-10-14高泌乳素血症鉴别与处理-副本课件

高泌乳素血症鉴别与处理东南大学附属中大医院内分泌科谢作玲2021-10-14南京内容提要背景知识概述泌乳素的调节高泌乳素血症的病因不同高泌乳素血症的处理内容提要背景知识概述泌乳素的调节高泌乳素血症的病因不同高泌乳素血症的处理概述1928年在牛垂体前叶中发现泌乳素，1970年从人垂体腺中别离出人泌乳素，1971年Friesen采用放射免疫法检测出人血中的泌乳素；人泌乳素〔PRL〕基因位于第6号染色体，PRL、GH和绒毛膜HCG的氨基酸序列及其基因的碱基序列高度同源；人类PRL蛋白由199个氨基酸组成，相对分子量23-24KD。PRL的分子结构四种不同形态：种类分子量亲和性生物活性体内分布小PRL22000-23000高/非糖基化高60-90%大PRL50000低低15-30%大大PRL100000低低10%异型PRL25000糖基化中PRL的生理功能〔一〕对乳腺和泌乳的作用促进乳腺发育和生长；启动、促进和维持泌乳，增加乳蛋白合成；促进淋巴细胞进入乳腺，向乳汁中释放免疫球蛋白。PRL的生理功能〔二〕对卵巢的影响：维持黄体LH受体数目，与LH共同促进黄体细胞生长，分泌孕激素；高PRL→DA↑→GnRH↓→LH↓→抑制卵巢功能；高PRL→卵巢合成孕激素及雌激素↓→卵巢发育及排卵障碍→月经紊乱或闭经。PRL的生理功能〔三〕与渗透压调节有关：PRL与羊水量和渗透压维持有关；免疫调节：人的B和T细胞上有PRL受体，PRL及GH可以调控胸腺的免疫细胞功能；妊娠期和哺乳期高PRL血症有免疫抑制作用。PRL的分泌特点PRL不同时期生理性变化PRL不同时期生理性变化孕8周足月内容提要背景知识概述泌乳素的调节高泌乳素血症的病因不同高泌乳素血症的处理PRL分泌的调节因子抑制因子〔PIF〕多巴胺〔DA〕、γ-氨基丁酸〔GABA〕MSH、GAP〔GnRH相关肽〕促进因子〔PRF〕促甲状腺素释放激素〔TRH〕、5-HT血管活性肠肽〔VIP〕、内源性阿片肽〔EOP〕PRL分泌激素调节PRL：负反响调节〔下丘脑PRL受体→促进DA释放〕GnRH：促进PRL分泌〔通过LH〕雌激素：促进垂体PRL合成与释放〔抑制PIF〕孕激素：促进PRL分泌〔通过GnRH〕甲状腺激素：抑制PRL分泌〔垂体〕糖皮质激素：抑制PRL合成〔干扰蛋白合成〕内容提要背景知识概述泌乳素的调节高泌乳素血症的病因不同高泌乳素血症的处理在正常成人中发病率为0.4％在育龄妇女中为9-17％单纯闭经患者中发病率9％单纯泌乳患者中发病率25％闭经＋泌乳患者中为70％有性功能减退和不育的男性患者中为5％高泌乳素症流行病学高泌乳素血症病因药物性生理性特发性病理性生理性原因日常活动：体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应激、性交；各种生理现象：卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激、新生儿期；特点：升高幅度不会太大，持续时间不会太长，也不会引起有关病理病症。病理性原因〔一〕下丘脑疾病颅底肿瘤侵润性疾病颅脑损伤放射性损伤垂体疾病垂体瘤其他肿瘤空泡蝶鞍综合征手术或外伤侵润性疾病垂体PRL腺瘤临床上病理性高PRL血症最常见的原因分为微腺瘤〔≤10mm〕和大腺瘤>10mm〕病理性原因〔二〕原发性甲状腺功能减退慢性系统疾病慢性肾功能衰竭肝硬化、肝性脑病风湿病神经源性疾病乳腺、胸壁损伤，带状疱疹躯体精神应激特发性高PRL血症药物性原因作用机制：拮抗下丘脑PIF〔DA〕、增强PRF、直接影响PRL细胞，PRL水平多<100μg/L药物种类：雌激素或口服避孕药物多巴胺受体拮抗剂：氯丙嗪、奋乃静、灭吐灵、氟哌啶醇等抗高血压药物：利血平、维拉帕米、ACEI等H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁等中草药：六味地黄丸等其他：异烟肼，达那唑等来自下丘脑的PRL刺激因素原发性甲状腺功能低下肾上腺功能不全促甲状腺激素释放激素药物因素神经安定剂：酚噻嗪类、氟哌啶醇抗高血压药：钙通道阻滞剂，甲基多巴抗精神病药：三环类抗抑郁药抗溃疡药：H2受体拮抗剂鸦片类药抑制多巴胺释放，从而导致对垂体的抑制降低、增加泌乳素合成神经源性胸壁损伤刺激乳房哺乳经由自主神经系统多巴胺视交叉生理因素妊娠雌激素垂体前叶PRL清除降低肾功能衰竭肝功能不全分子异常巨泌乳素血症正常催乳素分子与受体结合巨泌乳素分子与受体结合PRL合成增加卵巢：多囊卵巢综合征垂体肿瘤：腺瘤下丘脑性柄阻断垂体炎（炎症）正常腺瘤“柄效应”垂体炎其他因素，机制不明泌乳素垂体后叶垂体柄抑制信号刺激信号特发性内容提要背景知识概述泌乳素的调节高泌乳素血症的病因不同高泌乳素血症的处理正确诊断病史采集月经史生育史分娩史手术史服药史采血时状态临床病症及体征月经失调溢乳头痛，视力下降、视野缺损〔肿瘤压迫病症〕低雌激素表现实验室检查测定泌乳素水平临床表现激素过度分泌病症PRL分泌过度月经紊乱及不育：80%以上低雌激素状态：生殖器萎缩、性欲低