降钙素原对高脂血症早期诊断价值的mea分析

降钙素原对高脂血症早期诊断价值的mea分析

发病率具有发病快、进展快、临床表现不特异性、临床表现差异大等特点。血培养是诊断败血症的最重要指标,但血培养具有检测时间长,反映疗效效果差,方法多种难统一,存在假阴性等问题。临床常用辅助诊断指标虽多,如血常规、C反应蛋白、IL-6等。但这些指标在败血症早期均无特异性变化。由于败血症的早期诊断较为困难,往往延误治疗时机,这也是目前败血症病死率较高的主要因素之一。近年来,降钙素原(Procalcitonin,PCT)作为一种新的败血症早期诊断指标日益受到临床重视。但降钙素原的检测是否能符合循证医学(Evidencebasedmedicine,EBM)的“以当前最佳证据为基础”原则,指导检验医学实践,并向临床决策提供有效检验的依据呢?为此,本研究对降钙素原用于败血症早期诊断的临床价值进行系统评价。1数据和方法1.1汉语期刊数据库计算机检索中文期刊全文数据库(CNKI)(1999.1~2009.8),中文期刊数据库(维普华师站)(VIP)(1989.1~2009.8)等数据库。1.2方法1.2.1感染、分离、感染降钙素原、前降钙素、PCT、败血症、重症感染、全身性感染、全身细菌性感染、脓毒症。检索式为:(降钙素原or前降钙素orPCT)and(败血症or重症感染or全身性感染or全身性细菌感染or脓毒症)。1.2.2血培养阴性虽然血培养是诊断败血症的最重要指标,但由于血培养存在假阴性的问题,临床上的败血症分为确诊败血症(血培养阳性)和临床败血症(血培养阴性)。血培养阴性不能排除败血症的可能。因此,本研究采用以下纳入标准来筛选文章。(1)采用PCT诊断败血症的诊断试验,有评价诊断试验的完整数据及文献全文;(2)研究对象为所有败血症患者;(3)败血症病人包括确诊败血症(血培养阳性)或临床败血症(血培养阴性或未做血培养),但符合败血症诊断标准。1.2.3未获得文献结果(1)无法获得评价诊断试验的完整数据或未能获得文献全文;(2)研究对象非败血症患者;(3)定指标中以败血症诊断标准以外的标准为诊断标准,或没有诊断标准。1.2.4诊断试验指标敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、合并受试者诊断特征曲线(SROC)。1.3模型拟合分析用MetaDisc1.4软件进行异质性分析,计算诊断优势比(DOR)。异质性检验水准取0.1,用I2评估异质性大小,I2<25%则异质性较小,25%≤I2≤50%则为中等异质性,I2>50%则为高度异质性。若各研究效应量间呈同质,采用固定效应模型;若呈异质,采用随机效应模型。通过Moses线性模型进行合并受试者诊断特征曲线(SROC)拟合分析。用ReviewManager5软件进行其它诊断试验评价指标的Meta分析。2结果2.1降钙素原对骨折早期诊断的初步认定根据检索策略检索文献、筛选符合纳入标准的研究,并提取资料。共搜集有关降钙素原对败血症早期诊断的原始研究文献114余篇,按照纳入标准选择其中18篇[2~19],。用诊断试验质量评价工具QUADAS评价筛选出来的18篇文献[2~19]的质量以及发生偏倚的可能性。2.2患者入院期间一般情况纳入的18篇文献[2~19]的质量评价结果见图1。18项研究对象[2~19]均为败血症患者,其中12项为确诊败血症患者[2,3,4,5,6,8,9,10,12,13,16,19],6项为临床败血症患者[7,11,14,15,17,18]。18项研究[2~19]均在入院期间进行标准诊断并检测PCT。18项研究[2~19]详细描述了待评价试验的操作过程,并描述了标准的实施。18项研究[2~19]均未报道是否采用盲法,均未提及异常结果。2.3基于文献的偏好和变异2.3.1疾病进展偏倚,部分参照偏倚,多重参照偏倚,基本符合“偏倚基础”的基本偏倚,但试验研究的偏倚情况仍存在多重参照偏倚,试验研究基有关偏倚的6个条目(4~7,10~12)中,条目4,5,7和10“是”的符合率都是100%,表明疾病进展偏倚,部分参照偏倚,混合偏倚,试验解读偏倚的可能性较小,条目6的“是”和“否”的符合率分别是66.7%和33.3%,表明试验存在多重参照偏倚。条目11和12的“不清楚”的符合率分别是100%和100%,表明诊断标准解读偏倚,临床解读偏倚的可能性是有的。