重症急性胰腺炎伴急性肺损伤的诊治

重症急性胰腺炎伴急性肺损伤的诊治一、 概述重症急性胰腺炎(SAP)起病急、进展快而凶险，死亡率高；急性胰腺炎(AP)伴发急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合症(ARDS)期临床的发生率约15%-55%；而在SAP其比例更高。在SAP早期死亡病例中约50%合并有ARDS；有报道约70%SAP死亡的患者合并有ARDS。炎症介质是ALI/ARDS的主要原因，从SIRS-----ALI/ARDS----MODS,ARDS已成为SAP死亡的主要原因，对ALI/ARDS的防治成为关键点。ALI/ARDS是其他器官功能障碍的加速器，是SIRS在肺部的表现，也是MODS的一部分。二、 发病机制1、 中性粒细胞活化中性粒细胞的活化、聚集，介导了ALI；细胞间黏附分子1(ICAM-1)、血管间黏附分子1(VCAM-1)、P选择素、E选择素、中性粒细胞表面蛋白CD11b/CD18等，与血管内皮细胞表面黏附分子结合，是中性粒细胞内皮细胞相互黏附，同时也是中性粒细胞游出血管并侵入肺组织的关键。趋化因子对中性粒细胞游趋化和活化的作用。最终活化的中性粒细胞在肺组织中通过释放各种蛋白分解酶、金属基质蛋白酶、磷脂酶A2以及各种氧化剂等造成肺组织损伤。2、 巨噬细胞活化SAP胰腺局部炎症介质不断产生、放大、释放入血----SIRS；SIRS引起远处脏器内单核细胞巨噬系统激活、释放毒性物质---ALI始动因素；细胞因子过渡表达早期TNF-a---进一步诱导产生IL-6；进而产生强大的网络级联式反应，促炎因子损伤〉抑炎因子(IL-10等)；细胞因子直接或介导的促炎反应和代偿兴抗炎反应均参与，SIRS>cars以SIRS为主。激活和过度表达，产生大量的炎症介质和细胞因子，导致ALI；又促进中性粒细胞在肺组织的浸润。3、 导致ALI的炎症介质和细胞因子：NO、氧自由基(O2-)，花生四烯酸代谢产物(血栓素A2白三烯等)，TNF-a、IL-6、IL-1、IL-8，血小板活化因子(PAF)等。PAF直接损伤血管、激活中性粒细胞、抑制肺组织器官粘膜抗氧化还原系统、促进氧自由基释放。4、核因子-kB 是kel转录调节蛋白家族成员之一，调控多种与炎症有关细胞因子的转录。SAP时核因子-kB过度活化，引起ICAM-1、VCAM-1、P选择素、E选择素在肺组织中的表达增强，中性粒细胞积聚，细胞因子TNF-a、IL-6、IL-1、IL-8等在肺组织的大量合成和释放，造成ALI。5、 肝脏枯否氏细胞产生的细胞因子是AP时细胞因子的重要来源，也是导致ALI的重要因素。6、 起他：SIRS状态下肺血管的渗透性增加，致肺组织水肿等。三、 临床表现早期呼吸频数，换气过渡；继之呼吸急促、窘迫，呼吸困难，咳嗽等。临床发现：呼吸浅快，呼吸音粗，或可闻及湿罗音。辅助检查提示：早期PCO2降低，PO2尚可，随后PO2下降，PaO2/FiO2进行性降低。胸片示肺间质水肿。临床凡不易解释的呼吸增快，顽固性低氧，排除其他可能，均应考虑ALI。因注意PaO2/FiO2改变常是在ALI严重阶段的敏感指标，早期不敏感。四、 临床诊断（SAP的诊断略）ALI/ARDS诊断国内外尚未统一，近20年来有较多的标准，目前推荐的是1992年欧美ARDS联合会的诊断标准：1、 有发病的高危因素2、 急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫3、 低氧血症，ALI时PaO2/FiO2W300mmHgARDS时PaO2/FiO2W200mmHg4、 胸部X线检查两肺浸润影5、 PCWPW8mmHg或临床除外心源性肺水肿。而SAP伴ALI/ARDS的诊断临床也没有明确的描述，我们可把SAP当成一典型的临床高危因素。五、 治疗现状AP常规治疗，加上针对ALI/ARDS的相应治疗：1、 体位半卧位重力依赖区外压性肺不张侧卧位、俯卧位等翻身拍背，有效的气道管理；重视因体位的突然改变引起的心肺骤停。胸水必要时引流胶体渗透压毛细血管渗漏综合症（万汶130/0.4毛细血管塞）减低腹内压胃肠减压、导泻等2、 相应有争议预防用药高渗盐（HS）：HS渗透性因素抑制巨嗜细胞反应，明显减轻肺泡内皮细胞肿胀大黄： 胃肠衰是MODS的始动器。大黄针对胃肠道功能的维护与调节：促进胃肠道功能的恢复、防止胃肠道功能衰竭、减少SAP损伤因子对肺的损伤。地塞米松：平衡SIRS免疫应答反应抑制补体激活、抑制补体诱导的中性粒细胞集聚、抑制巨噬细胞产生TNF、抑制游离脂肪酸产生。低分子右旋糖苷：明显降低红细胞的脆性，加速血流、疏通微循环、防止DIC。乌斯他丁： 从健康人尿中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂，由“内激素”之称。对肺的保护机制较复杂，在体内外均有抑制中性粒细胞聚集释放弹性蛋白酶的作用，还可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放。在ALI/ARDS、脓毒血症以及MODS的治疗中前景看好。3、 CRT：CVVH清除体内过多的炎症介质和细胞因子，阻断炎症级联反应；有效清除BUN、Cr、控制体内液体量，明显减少肺内分流，提高PaO2和PaO2/FiO2。4、NIPPV： 早期干预易接受、纠缺氧；有效缓解呼吸机疲劳。5、ETMV： 肺开放、小潮气量+最适PEEP。六、监护评估对SAP伴发ALI要早意识、早处理。肺常常是缺血缺氧