(1.2)-中医内科学脏腑辨治概要

中医内科学

中医内科学总论壹贰叁肆中医内科学的定义中医内科学的重要性脏腑病证辨治概要发展概况伍学习方法与要求中医内科学的定义

中医内科学是以中医学理论为指导，研究人体的内脏疾病，阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律，并以传统中医药治疗方法为主的一门临床学科。

基础——中医学理论对象——人体内脏疾病内容——内科疾病病因病机、证治规律手段——传统中医药医学——西医学、传统医学西医学的起源与发展

医学：现代医学（西医学）、传统医学

西医学：起源于古希腊、古罗马。古希腊——希波克拉底（约公元前460～约前377）：四元素（土、气、火、水），四体液（血液、粘液汁、黄疸汁、生胆汁）、医学生誓言古罗马——盖仑（公元前1291年）：解剖、临床医学阿拉伯——阿维森纳（980～1037）：医典

西医学的起源与发展

文艺复兴：达·芬奇：解剖（1452-1519）哈维（1578～1657）：血液循环（1628）列文虎克（荷兰1632-1723）发明显微镜

17世纪中叶荷兰的莱顿大学开始实行临床教学英国琴纳：发明牛痘接种法（1798）巴斯德（法国1822-1895）:微生物致病学说

德国人R.科赫（1843～1910）发现霍乱弧菌、结核杆菌及炭疽杆菌等西医学的起源与发展

伦琴（德国）：发现X线（1985）班廷（1891～1941）（加拿大）：发明牛胰岛素治疗糖尿病巴甫洛夫：（1849-1936）苏联生理学家弗莱明（苏格兰）发明青霉素1929年发现，1940年应用。西医学的起源与发展重要的诊断技术进展：心电图（1903）梅毒血清反应（1906）脑血管造影（1911）心脏导管术（1929）和脑电图（1929）。50年代初超声波技术应用于医学，60年代日本采用光导纤维制成胃镜，70年代后，电子计算机X射线断层成像（CT）以及磁共振成像技术应用。西医学的起源与发展美国的W.罗斯：必需氨基酸和非必需氨基酸的差别，1938年证明了人类需要8种必需氨基酸。器官移植和人造器官肝移植（T.E.施塔茨尔，1963）、肺移植（J.D.哈代，1963）、胰腺移植（C.W.利勒海，1966）先后完成，1967年南非外科医生C.巴纳德进行首例心脏移植。西医学的起源与发展1945年荷兰人W.J.科尔夫经2年研究和应用，将人工肾用于治疗急性肾功能衰竭首获成功；以后又开始在美国研制人工心脏1962年斯塔尔采用人造球形瓣膜更换二尖瓣成功；50年代人工心肺机、人工低温术在临床的应用；维也纳的S.弗洛伊德（1856～1939）创“精神分析”学说。西医学的起源与发展1977年美国医学家G.L.恩格尔（1913～）提出生物－心理－社会医学模式主张，即从生物学、心理学和社会学三个方面综合考察人类的健康和疾病问题，以弥补过去单纯从生物学角度考察的缺陷。传统医学传统医学：古埃及、古印度、古巴比伦、古阿拉伯、印地安人、中医学中医学在相当长的时期处在世界医学最高水平，也是目前保存最完整的传统医学。中医内科学的重要性中医内科学是综合基础理论、联系临床实践的桥梁课，比较系统地反映了中医辨证论治的特点，同时也是临床其他各科的基础，是一门临床主课。发展概况（一）内科理论的起源

1.殷周已有内科病证记载，周代医学分科中疾医——内科医生。

2.《黄帝内经》奠定内科学术理论基础（1）奠定中医学理论基础涉及内科病种110余个,著名的为咳、痹、痿、厥、黄疸、鼓胀、消渴、积聚、痫、狂、胃痛。

（2）确定了内科疾病的治疗原则（3）有治疗方剂——《内经》十三方发展概况（二）内科学的奠基汉·张仲景《伤寒杂病论》确定辨证论治的体系,创制有效治法方药。发展概况（三）理论和实践的发展