下、骨质疏松溢乳：70-98%多毛：40%GH↑：巨人症、肢端肥大ACTH↑：皮质醇增多症TSH↑：甲减肿瘤压迫病症压迫周围组织：头疼压迫视交叉、视神经：视力障碍、视野缺损压迫下丘脑：肥胖、嗜睡、食欲异常实验室检查血PRL水平10-14AM取血：＞25ng/ml〔3倍以下需查两次〕血LH、FSH水平：正常或↓其他内分泌功能腺检查〔甲状腺、肾上腺、血GH〕动态功能检查兴奋试验TRH试验：TRH500ug静注，15分钟后，正常妇女PRL升高1-2倍，垂体瘤下降；胃复安试验：胃复安10mg肌注或口服，正常人峰值升高3倍以上，垂体瘤升高缺乏3倍抑制试验溴隐亭试验：口服溴隐亭2.5mg，正常人或者功能性者PRL抑制率>50%,垂体瘤者抑制率<50%辅助检查影像学检查PRL>100ng/ml，须行CT或MRI检查肿瘤<1cm：微腺瘤肿瘤≥1cm：巨腺瘤视野检查可估计垂体瘤的大小、扩展部位治疗原那么治疗目标：控制高PRL血症、恢复月经和排卵、减少泌乳及改善病症。是否需要治疗：大腺瘤及伴有病症的微腺瘤都需要治疗；仅有血PRL水平增高而无病症者可随访。治疗方案选择：垂体腺瘤不管是微腺瘤还是大腺瘤，可首选多巴胺冲动剂治疗；对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反响及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。溴隐亭是第一个在临床应用的多巴胺受体冲动剂常用剂量为2.5-10.0mg/d，分2-3次服用溴隐亭化学结构中华妇产科杂志.2021;44(9):712-8JRCollPhysiciansEdinb2021;40:77–80溴隐亭从小剂量开始，在几天内增加到治疗量开始：每次1.25mg/日，一周后2.5mg/日每月测定血PRL一次，据结果调整剂量到达疗效后可分次减量到维持量，一次减少原剂量1/3-1/2，直到最小维持剂量最大量<10mg/每天溴隐亭可使70%~90%的患者获得较好疗效；使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化；停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致高PRL血症再现，需要长期治疗；仅少数病例在长期治疗后到达临床治愈。溴隐亭副反响主要不良反响：恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘等严重不良反响：体位性低血压，意识丧失等长期不良反响：剂量>30mg/d时，可能发生腹膜后纤维化中华妇产科杂志.2021;44(9):712-8新的治疗药物-克瑞帕成分：甲磺酸α-二氢麦角隐亭天然麦角碱的氢化衍生物，不同于溴隐亭，在C9-C10处发生氢化，并且C2位置缺溴GynecolEndocrinol.1993Jun;7(2):129-33.ActaNeurolScand2003:107:349–55药物治疗随诊多巴胺冲动剂治疗都是可逆性的，需长期用药维持治疗血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变治疗3~6个月微腺瘤患者可开始减量，大腺瘤患者肿瘤明显缩小，PRL正常后可开始减量。减量应缓慢，通常每次减1.25mg，用最小维持剂量治疗。每年随诊至少2次确认血PRL正常。对小剂量维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤根本消失的病例5年后可试行停药，假设停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药。溴隐亭对发育中胎儿的影响根本原那么：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内建议在开始DA冲动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕当妊娠是治疗的主要目的时，应使用溴隐亭37妊娠对PRL瘤大小的影响雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用，妊娠的激素环境能够刺激PRL细胞增生妊娠过程中垂体的体积逐渐上升38妊娠管理建议对于有生育要求的女性根本上选用溴隐亭服溴隐亭过程中发现妊娠，无必要行治疗性流产，可在确定妊娠后终止溴隐亭的使用周期性复查PRL没有益处视野检测和扫描只适用于有病症的患者对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗无反响者，应手术治疗或早期结束妊娠39手术治疗适应证溴隐亭等药物治疗效果欠佳者不能耐受或拒绝药物治疗者合并精神病症的垂体瘤患者，药物治疗会加重精神病症伴有神经系统病症体征垂体卒中患者存在神经系统功能障碍表现的囊性大腺瘤患者

手术治疗副作用尿崩症〔一过性〕脑脊液鼻漏垂体功能低下放射治疗适应证药物治疗无效，外科手