降钙素原对重症脑梗死合并肺部感染的早期诊断价值

降钙素原对重症脑梗死合并肺部感染的早期诊断价值

脑梗死是大多数人致死于最重要的原因之一，其中直接死亡给肺部（肺部感染和肺水肿）的人占一半。卒中相关性肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)是卒中后最常见的并发症,是导致卒中后病情恶化和院内死亡的首要原因。既往多采用血、痰培养结果作为判断感染的指标,但因其耗时较长故对临床的指导价值受限。1993年Assicot等首先报道了降钙素原(procalcitonin,PCT)与感染的关系,其后一些研究表明PCT对感染具有较高的诊断价值。本研究前瞻性观察了30例急性脑梗死患者发病初期PCT的变化,并与常规指标如C反应蛋白(Creactionprotein,CRP)、白细胞计数(whitebloodcell,WBC)进行比较,以探讨其对脑梗死合并肺部感染的早期诊断价值。1脑梗死合并肺部感染的临床资料2007年1月-2009年12月30例急性脑梗死患者,所有患者因意识障碍或合并重要脏器功能衰竭入住监护病房,其中男性16例,女性14例,年龄59~72岁,平均年龄67岁。根据1996年第4届全国脑血管病诊断标准,均经颅脑MRI诊断证实为急性缺血性脑梗死。脑梗死合并肺部感染的诊断标准:肺部湿啰音伴随至少下列1项,体温≥38℃或新出现的黄脓痰,或阳性胸片、痰培养结果。根据临床表现分为合并肺部感染组18例(60%)和非感染组12例(40%)。两组患者一般指标比较:年龄、性别等无明显统计学差异。1.2患者病情程度1.2.1检测方法:所有患者入院当时、入院后3~7d内抽血检测PCT、CRP和WBC计数水平,同时行痰培养、胸片等检查,采用ApacheⅡ评估患者病情程度。随访28d判断预后,存活24例(80%)、死亡6例(20%)。1.2.2PCT测定:酶联免疫吸附法,采用2个单克隆抗体,1个为降钙素抗体,另1个为抗钙素抗体,分别结合到PCT分子的降钙素和抗钙素部位,试剂由德国Brahms公司提供。CRP的测定采用电泳法。1.2.3统计学处理:计量数据采用±s的形式描述,组间比较用t检验,采用美国SPSS11.0统计软件包进行统计学处理,均为双侧检验,P<0.05具有统计学差异。2结果2.1急性脑梗死患者的血浆培养结果和预后合并感染组痰培养阳性者14例,死亡4例。非感染组16例痰培养均阴性,2例死亡。2.2合并呼吸感染组与wbc比较两组患者CRP均升高,但无统计学差异,提示两组患者均有急性炎症反应。WBC在两组均升高,合并肺部感染组升高明显。PCT在脑梗死合并肺部感染组尤其痰培养阳性患者升高明显(最高达10.13μg/ml),非感染组无升高,提示其对感染的早期诊断价值(表1)。2.3crp、wbc感染早期感染的检测指标PCT浓度高于0.5ng/ml诊断脑梗死合并肺部感染的敏感性为97%,特异性为91.7%,其阳性预测值达到82.1%,居3组指标之首。提示PCT较CRP和WBC在感染早期更能准确的反映感染的存在(表2)。其中,敏感性=真阳性/(真阳性+假阳性);特异性=真阴性/(真阴性+假阴性);阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性);阴性预测值=真阴性/(真阳性+假阳性)。2.4不同促进剂用量pct的比较,pct差异有统计学意义结果提示ApacheⅡ分值越大,病情越重,PCT、CRP浓度越高,呈现增高趋势,其中,PCT差异有统计学意义。28d后随访结果提示,PCT的浓度与预后有关,死亡组(2.22±2.16)ng/ml,存活组(0.34±0.33)ng/ml,两组比较具有明显统计学差异(P<0.01,表3)。3pct的特性与意义卒中患者合并肺部感染的几率约占5.6%,而在大面积脑梗死中发病率约50%~70%,因感染而死亡的患者约10%~25%。本组患者肺部感染的发生率为60%,死亡率达20%,考虑与患者病情危重,存在严重的中枢功能损伤或其它脏器功能障碍有关。研究表明卒中后肺部感染发生的主要因素为意识障碍、吞咽困难、误吸、卧床、急性肺水肿、营养状况及机体抵抗力下降等,容易引发吸入性肺炎、坠积性肺炎及院内获得性肺炎。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍居高不下。因此,高度重视脑梗死合并感染的严峻形势,探索规范的诊断手段成为当务之急,特别是早期诊断。已经证实实验室检查,如PCT,CRP,白细胞计数,TNF-α,IL-6,IL-8等有助于感染患者病因学诊断,最新研究尤以PCT和CRP较多。1984年Whicher等首先描述PCT是降钙素前体,由116个氨基酸组成。正常情况下PCT由甲状腺C细胞产生,但感染及脓毒症情况下PCT可能来自外周血单核细胞和肝脏。PCT在血清中的半衰期为24h,非常适合常规检测。PCT只有在严重感染患者明显升高,在局部感染或其他组织损伤(心梗、手术或创伤)情况下不升高或仅轻微升高。CRP是一种由肝脏产生的急性时相蛋白,组织损伤或炎症时迅速增加。在感染过程中CRP同时具有抗炎和促炎作用,轻微感染的情况下即可明显升高,感染控制后数天仍持续存在,因此不能反映感染的严重程度。本组数据表明CRP和WBC计数作为诊断炎症的传统指标,在非感染组亦升高,与以往研究认为炎症参与了脑梗死的发生发展相一致。Lippincott等总结的19项相关研究表明,PCT对感染的诊断明显优于CRP。由此认为单纯脑梗死患者CRP升高而PCT不升高,只有脑梗死合并感染的患者CRP和PCT均升高。脑梗死合并感染的早期治疗非常关键,等待细菌培养结果以鉴别是否存在感染需要很长时间,而且阴性培养结果亦不能作为感染的排除依据。因此许多生化指标应运而生,1993年Assicot等首先报道了感染尤其重症感染患者PCT明显升高(6~53ng/mL),非感染者PCT处在基础水平(<0.1ng/mL),随着抗生素的应用以及感染的控制PCT随之降低。本研究监测PCT的动态变化,发现感染组PCT升高明显,在非感染组未超过参考值(0.5ng/ml),提示PCT对脑梗死合并感染的诊断具有很好的早期指导价值。PCT诊断脑梗死合并感染的敏感性和特异性均达到90%以上,而且在痰培养阳性患者升高最为明显,证明其对细菌感染的鉴别诊断价值。本组研究所选脑梗死患者因病情较重收住ICU治疗。在连续观察过程中,本研究发现PCT不仅与细菌感染相关,而且早期检测可以作为判断预后的指标。随访28d结果显示随着ApacheⅡ分值越大,病情越重,PCT浓度越高。ApacheⅡ评分<10分者PCT未见升高,ApacheⅡ介于10~20分者PCT仅轻微升高,而ApacheⅡ>20分者PCT明显升高(P<0.01)。CRP虽也呈现增高趋势,但各组间统计学差异无显著性,可能与患者例数偏少有关,有待进一步的病例对照研究,但本研究已提示PCT的浓度与预后相关,死亡组明显高于存