1.晋隋唐宋：诊法、病因病机、方药均有发展王叔和《脉经》发展了诊法；葛洪《肘后方》提出诸多治方及急救疗法；巢元方《诸病源候论》详论病理病证；孙思邈《千金方》总结前人经验,提出自己看法王焘《外台秘要》治法丰富。

《太平圣惠方》、《圣济方》为方书大成。陈无择《三因方》丰富病因学说 发展概况2.金元时期：医学争鸣，推动学术创新刘完素倡火热论治，主寒凉；张从正主攻邪，法用汗、吐、下；李东垣论内伤，重调理脾胃；朱丹溪述阳常有余，阴常不足。发展概况(四)学术理论体系的确定由明至清，内科学术理论体系渐臻成熟

1.明清内科医著众多，广证博采明：《医学正传》——虞抟

《医学入门》——李梃

《赤水玄珠》——孙一奎

《证治准绳》——王肯堂

《景岳全书》——张介宾

《医宗必读》——李中梓

《症因脉治》——秦景明

发展概况王伦明医杂著:外感法仲景,内伤参东垣,热病用完素,杂病用丹溪。清：《医门法律》——喻嘉言

《张氏医通》——张璐

《证治汇补》——李用粹

《医学心悟》——程仲龄

《医宗金鉴》——吴谦

《类证治裁》——林佩岑

《临证指南医案》——叶天士发展概况2.温病学的发展是对内科学一大补充

《外感温热病论》——叶天士 《湿热条辨》——薛生白 《温病条辨》——吴鞠通 《温热经纬》——王孟英 发展概况3.内科理论体系（热病与杂病）

(1)以外感六淫、戾气（疫气）与内伤七情、饮食劳倦等为主要内容的病因发病学

(2)以卫气营血、三焦、脏腑和气血津液为主要内容的病机辨证学。

(3)以整体调治、标本缓急，正治反治和八法为基本治则的治疗学。发展概况（五）近六十年进展

1.外感热病:乙脑、流脑、流行性出热

2.内伤杂病:慢性胃炎、溃疡性结肠炎、慢支、肺气肿、肺心病、冠心病、心律失常、高血压、脑血管意外、急慢性肾炎、肾衰、再障、糖尿病、高脂血证、甲亢、类风湿性关节炎、癌症等。发展概况3.特点：

(1)从个案到大宗病例

(2)从个人研究到群体

(3)结合医学检查、诊断方法

(4)辨证与辨病相结合

(5)总结以前有关方药,有的已制成新药。问题及展望（一）问题

1．临床阵地有所缩小；

2．新成果中有效处方制剂应用面窄；

3．个别疗效被夸大；

4．对重大疾病疗效尚待提高；

5．机理研究不够深入；

6．理论无重大突破。问题及展望（二）展望

1．进入WTO为传统医学发展带来契机

2．新型人才有望推动中医学发展；

3．运用现代科研手段、方法加快中医研究（临床、实验）；

4．重点研究提高临床疗效；

5．大量吸收、应用现代科技成果。脏腑病证辨治概要

脏腑病证，是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。脏腑辨证是辨证论治的核心。脏腑辨证必须注意脏腑间的联系和影响。脏腑辨证必须联系经脉的循行部位，综合分析。脏腑辨证必须联系气血津液的病变。脏腑辨证，必须以八纲辨证为基础。肺系病证辨治纲要脏象与病能

1.主气（1）司呼吸，开窍于鼻：（2）司声音：（3）合皮毛而卫外2.通调水道：3.主治节辨证论治1.辨证原则肺系疾病的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚；实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等证。辨证论治

2.辨主症（1）辨咳嗽据其病程的久暂，可分为暴咳与久咳两类。暴咳：病程短，外感所致，每多夹有表证。一般可分风寒、风热、风燥等不同证型。久咳：病程长，内伤所致，多伴它脏形证，常因感受外邪发作或加重。一般可分为痰湿、气火、阴虚、气虚等不同证型。辨证论治

