带状疱疹及带状疱疹后神经痛【完整版】PPT

带状疱疹及带状疱疹后神经痛优选带状疱疹及带状疱疹后神经痛病因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3型（HHV-3）,双链DNA分子，只有一种血清型。人是VZV唯一宿主。发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。临床表现（一）典型表现红斑－丘疹、丘疱疹－水疱，簇集性分布。皮损沿某一周围神经呈带状排列。神经痛是本病的特征之一。病程一般2～3周，老年人为3～4周。临床表现（二）特殊表现1．眼带状疱疹（herpeszosterophthalmicus）2．耳带状疱疹（herpeszosteroticus）3．其他不典型带状疱疹顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。

系统损害神经系统急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等内脏受累内脏播散导致肝、肺受累死亡率达5%-15%

集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂炎性区域上的融合性水疱

水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕

诊断1)红斑基础上的簇集性水疱2)沿某一神经阶段分布3)单侧排列4)剧烈的神经痛(neuralgia)

疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。Tzanck细胞涂片水疱基底的细胞学涂片，常见到多核巨细胞

带状疱疹皮肤活检显示水疱基底处的多核巨细胞

治疗抗病毒抗炎止痛营养神经抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药在前驱期或皮疹出现48h内给药效果更好一般使用7天，重症时抗病毒药可连续使用10～14天注意不良反应（肾功能）抗病毒药物阿昔洛韦静脉点滴:250mg-500mg，2次/d,5-7天口服:200mg-800mg，5次/d，7天伐昔洛韦口服:500mg-1000mg，3次/d，7天泛昔洛韦口服:250mg-500mg，3次/d，7天抗炎皮质类固醇激素单一使用时对预防PHN无效与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：机制抗炎作用修复变性的轴突和髓鞘加速皮损愈合缩短病程可减少后遗神经痛的发生小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散强的松30-40mg/d，隔日递减，10-12天完全停药止痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础NSAIDs抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用制剂营养神经治疗神经营养药维生素B族甲钴胺腺苷钴胺其他治疗改善局部血液循环中医中药物理治疗外用药物

带状疱疹后遗神经痛

(PostherpeticneuralgiaPHN)带状疱疹后遗神经痛(PostherpeticneuralgiaPHN)定义:带状疱疹皮疹消退后持续疼痛90天以上。是带状疱疹发生率最高的严重并发症。发生率与患者年龄成正相关

60岁以下5%60-69岁10%80岁以上20%带状疱疹后遗神经痛(PostherpeticneuralgiaPHN)异常性疼痛(allodynia)正常感觉缺失疼痛增加轻触和衣物摩擦诱发疼痛严重影响患者生活质量导致临床抑郁或性格改变与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄前期症状急性期的皮损程度急性期的处置带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重难治主要目标：缓解疼痛改善睡眠提高生活质量治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用药抗抑郁药物三环类药物用于PHN规范化治疗“信价比”最高的药物，尤其是缓解持续烧灼痛机制：M1受体阻断、α受体阻断、H1受体阻断等常用药物：多塞平（多虑平），阿米替林抗抑郁药物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最大剂量150mg/d。多虑平：12.5-25mg，QN。最大剂量300mg/d不良反应外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄中枢神经系统：房室传导阻滞抗惊厥药常用药物卡马西平新一代药物加巴喷丁普瑞巴林优点副作用小无须监测血药浓度作用机制：卡马西平：阻滞钠通道加巴喷丁：阻滞钙通道、增强GABA作用普瑞巴林：阻滞钙通道抗惊厥药加巴喷丁

100mg,TID开始，酌情增加，参考方案：第一天：100mg,TID第二天：200mg,TID第三天：300mg,TID第四天-第七天：400mg,TID此后每周增加300mg/d，直至最大剂量3600mg/d卡马西平100mg,TID开始，每周可增加100mg,直至300mg，TID

