意识障碍的诊断思路-课件

意识障碍

(DisordersofConsciousness)

1PPT课件意识障碍

(DisordersofConsciousn

指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)--概念2PPT课件

指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍1.脑干上行网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识(Consciousness)--概念3PPT课件1.脑干上行网状激活系统2.广泛的大脑皮质神经元完以意识水平改变为主的意识障碍(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)4PPT课件以意识水平改变为主的意识障碍(1)嗜睡(somnolen最轻的意识障碍患者处于睡眠状态，可被唤醒唤醒后定向力基本完整,能配合检查，能正确回答停止刺激后很快再入睡(1)嗜睡(somnolence)以意识水平改变为主的意识障碍5PPT课件最轻的意识障碍(1)嗜睡(somnolence)以意识水较深的睡眠状态，不易被唤醒强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快又入睡答话含糊或答非所问，(2)昏睡(stupor)以意识水平改变为主的意识障碍6PPT课件较深的睡眠状态，不易被唤醒(2)昏睡(stupor)以意(3)昏迷(coma)严重的意识障碍意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒分为浅\中\深昏迷以意识水平改变为主的意识障碍7PPT课件(3)昏迷(coma)严重的意识障碍以意识水平改变为主的意识障碍的分级及鉴别要点以意识水平改变为主的意识障碍8PPT课件意识障碍的分级及鉴别要点以意识水平改变为主的意识障碍8P注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性定向力障碍,对外界反应迟钝2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(acuteconfusionstate)9PPT课件注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性2.以意定向力、认知受损,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,睡眠觉醒周期紊乱→恐惧、紧张、兴奋不安甚至有伤人行为急性谵妄状态--高热、中毒(如阿托品类)、脑炎、脑外伤等(2)谵妄状态(deliriumstate)--较前者严重2.以意识内容改变为主的意识障碍10PPT课件定向力、认知受损,注意力涣散,不能与外界正常接触(2)3.特殊类型意识障碍双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存意识丧失，觉醒-睡眠周期存在(上行网状激活系统未受损)无意识的睁眼闭眼光\角膜反射\咀嚼、吞咽存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,四肢肌张力增高，锥体束征(+)常见于缺氧性脑病,脑炎、中毒、严重脑外伤（1）去皮层综合征(decorticatesyndrome)11PPT课件3.特殊类型意识障碍双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层强直见于大脑皮层广泛受损12PPT课件去大脑强直去皮层强直12PPT课件3.特殊类型意识障碍脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通路无病变能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激无反应肌张力减低，无锥体束征,睡眠-醒觉周期存在常见于脑干梗死（2）无动性缄默症(akineticmutism)13PPT课件3.特殊类型意识障碍脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半（3）植物状态3.特殊类型意识障碍大脑半球严重受损而脑干功能相对保留对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流有自发或反射性睁眼存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射觉醒—睡眠周期存在大小便失禁14PPT课件（3）植物状态3.特殊类型意识障碍大脑半球严重受损而脑干功4意识障碍的鉴别诊断多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经瘫),

不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别（1）闭锁综合征15PPT课件4意识障碍的鉴别诊断多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&4意识障碍的鉴别诊断（2）木僵状态见于精神分裂症、严重抑郁症不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留多有蜡样屈曲、违拗症言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应16PPT课件4意识障碍的鉴别诊断（2）木僵状态见于精神分裂症、严重抑郁（3）癔病性不反应状态4意识障碍的鉴别诊断常有精神刺激，既往可有发作史双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛刺激无反应常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭17PPT课件（3）癔病性不反应状态4意识障碍的鉴别诊断常有精神刺激，既4意识障碍的鉴别诊断（4）意志缺乏症多由双侧额叶病变所致处于清醒状态，运动感觉存在，因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射18PPT课件4意识障碍的鉴别诊断（4）意志缺乏症多由双侧额叶病变所致1昏迷患者(Patientwithcoma)的检查病情危重,监测生命体征，询问病史，同时进行体格检查,

以及必要的辅助检查尽快明确病因19PPT课件昏迷患者(Patientwithcoma)的检查问诊重点要点起病时间、发病前后情况、诱因、病程有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、有无服毒、毒物接触及外伤等20PPT课件问诊重点要点起病时间、发病前后情况、诱因、病程20PPT昏迷患者一般检查高热--感染性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温21PPT课件昏迷患者一般检查高热--感染性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\奥史综合征、甲减过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查22PPT课件缓慢有力:颅内压增高2.脉搏昏迷患者一般检查22PP3.呼吸规律呼吸呼吸深快:糖尿病酸中毒、代谢性酸中毒、脑干病变呼吸浅慢：颅内压增高、镇静剂中毒不规律性呼吸：潮式呼吸、间停呼吸

中枢病变：脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒昏迷患者一般检查23PPT课件3.呼吸规律呼吸昏迷患者一般检查23PPT课件望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突区皮下瘀血③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查24PPT课件望诊可见浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查24PPT课25PPT课件25PPT课件昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征26PPT课件昏迷患者神经系统检查①瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置一侧凝视，刺激性向对侧；破坏性向同侧双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头水肿、出血昏迷患者神经系统检查1.眼征27PPT课件②眼底视乳头水肿视乳头水肿、出血昏迷患者神经系统检查1.眼定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应28PPT课件2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查29PPT课件观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫3.瘫痪体征昏迷常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失4.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神经系统检查30PPT课件常见于中枢神经系统4.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kerni病理反射：提示锥体束损害巴彬斯基征昏迷患者神经系统检查31PPT课件病理反射：提示锥体束损害昏迷患者神经系统检查31PPT课件巴彬斯基等位征昏迷患者神经系统检查32PPT课件巴彬斯基等位征昏迷患者神经系统检查32PPT课件诊断检查思路按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征二、有局早定位症状、无脑膜刺激征三、有脑膜刺激征33PPT课件诊断检查思路按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类33PP一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（一）根据既往病史慢性肝病-----肝昏迷、电解质紊乱肾脏疾病-----尿毒症、电解质紊乱心脏疾病-----心率失常、心梗、奥史综合征糖尿病-----酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷慢性肺部疾病----肺性脑病内分泌疾病---甲减（粘液水肿昏迷）、甲亢危象、肾上腺危象毒物接触----各种中毒34PPT课件一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（一）根据既往病史34PPT一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（二）血压改变低血压：休克、心梗、高渗性昏迷、低血糖、中毒等高血压：高血压脑病、颅内压增高（脑水肿等）35PPT课件一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（二）血压改变35PPT课件一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（三）血糖异常血糖降低：低血糖昏迷、粘液水肿昏迷等血糖增高：酮症酸中毒、高渗性昏迷36PPT课件一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（三）血糖异常36PPT课件一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（四）酸碱失衡代谢性酸中毒（PH<7.30,PCO2<35）呼吸性酸中毒（PH<7.35,PCO2>45）代谢性碱中毒（PH>7.45，45<PCO2<55）呼吸性碱中毒（PH>7.45,PCO2<30）低钠血症37PPT课件一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（四）酸碱失衡37PPT课件二、有局早定位症状、无脑膜刺激征（一）外伤性昏迷脑挫伤：持续昏迷，CT低密度水肿、散在出血点硬膜外血肿：短暂昏迷—清醒—昏迷，CT颅骨内板下梭形高密度影硬膜下血肿：持续昏迷或数日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影38PPT课件二、有局早定位症状、无脑膜刺激征（一）外伤性昏迷38PPT课硬膜下出血39PPT课件硬膜下出血39PPT课件硬膜外出