（2）辨喘临床辨证可分为虚实两大类。实喘：由外邪痰浊壅肺，肺气失于宣降所致。多呈急性发作，呼吸深长有力，气粗声高，脉数有力。虚喘：由于久病体虚，精气亏损，肺不主气，肾不纳气所致。病程迁延不已，病情时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱。辨证论治

（3）辨痰外感时邪所成之痰，病程短，多伴表证。有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰，多属久病，反复缠绵。有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。辨证论治

（4）辨咳血属实热证者咳痰带血，血色深红．或咯血量多。属于虚者．常为阴虚所致。症见干咳痰少，痰中带血，血色鲜红，时作时止。辨证论治

（5）辨失音实证，属外感时邪阻遏肺气，会厌开合不利所致。多为猝发。亦称为“暴喑”，常伴有风寒、风热表证。虚证，属内伤，因阴精内耗，咽喉、声道失于滋润，以致发音不利。大多由渐而成，又称为“久喑”。辨证论治3.治疗原则肺实者，宜疏邪祛痰利气；偏于寒者宜温宣；偏于热者宜清肃；肺虚者，应辨其阴虚、气虚而培补之；阴虚者，滋明养肺；气虚者，补益肺气；气阴并虚者，治当兼顾。辨证论治

4.证治分类（1）虚证

①肺气亏虚：治法：补肺益气。代表方：补肺汤。②肺阴亏耗：治法：滋养肺阴。代表方：沙参麦冬汤、百合固金汤。③气阴两虚：治法：益气养阴润肺。代表方：生脉饮。辨证论治

（2）实证①风寒束肺：治法：疏风宣肺散寒。代表方：三拗汤、麻黄汤。②风热袭肺：治法：疏风清热肃肺。代表方：桑菊饮、银翘散。③风燥伤肺：治法：疏风清肺润燥。代表方：清燥救肺汤。④痰湿蕴肺：治法：健脾燥湿化痰。代表方：二陈汤。辨证论治

⑤痰热郁肺：治法：清热化痰肃肺。代表方：清金化痰汤。⑥气火犯肺：治法：清肺降火平肝。代表方：泻白散。⑦寒饮伏肺：治法：温肺化饮。代表方：小青龙汤。辨证论治

（3）兼证①肺脾气虚：治法：补肺健脾益气。代表方：参苓白术散。②肺肾阴虚：治法：滋养肺肾，清降虚热。代表方：百合固金汤。临证备要

1．肺主气，药宜轻，味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》说：“治上焦如羽，非轻不举。”

2．由于肺主皮毛而开窍于鼻，因此皮肤干燥，或痛或痒，或麻木不仁，或风疹瘙痒，甚至皮肤变硬等症，辨治均可参予宣肺润降之品。

3．肺与大肠相表里，临床治疗肺经实热证，可以通过泻下通腑法，使肺热下行。若因肺虚不能布津，燥屎干结难行者，当于润肠通腑药中，增入开提肺气之品。

4.它脏病及肺者，或肺病及它脏者，应重视其他脏腑的治疗。心系病证辨治纲要脏象与病能1.主血脉2.藏神3.开窍于舌辨证论治1.辨证原则心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚(包括气虚)和阴虚(包括血虚)两类，亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞，也可相兼为病。辨证论治