阿片类药物治疗PHN有争议长期使用有嗜睡精神恍惚甚至成瘾的风险适用于伴有心肾肝损伤的老年人

阿片类药物曲马多双重作用机制：阿片受体弱激动剂抑制5HT和NA的再摄取用法：50-200mg,BID不良反应：头晕、恶心、呕吐外用药物利多卡因单纯5%利多卡因贴剂，一次贴敷最长12小时，揭除12小时后可继续使用，最多4%药量进入血液循环辣椒素长期应用，可以使神经末梢中P物质或其他贮存物质耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢传递其他药物镇痛药麻醉性镇痛药泰勒宁（羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg）吗啡（美施康定）羟考酮（奥施康定）非麻醉性镇痛药NSAIDs：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等其他药物镇静药、催眠药/导眠药：苯二氮卓类：咪唑安定7.5-15mg,QN)、舒乐安定(1-2mg,QN)等导眠药：思诺思（5-10mg,QN)等物理治疗激光治疗：常用氦－氖激光、半导体激光治疗早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生微波治疗：增加局部血液循环、加速新陈代谢降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛带状疱疹及后遗症的诊治优选带状疱疹及后遗症的诊治带状疱疹(herpeszoster)带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起、以沿单侧周围神经分布的簇性水疱为特征，常伴有明显的神经痛。是一种累及神经及皮肤的病毒性皮肤病，又称“缠腰龙”发病机制流行病学资料

带状疱疹在普通人群中的发病率为10％～20％，其中约70％的带状疱疹发生在６0岁以上人群。资料显示，近年来带状疱疹的发生率逐渐增高。临床表现（1）1.基本损害为簇集性小水疱，粟粒至绿豆大小，水疱在红斑的基础上出现。疱内容物清亮，严重时可呈血性。水疱彼此融合，可发生坏死溃疡。局部皮肤出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛。2.皮疹单侧分布,常侵犯腰胁部，胸部，颈部等。不超过身体中线为该病的一大特点，可见数堆水疱沿周围神经支配的皮肤节段呈带状分布。3.多数患者发病部位首先出现红斑，12～24h后红斑区出现典型的簇状水疱，3～7d内疱疹全部出现。疱疹持续的时间与年龄及皮损部位有关。水疱约3d后可转化为脓疱，7～10d后结痂脱落。临床表现（2）几种特殊带状疱疹的表现1、顿挫型带状疱疹：仅表现为红疹和丘疹，无水疱。2、泛发型带状疱疹：皮损广泛且全身症状严重。3、出血型带状疱疹：水疱内容为血液。4、坏疽型带状疱疹：水疱中心出现坏死，呈褐色结痂，痂下为溃疡，愈后有疤痕。5、眼带状疱疹:病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。6、耳带状疱疹：病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或骨膜疱疹。7、内脏带状疱疹：病毒由脊髓神经节侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠道及泌尿道症状，病毒从脊髓神经前、后根向上侵及中枢神经系统，表现脑膜炎。但有少数病例是只有神经痛而无皮肤损害，这种现象被称作无症状的带状疱疹，易被误诊，应予以高度重视。典型病例分享治疗治疗原则：抗病毒、止痛、消炎、防止并发症1.全身治疗应用抗病毒、消炎止痛、营养神经等药物。2.局部治疗：干燥、消炎（1）水疱未破-外用阿昔洛韦软膏，（2）水疱破溃后-3%硼酸溶液湿敷。（3）眼部损害-外用3%阿昔洛韦眼膏3、物理治疗可选用紫外线照射仪和氦氖激光局部照射，以缓解其疼痛，、促进皮损干涸和结痂神经营养剂甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等。

甲钴胺是维生素B12的一种辅酶型衍生物，对神经组织有高度亲和力，易于转运到神经细胞的细胞器内参与核酸、蛋白质、脂质的合成，并参与髓鞘、突触内线粒体和核糖体膜的形成，同时促进髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用。糖皮质激素短期口服小剂量激素可降低带状疱疹急性期疼痛，口服激素必须配合抗病毒治疗。常用药物如泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。但目前仍无循证医学证据显示激素全身用药能否阻止PHN及其它相关并发症发生。抗菌药物必要时使用。应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。常见护理诊断/问题1.疼痛：与感觉神经受损有关2.皮肤完整性受损：与带状疱疹引起皮损有关3.潜在并发症：带状疱疹后遗神经痛4.焦虑：与担心预后不佳有关5.知识缺乏