2.3.2文献报告的符合率和质量有关变异的2个条目(1,2)中,条目1“是”的符合率分别是100%,表明接受检查的人群代表性较好。条目2“是”的符合率是100%,表明纳入标准的描述较好。2.3.3文献报告质量在报告质量的3个条目(8,9,13)中,8和9的“是”的符合率均是100%,表明文献报告参考试验实施较好。13的“不清楚”符合率是100%,表明无试验明确报告了无法解析结果。2.4综合分析的结果2.4.1文献敏感度和特异性对18个研究结果进行敏感度与特异度分析,结果纳入的18篇文献中,各个研究文献的敏感度均在79%以上,特异性均在84%以上,有的甚至高达100%,表明各研究结果的敏感度较高、特异性较好。2.4.2[65%ci18项研究间不存在异质性(χ2=9.71,P=0.915,I2=0.0%),合并DOR为131.31[95%CI(82.341,209.39)],因此,采用固定效应模型来作Meta分析,得到合并敏感度为0.909[95%CI(0.887,0.928)],各研究间存在高度异质性(χ2=50.74,P=0.000,I2=66.5%);合并特异度为0.927[95%CI(0.903,0.947)],各研究间不存在异质性(χ2=22.03,P=0.184,I2=22.8%);合并阳性似然比为10.023[95%CI(7.615,13.191)],各研究间不存在异质性(χ2=12.58,P=0.764,I2=0.0%),合并阴性似然比为0.120[95%CI(0.088,0.162)],各研究间存在中度异质性(χ2=31.24,P=0.019,I2=45.6%);SROC曲线下面积(AUC)为0.9712,SE(AUC)=0.0053,(见图2)。3讨论3.1偏倚、混合偏倚和临床偏倚通过质量评价,由有关偏倚的6个条目可知,18个研究的疾病进展偏倚,部分参照偏倚,多重参照偏倚,混合偏倚,试验解读偏倚的可能性较小;但存在诊断标准解读偏倚,临床解读偏倚可能;由有关变异的2个条目可知,接受检查的人群代表性较好,纳入标准的描述较好;由报告质量的3个条目可知,文献报告待评价的实施很好,无试验明确报告了无法解析结果。综合上述,所纳入文献的质量较好。3.2血培养与pct的比较本研究采用DOR定量及SROC曲线统计方法显示PCT诊断败血症的价值,18个研究间不存在异质性,合并敏感度为0.909,合并特异度为0.927,合并阳性似然比为10.023,合并阴性似然比为0.120,AUC为0.9712,表明PCT对诊断败血症的敏感度和特异度都很好。近年来大量研究结果显示血中PCT浓度检测还存在检测耗时较普通血培养大为缩短,操作简单,既不依赖仪器,又不需要校正等特点,可作为一项常规检测细菌感染的辅助和鉴别诊断指标。虽然与血培养法相比,血中PCT浓度检测法尚不能判断为何种细菌及其敏感药物,在此方面逊于血培养法。但是,有学者报道PCT血清水平与感染和它引起的脓毒症的严重程度成正比,连续进行血清PCT水平测定有助于病情监测及评价治疗效果。从而提示临床积极寻找病原以便选择敏感抗生素,以提高脓毒症的治愈率,降低病死率,做到在降低资源浪费的同时可快速明确病原学诊断,为抢救病人提供宝贵的时间,提高治疗效果。综上所述,PCT对败血症早期诊断有较高的价值,是较好的辅助诊断指标。虽然目前临床上主要以血培养为金标准来诊断败血症,但是,血培养存在假阴性的问题[27~29]。败血症可以分为确诊败血症(血培养阳性)和临床败血症(血培养阴性),但符合败血症诊断标准,即血培养阴性不能完全排除败血症。而方案中除了包括血培养外,还有其他的指标研究,所以它的敏感性更高,AUC也较高,表明PCT都具有高的诊断价值。3.3纳入研究的局限性本研究设计了严格的纳入和排除标准,并对纳入研究的数据进行了仔细审查。文献收集系统全面、通过合并扩大了样本量,结果可信度高。但本研究也存在以下局限性:(1)纳入文献数量有限,其代表性存在局限性;(2)各研究的实验方式及其实施过程的差异,这可能导致实施偏倚;(3)18个研究均未采用盲法及分配隐藏,且退出失访信息不详细,这可能导致测量偏倚;(4)纳入的研究仅限于已发表的中文文献,可能带来语言偏倚。3.4关于研究对象的问题PCT对败血症诊断效能较高,提示今后临床可以多应用该诊断指标,从而