2.辨主症（1）辨心悸、怔仲：当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚，不能濡养心脏，而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血痰等邪导致心神不安。（2）辨真心痛：病理性质多属本虚标实，但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。辨证论治（3）辨昏迷、虚脱：昏迷应辨清热闭、痰闭、或寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清，面色苍白，四肢逆冷，大汗淋漓，呼吸短促，甚者神志昏昧不清，脉细微欲绝，多为阴阳衰竭，尤以亡阳为主。（4）辨水肿：由于心阳不振，而致脾失转输，肾失蒸化，气不化水，水液内停而为饮。（5）辨失眠、健忘：多因心脾两虚，心肾不交，或痰热上扰，导致阳不能入于阴。辨证论治3.治疗原则虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者，当清心开窍；心神不安者，宜镇心安神。虚实夹杂者，又需兼顾调治。辨证论治4.证治分类（1）虚证①心气虚：治法：益气养心。代表方：养心汤。②心阳虚：治法：温补心阳。代表方：参附汤、四逆汤。③心血虚：治法：养血宁心。代表方：归脾汤。④心阴虚：治法：滋养心阴。代表方：天王补心丹。辨证论治（2）实证①心火炽盛：治法：清心泻火。代表方：朱砂安神丸、导赤散。②痰浊闭阻：治法：通阳泄浊，豁痰开窍。代表方：瓜蒌薤白半夏汤。③痰迷心窍：治法：豁痰开窍。代表方：温胆汤。辨证论治④心血瘀阻：治法：活血通脉。代表方：血府逐瘀汤。⑤水饮凌心：治法：化饮(利水)宁心。代表方：苓桂术甘汤。⑥热陷心包：治法：清心开窍。代表方：安宫牛黄丸。辨证论治（3）兼证①心脾两虚：治法：补益心脾。代表方：归脾汤。

②心肾不交：治法：交通心肾。代表方：交泰丸。

临证备要1．注意证与证之间的转化与合病。2、注意心之气血阴阳虚弱的侧重。3．注意心与其他脏腑之间的关系。4．酌配安神之品。5、注意心系病的危重证候。脾胃系病证辨治纲要脏象与病能1.脾主运化2.脾主升清3.脾统血4.脾合肌肉，主四肢5.脾开窍于口，其华在唇辨证论治1.辨证原则脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。虚证，主要有脾气虚、脾阳虚；实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。脾与湿的关系非常密切。脾虚可以生湿，湿盛可以导致脾虚，而为本虚标实之证。辨证论治2.辨主症（1）辨泄泻：急性暴泻多因湿盛伤脾，或食滞内停，伤及脾胃，水谷清浊难分，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权；或在脾虚基础上肝气乘脾；或肾阳虚不能暖脾，难以腐熟水谷，病属虚证，或虚实夹杂。（2）辨腹痛：实证病因为寒邪、湿热、积滞，导致腑气通降不利，气血运行受阻；虚证则以脏气虚寒，气血不能温养所致。（3）辨便秘：应区别其病机为脾胃燥热内结，或气滞不行，或因气虚传送无力，或因血虚肠道失濡，或因脾阳虚而阴寒凝结等。辨证论治3.治疗原则虚证可用温中祛寒、补中益气法；实证宜清化湿热或温化寒湿法；虚实夹杂，又当祛邪与补脾兼顾。辨证论治4.证治分类（1）虚证①脾阳虚衰：治法：温中健脾。代表方：理中汤。②脾气不足：治法：补中益气。代表方：补中益气汤。辨证论治（2）实证①寒湿困脾：治法：燥湿运脾。代表方：胃苓汤。②湿热蕴脾：治法：清利湿热。代表方：茵陈蒿汤合四苓散加减。辨证论治（3）兼证①脾肾阳虚：治法：温补脾肾。代表方：附子理中汤。②肝脾不和：治法：疏肝健脾。代表方：逍遥散。③脾胃不和：治法：健脾和胃。代表方：香砂六君子汤。

临证备要1．脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里。2．脾病多湿，常参入祛湿之法。3．脾病亦可导致气滞。4．脾阴不足，当予滋润。5、脾的病理不但与胃肠有关，和其他脏腑亦有联系。肝系病证辨治纲要脏象与病能1.肝主疏泄2.肝藏血、主筋3.开窍于目4.肝藏魂、主谋虑

辨证论治

1.辨证原则肝脏病证，可辨为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结，肝火上炎，肝风内动；虚证有肝阴(血)不足，血燥生风等证。