带状疱疹后神经痛(PHN)指带状疱疹皮损消退后，受累区皮肤疼痛持续1个月以上。发生率：约10%的带状疱疹患者会出现PHN，老年患者更易发生。特点：可表现为烧灼样的深部疼痛、针刺样痛或者电击样痛，还可出现异常性疼痛、感觉异常、感觉迟钝、痛觉超敏等，一部分患者甚至出现难以忍受的瘙痒。PHN是老年人带状疱疹最常见的并发症

欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1PHN的发病率随年龄增长而增加，40%

50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN,

而70岁以上发病率高达75%2-3其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%PHN发病机制PHN病因不明，目前认为机体免疫功能下降是导致PHN发病的重要原因。国内外相关研究表明PHN发病一方面与周围神经病变有关，表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常；此外与中枢神经异常有关，初步认为是丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关。疼痛持续时间短则1一2年，长者甚至超过10年。俗称为“不死的癌症”PHN可造成患者生活质量严重下降，工作和社交能力降低甚至丧失，情绪抑郁，睡眠障碍，，个别的甚至有自杀意向。PHN的诊断④患区内有明显的神经受损后其他不适感：如痒感、紧束感、蚁行感等；⑤患者心理负担沉重，情绪抑郁。PHN的治疗药物治疗物理疗法神经阻滞神经毁损药物治疗一般从最简单、最安全的方法开始。

口服：非甾体类消炎镇痛药，如阿斯匹林、对乙酰氨基酚等，无效可试用三环抗抑郁药或抗癫痫药，然后才尝试用阿片类药。局部：利多卡因或辣椒素阿斯品林：300-600mg，PO，需要时Q4h（儿童禁用）对乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要时Q4-6h，每天最大剂量4g

注意：老年人服用NSAID发生胃肠道毒性的风险较大，建议大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制剂较为安全。PHN药物治疗—NSAIDSPHN药物治疗—TCAs

三环类抗抑郁药（TCAs）是治疗PHN最有效的药物之一，约40%-65%的患者对TCAs有效。它不仅能改善患者的抑郁状态，而且通过抑制去甲肾上腺素和5一羟色胺等递质再摄取减轻患者的疼痛。早期开始治疗更易成功，达到明显的治疗效果常需数周，TCAs在患者疼痛减轻或消失后不宜立即停药，需继续使用3-6周巩固疗效。PHN药物治疗—加巴喷定加巴喷丁(Gabapentin)是一种新型抗癫痫药，有研究表明，加巴喷丁可作用于脊髓后角神经元突触后钙离子通道，从而阻断神经病理性疼痛产生，对治疗PHN的异常性痛、烧灼样痛疗效确切，通常服用剂量为开始每天300mg一次，依据耐受和反应情况，可逐步增至每天三次，PHN药物治疗—辣椒素

辣椒素是从红辣椒中提取的可用于疼痛、瘙痒以及炎症的局部治疗，其作用机制是通过促进周围神经P物质的释放，耗竭神经递质贮存，从而减少或消除疼痛刺激向中枢的传递。在减轻患者疼痛的同时，还有一定的镇静作用。PHN药物治疗—普瑞巴林具有氨基的酸类化合物与天然神经递质类似容易透过血脑屏障，到达脊髓与大脑靶点不激活GABA受体右侧链与靶点结合发挥药理作用

S-(+)-3-异丁基GABAH3N+O(S)OPHN药物治疗—镇痛药若上述药物治疗效果不理想，可考虑使用曲马多、吗啡等麻醉镇痛药，但需要在疼痛医师或有经验的专科医师监测下使用。物理疗法电疗法光疗法（红外线、紫外线、激光)超声波疗法磁疗法蜡疗法其中氦氖激光治疗带状疱疹后神经痛应用广泛。神经阻滞通过注射微量的麻醉及神经营养药物，