降钙素原在老年人肺部感染中的应用

降钙素原在老年人肺部感染中的应用

现在，中国逐渐进入了人口稀少的社会。目前，60岁以上的人口达到1.6亿，占总人口的12%。肺部感染是老年人的最常见及重要的感染性疾病之一(占老年性疾病的50%~60%)。由于老年人全身免疫功能下降,各器官的逐渐老化、且伴有各种各样的基础疾病,故肺部感染易发展为重症肺炎,文献综合报道65岁以上老年人重症肺炎的发病率为1.6%,75岁以上为11.6%,病死率高达50%~61%,比年轻人高3~4倍,并且随着年龄的增长,老年人肺炎感染发生率不断增高。近几年以来我国抗感染治疗已经取得了长足的进步,随着广谱抗生素的大量应用,普通肺炎已经得到良好控制,但因重症肺炎常累及多个器官,老年患者的临床表现多不典型,导致老年人肺部感染的临床表现容易被其他疾病的症状说掩盖,在疾病的早期很容易被忽视,且因病情进展很快,故其死亡率仍然很高,可达67%,已经成为了老年性疾病死亡的主要原因之一,是呼吸系统抗感染临床治疗中面临的重要挑战之一。由于重症肺炎具有高病死率,且具有高医疗资源消耗的疾病特征,给社会带来越来越繁重的卫生经济负担。目前,临床实验室所使用的炎症反应指标如WBC计数、ESR和CRP都是非特异性的,都不能为及时诊断老年性脓毒血症提供依据,容易延误诊断与治疗,这也是目前老年人脓毒症病死率较高的主要原因之一。因此寻求一项快速而有效的实验室方法和测定指标诊断老年人感染十分有必要。降钙素原(procalcitonin,PCT)是人类降钙素的前体物质,由降钙蛋白、降钙素和N残基片段组成。在细菌感染时,特别是有全身表现的严重感染患者血中PCT水平明显升高,在全身性炎症反应早期(2~3h后)即可升高,6~12h明显超过正常,24h达高峰,感染控制后72h开始下降,PCT在感染的进展和好转期间差异有显著统计学意义近年来,国内外有关PCT在脓毒症诊断中的应用价值的研究日渐增多。但降钙素原的检测是否能符合循证医学(Evidencebasedmedicine,EBM)的“以当前最佳证据为基础”原则,指导检验医学实践,并向临床决策提供有效检验的依据呢?为此,本研究对降钙素原用于感染早期诊断的临床价值进行系统评价。1数据和方法1.1pringer数据库Cochrane图书馆、PubMed、Ovid和Springer数据库;中文数据库包括:中国期刊全文数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库。检索1990年1月~2011年10月在上述数据库中发表的文献。1.2治疗前后血钙素原elmin降钙素原(PCT)、前降钙素、脓毒症、重症感染、全身炎症反应综合征(SIRS)、老年人、诊断;英文检索词:procalcitonin,pre2procalcitonin,sepsis,severeinfection,systemicinflammatoryresponsesyndromeelderly,diagnosis。中文检索式:降钙素原OR前降钙素AND脓毒症OR重症感染OR全身炎症反应综合征AND老年人AND诊断;英文检索式:procalcitonininORPCTORpre2procalcitoninANDsepsisisORsevereinfectionORsystemicinflammatoryresponsesyndromeORSIRSANDelderlyANDdiagnosis。1.3标准物质的包含采用PCT诊断败血症的诊断试验,有评价诊断试的完整数据及文献全文;符合重症肺炎的患者。1.4排除标准无法获得评价诊断试验的完整数据或未能获得文献全文;阅读全文后无法提取四格表的研究;研究对象非老年人。1.5诊断试验评估诊断试验评价指标敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、合并受试者诊断特征曲线(SROC)。1.6受试者诊断特征曲线用MetaDisc1.4软件进行异质性分析,计算诊断优势比(DOR)。异质性检验水准取0.1,用I2评估异质性大小,I2<25%则异质性较小,25%≤I2≤50%则为中等异质性,I2>50%则为高度异质性。若各研究效应量间呈同质,采用固定效应模型;若呈异质,采用随机效应模型。通过Moses线性模型进行合并受试者诊断特征曲线(SROC)拟合分析。用ReviewManager5软件进行其它诊断试验评价指标的Meta分析。2结果2.1质量评价标准共搜集有关降钙素原对重症肺炎早期诊断的原始研究文献114余篇,按照纳入标准选择其中18篇[17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34],用诊断试验质量评价工具QUADAS评价筛选出来的18篇文献[17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]的质量以及发生偏倚的可能性。2.2包括文献质量评价纳入的18篇文献的质量评价结果见图1。18项研究对象均为老年重症肺炎患者。2.3综合分析的结果2.3.1文献敏感度结果敏感度与特异度分析对18个研究结果进行敏感度与特异度分析,结果纳入的18篇文献中,各个研究文献的敏感度均在79%以上,特异性均在84%以上,有的甚至高达100%,表明各研究结果的敏感度较高、特异性较好。2.3.23纳入与排除标准纳入研究的质量通过质量评价,由有关偏倚的6个条目可知,18个研究的疾病进展偏倚,部分参照偏倚,多重参照偏倚,混合偏倚,试验解读偏倚的可能性较小;但存在诊断标准解读偏倚,临床解读偏倚可能;由有关变异的2个条目可知,接受检查的人群代表性较好,纳入标准的描述较好;由报告质量的3个条目可知,文献报告待评价的实施很好,无试验明确报告了无法解析结果。综合上述,所纳入文献的质量较好。PCT是一种非类固醇类抗炎物质,并在调控细胞因子网络中发挥着重要作用。健康人血浆中PCT的含量极少(<0.1Lg/L),因而当血清PCT>0.5g/l时可视为异常。在病理状态下,PCT主要是在细菌毒素和炎性细胞因子的刺激下产生,而在非感染性炎症状态下血清PCT一般不升高,其对全身性细菌、寄生虫及真菌感染有特异性反应,对局部感染或病毒感染反应不明显,不易受肿瘤、慢性炎症或自身免疫性疾病的影响。本系统评价的局限性本研究设计了严格的纳入和排除标准,并对纳入研究的数据进行了仔细审查。文献收集系统全面、通过合并扩大了样本量,结果可信度高。但本研究纳入文献数量有限,其代表性存在局限性。异质性与合并效应量18项研究间不存在异质性(χ2=9.71,P=0.915,I2=0.0%),合并DOR为131.31[95%CI(82.341,209.39)],因此,采用固定效应模型来作Meta分析,得到合并敏感度为0.909[95%CI(0.887,0.928)],各研究间存在高度异质性(χ2=50.74,P=0.000,I2=66.5%);合并特异度为0.927[95%CI(0.903,0.947)],各研究间不存在异质性(χ2=22.03,P=0.184,I2=22.8%);合并阳性似然比为10.023[95%CI(7.615,13.191)],各研究间不存在异