辨证论治2.辨主症（1）辨头痛：有虚实之分。实证头痛，多为情志所伤，肝阳亢盛，风阳痰火上扰头目，清阳失展所致。虚证头痛(或为本虚标实)多为阴血不足，肝失所养。虚阳上扰所致。（2）辨眩晕：属实者，病程短，呈发作性，易因情志过激而诱发。属虚者，病程长，反复持续发作，烦劳加剧，头昏眩晕，两目干涩，视物模糊。

辨证论治（3）辨痉、抽搐：辨证需分虚实，实证多为热动肝风所致，虚证多为阴虚风动。（4）辨昏厥：辨证应分虚实。实证多因气血上逆或痰随气升所致。虚证多为气血亏虚不能上承所致。

辨证论治（5）辨黄疸：可分为阴黄与阳黄两证。阳黄湿热证，肤目鲜黄如橘子色，伴小便黄赤，身热，苔黄腻、脉象濡数；阴黄寒湿证，面目肌肤晦黄如烟薰，身热不著，伴便溏，苔白腻，脉濡缓。（6）辨胁痛：偏于实证为多，有气滞、血瘀、肝火等不同；虚证则为肝阴不足。

辨证论治（7）辨癥积：癥积是指腹内结块，有形可征，或胀或痛，固定不移的病证。病在血分，皆因气滞血瘀所致。辨证有湿热、寒湿、痰瘀之不同。（8）辨麻木：“麻”指皮肤感觉异常，非痛非痒，如虫蚁行，按之不止，搔之愈甚；“木”指皮肤感觉迟钝或消失，不痛不痒，按之不知，掐之不觉。一般而言，麻属气血不运，木为顽痰死血。若肝血不足，不能濡养筋脉者，则肢体麻木；肝风夹痰瘀阻于经脉者，则肢体木而不仁。

辨证论治

3.治疗原则：实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝熄风；虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。若兼见他脏症状时，分别标本主次，兼顾治疗。

辨证论治

4.证治分类（1）实证①肝气郁结：治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝饮。②肝火上炎：治法：清肝泻火。代表方：龙胆泻肝汤。③肝风内动：治法：平肝潜阳。代表方：代表方：天麻钩藤饮。

辨证论治（2）虚证①肝阴(血)不足：治法：养血柔肝。代表方：归芍地黄汤。②血燥生风：治法：养血祛风。代表方：当归饮子。

辨证论治（3）兼证①肝肾阴虚：治法：滋养肝肾。代表方：杞菊地黄汤。②心肝火旺：治法：清心泻肝。代表方：龙胆泻肝汤、泻心汤。③肝胃不和：治法：疏肝和胃理气。代表方：四逆散合左金丸。

临证备要

1．肝为刚脏，性喜升发，临床以实证、热证较多见

2．肝气、肝火、肝风三者在病机变化上有密切联系。

3．肝阳化风和阴虚阳亢的临床表现虽然大致相同，但前者偏于实，治宜平肝熄风为主；后者则属本虚标实，以育阴潜阳为宜。

4．肝系病证，在病机发展方面有上升、下注、横窜、侵脾、侮肺等的不同。

5．肝体阴而用阳、气郁每易化火伤明，阳亢易于动风，故治肝应掌握“理气还防伤阴”之旨.肾系病证辨治纲要脏象与病能1、藏精2、主水3、主骨、生髓、充脑4、主纳气5、开窍于耳辨证论治1.辨证原则肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，故肾病有虚证和本虚标实证之分。虚证辨证应辨别阴虚还是阳虚，阳虚包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气；阴虚为肾阴(精)亏虚。本虚标实证则有肾虚水泛、阴虚火旺等。辨证论治

