹腔镜胆囊切除术创伤程度降低,但二者的内分泌反应并无区别血浆皮质醇和儿茶酚胺浓度尿皮质醇浓度尿儿茶酚胺代谢物浓度以及麻醉药的消耗量均没有显著性,蝮腔镜胆囊切除术时,硬膜外联合全身麻醉与单纯全身麻醉相比,也不能降低应激反应程度。据推测其原因可能与疼痛、腹膜牵拉引起的不适以及气腹引起的血流动力学变他及通气改变有关。腹腔镜手术中对躯体神经抑制比较明显,而对内脏伤害性刺激的影响较轻,前者可能是术后血糖升高的重要刺激因,而后者对肾上腺皮质兴奋更为重要不,术前给予a2受体激动剂可以减轻术中应激反应。术后疼痛手术创伤导致术后疼痛和肺功能障碍腹腔镜手术后虽然也有明显的疼[,但与剖腹手术比较,其程度较轻,止痛药的用量较少。疼痛的特征与手术技术有关。腹腔镜术后疼痛也与多种因素有,有不同的术后镇痛方法可供选择术前给予非甾体粪抗炎药<NSAIDs>能减轻术后患者的疼痛程度,减少麻醉性镇痛药的用量但是,有研究认为术前给予NSAIDs并不能减轻腹腔镜绝育术后患者的疼,而这种疼痛比诊断性腹腔镜手术后要剧烈得多此外,在缓解术后疼痛方,多模式镇痛方法也是有效的。8/11.肺功能障碍腹腔镜手术后可出现肺功能下降,以上腹部手术较为明显。呼吸功能障碍的程度较轻,恢复也快。但术后膈肌功能损害可持续存在。老年、肥胖、吸烟以及合并阻塞性肺<COPD的患,术后潮气量减少较,肺功能的恢复更慢但是与剖腹手术相,腹腔镜手术对这些患者的肺功能影响较小上腹部腹腔镜手术,患者肺功能受影响的程度较妇产科手术者严重。术后恶心、呕吐腹腔镜手术后后遗症轻,但其可能持续至术后48小时以,或延长门诊患者留管插管患者、恶心和呕吐。手术后恶心、呕吐<postopeatienauseaandvomiting,PONV是腹腔镜术后最主要的并发症之一,可见于400-/0-75%的患者,它是决定门诊患者术后留院时间长短的最重要因素。术中使用阿片类药物可使PONV的发生率增加,而丙泊酚或胃肠减压则可使之降低。N.O和围术期吸氧对PONV的影响尚存有争议。术中给予氟哌利多或昂丹司<ondansetron对PONV有预防或治疗作,皮下注射东莨菪碱可减少门诊患者PONV的发生。此外,术后镇痛也可因减少阿片类药物的用量使PONV的发生率降低。六、并发症的防治1、CO2皮下气肿人工气发生CO2皮下气肿是最常的并发。多数是由于建人工气时穿刺没有穿腹膜进腹腔,针尖仍停留腹壁组中,注入的气进人腹各层之的空隙,即形成气肿。检可见腹局限性起,腹部叩诊鼓不明显,肝浊音界不消失这类气一般不引起严的不良后果,亦无需特殊理,这也是人工气腹用二氧化的原因一。但下气肿重时,可导致建立人工气腹败,影响手术的进行。CO2皮下气肿多为建立人工气腹过程中注气失误造成；也有些情况是难以避免,如疝修补或盆腔淋巴结清,必须人为造成软组织间的人工空,则皮下气肿必然发生；膈肌裂孔修补术中气体可经过纵隔形成头颈部皮下气肿。发生皮下气肿,二氧化碳的吸收很,PaC2显著升,导致二氧化碳呼出增,这种情况下依靠调节潮气量往往不能有效的降低现显著升高而增大潮气量仍不能很