2.辨主症（1）辨腰膝酸痛：若肾之精气虚弱，则腰痛绵绵，活动欠利，胫酸腿软，足跟疼痛，甚则骨痿足弱不能行走。寒湿侵肾，腰痛酸重。（2）辨耳鸣、耳聋、眩晕：肾精亏虚，不能上充于耳，则耳鸣耳聋，日益加重，头昏目眩。（3）辨阳痿、遗精、月经失常：肾虚不能固藏精气，可见遗精、精少不育；女子则冲任不固，引起崩漏；或化源衰少，导致经少、衍期、经闭，不孕。肾阳虚者，则有滑精或阳痿早泄等症；肾阴虚者，则易导致梦遗。辨证论治（4）辨淋浊、尿血：膏淋初发，多属湿热下注；日久转虚，灼痛消失，症同尿浊。尿血多因肾阴亏虚，虚火伤络，或阳气虚衰，不能摄血所致。（5）辨小便异常：肾病，开合不利，可引起小便异常。阳虚阴盛，开少合多，不能化气行水，则尿少不畅，排出无力，甚至癃闭；若阳虚不能蒸水化气，肾气不能固摄，反为小便清长量多，尿意不尽或遗尿。（6）辨水肿：肾阳虚，导致水液内停，形成水肿者，属阴水。证见水肿迁延，日久不退，腰以下为甚，按之凹陷难起。辨证论治

3.治疗原则一般来说，肾病以虚证为多，按照“虚者补之”的原则，当以补肾为主。但需辨别肾阳虚和肾阴虚，分别采用温补肾阳或滋养肾阴的方法，并掌握阴阳互根这一规律，予以兼顾。本虚标实者，宜补泻兼施。辨证论治

4.证治分类（1）虚证①肾气虚弱：治法：补肾益气。代表方：大补元煎。②肾阳不振：治法：温补肾阳。代表方：金匮肾气丸、右归丸。③肾不纳气：治法：补肾纳气。代表方：人参胡桃汤、参蛤散。④肾阴(精)亏虚：治法：滋养肾阴。代表方：六味地黄丸、左归丸。辨证论治（2）本虚标实证①肾虚水泛：治法：温肾利水。代表方：真武汤、济生肾气丸。②肾虚火旺：治法：滋肾(阴)降火。代表方：知柏八味丸、大补阴丸。

临证备要1．肾虚当阴阳分治。2．酌加血肉有情之品。3．注意阴阳兼顾。4、肾虚日久配用固摄之法。5、注意肾与其它脏腑的关系。胆病辨治纲要1.辨治原则胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯，治以补益；实证以湿热为主，治以清利。虚实相兼者，分别主次，兼顾治疗。胆病辨治纲要2.证治分类（1）胆虚证：治法：靖胆化痰。代表方：安神定志丸合温胆汤。（2）胆实证：治法：清泄胆热。代表方：蒿芩清胆汤。胆病辨治纲要3.临证备要（1）胆虚注意心胆同治。胆实每与肝同病，而为肝胆湿热。若蕴久不化，胆汁结成砂石，阻滞气机，疏泄失常，往往突发胁痛、黄疽、呕吐，且伴寒热等症。治当用清热化湿、利胆消石、理气行瘀、通腑等法。（2）胆实证在饮食上须禁忌动物脂肪、油煎鸡蛋等，以免助湿生热，影响胆汁的疏泄，加重胁痛与呕吐。胃病辨治纲要1.辨治原则胃病的辨证，首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症。分别寒热虚实的不同。由于胃为阳腑，喜润恶燥，以和降为顺，故其治疗原则应以理气和胃降逆，滋润胃阴、和降胃气为主。然因胃与脾在生理、病理上的相互影响，故论治应参合进行。胃病辨治纲要2.证治分类（1）胃热证：治法：清胃泻火。代表方：清胃散。（2）胃寒证治法：温胃散寒。代表方：温胃饮。（3）胃实证：治法：消食导滞法。代表方：保和丸。（4）胃虚证：①胃气虚寒：治法：温胃建中。代表方：黄芪建中汤。②胃阴不足：治法：滋养胃阴。代表方：沙参麦冬汤。胃病辨治纲要3.临证备要（1）胃为阳土，为病多偏于热，治当苦寒泄热；但热甚伤津，胃阴耗损者，应予甘寒养阴。虚实夹杂，胃热盛而津液伤者，又当于苦寒泄热的同时，