原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的诊治体会

原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的诊治体会

近年来，核电站甲状腺功能障碍（核电站甲状腺）和甲状腺癌（甲状腺癌）的发病率有所增加。该病术前、术中常未能正确诊断,致使手术方法不当,常需要二次手术,加重了患者的身心和经济负担。为了提高该病的早期诊断水平,避免由于漏诊而采取的二次手术。现将我院1993年7月~2002年3月及2002年4月~2009年3月两个阶段经手术后病理证实为原发甲亢合并甲癌的病例分析如下。1数据和方法1.1性别、年龄及病例治疗期间基本资料我院1993年7月~2002年3月手术治疗原发甲亢671例(第1组),合并甲癌11例(1.64%),男性3例、女性8例;年龄30~61岁,平均40.5岁;病程4个月至4年,平均1年半。2002年4月~2009年3月手术治疗原发甲亢984例(第2组),合并甲癌34例(3.46%),男性13例,女性21例;年龄28~62岁,平均39岁;病程3个月至4.5年,平均1年8个月。两组病例性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。1.2早期组合并甲癌两组病例术前均诊断为原发甲亢。第1组合并甲癌者有3例因术中发现甲状腺组织异常而做快速冰冻切片检查提示合并甲癌。第2组合并甲癌者28例因术前B超发现甲状腺有结节和或颈部X片发现甲状腺组织有钙化灶,术中常规做快速冰冻切片检查提示合并甲癌。所有合并甲癌病例术后均得到常规病理证实。1.3术后常规病理两组病例均先在门诊服抗甲状腺药物治疗3~20个月,甲亢症状控制满意,T3、T4、FT3、FT4均降至正常后给与复方碘剂口服12~14d,甲状腺收缩变硬后手术治疗。合并甲癌的治疗:第1组3例术中快速冰冻切片检查,1例诊断为桥本氏甲状腺肿合并甲亢,行峡部切除+两侧腺体部分切除,术后常规病理证实为原发甲亢并甲状腺滤泡状腺癌,患者拒绝二次手术及131Ⅰ内放射治疗而未能进一步治疗;2例诊断为原发甲亢合并甲癌,行患叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除术。8例术中未行快速冰冻切片检查,术后常规病理证实为原发甲亢合并甲癌,其中1例为甲状腺微小癌,癌肿长径0.4cm,切缘无癌残留,无颈淋巴结转移,未行二次手术;7例术后1~2周行二次手术,合并甲癌者二次手术率为63.64%。第2组28例术中快速冰冻切片检查诊断为原发甲亢合并甲癌,视病灶情况分别行患侧甲状腺叶全切除+峡部切除+对侧大部分切除术、甲状腺全切术、甲状腺近全切术、甲状腺全切术+中央组及/或侧方淋巴结清扫术。6例术中未行快速冰冻切片检查而术后常规病理证实为原发甲亢合并甲癌,术后1~2周行二次手术,二次手术率为17.65%。病理检查有淋巴结转移者术后行131Ⅰ内放射治疗;所有病例术后均服用甲状腺素片(40~120mg/d)抑制或替代治疗。2结果2.1消费程度不同的癌肿瘤主要病理类型两组原发甲亢合并甲癌的病例均在术后得到病理证实。第1组病理类型:甲状腺滤泡状癌5例(包括1例微小癌,癌肿长径0.4cm),乳头状腺癌4例,混合癌2例。癌肿位置:8例癌肿位于甲状腺单侧腺叶,3例位于双侧腺体。均无颈淋巴结转移。7例二次手术者3例术后病理发现残余腺体癌残留。第2组病理类型:甲状腺滤泡状癌11例(包括5例微小癌,癌肿长径0.3~0.5cm),乳头状腺癌19例(包括7例微小癌,癌肿长径0.5~0.7cm),混合癌4例。癌肿位置:22例癌肿位于甲状腺单侧腺叶,12例位于双侧腺体。4例有颈淋巴结转移,6例二次手术者4例术后病理发现残余腺体癌残留。2.2甲状旁腺功能损伤并发症本组病例均得到随访,随访时间半年~16年,第1组10例生存良好,未发现癌肿复发转移,亦未发现甲亢复发,无喉返神经和甲状旁腺功能损伤并发症。1例甲状腺滤泡状腺癌患者因拒绝二次手术及131I内放射治疗的,术后出现肺、骨转移,术后4年死亡。第2组34例生存良好,未发现癌肿复发转移,亦未发现甲亢复发,无手术并发症发生。3讨论3.1合并甲癌发病率文献报道原发甲亢合并甲癌的发生率为1.0%~9.3%,发生率差异较大。本资料第1组病例为2002年3月前手术治疗的患者,其合并甲癌发病率为1.64%;第2组病例为2002年4月~2009年3月手术治疗的患者,其合并甲癌发病率为3.46%;两组病例合并甲癌发病率比较差异有统计学意义(χ2=4.99,0.01﹤P﹤0.05)。表明原发甲亢合并甲癌发病率有上升趋势,与卡氏的观点一致。原发甲亢合并甲癌发病率升高可能的原因:有学者认为原发甲亢属甲状腺自身免疫性病变,有原发甲亢病史的甲状腺结节患者发生甲状腺癌的风险高于无甲亢病史的结节患者。还有资料显示甲状腺癌的发生与碘摄取量有关,缺碘和高碘地区的甲状腺癌发生率均明显高于碘正常地区。但如同大多数恶性肿瘤的病因未完全明了一样,原发甲亢合并甲癌的真正原因有待进一步研究。3.2第2组病例漏诊率原发甲亢通过典型的临床表现,T3、T4和TSH等实验室检查,诊断多无困难。但原发甲亢合并甲癌术前诊断非常困难,术前诊断率国外报道为20%~70%,国内为0%~30%。本资料第1组病例仅2例术中得到正确诊断,其余9例均漏诊甲癌,甲癌漏诊率81.82%。第2组病例有28例术中得到正确诊断,仅有6例漏诊,漏诊率为17.65%。两组漏诊率比较差异有统计学意义(χ2=12.65,P﹤0.01)。术前诊断率低的主要原因目前考虑有两方面:一是对原发甲亢合并甲癌缺乏足够的认识和警惕,从而甲状腺查体不细致,或对已发现的甲状腺结节未做进一步检查;另一方面为甲状腺癌体积较小,多为微小癌,在增大的腺体内不易发现。本资料第2组漏诊率较低原因在于:(1)提高了对原发甲亢合并甲癌的认识,术前能够仔细检查甲状腺有无结节。(2)所有甲亢患者术前常规行甲状腺B超检查和颈部X片检查,B超检查发现甲状腺有结节者或颈部X片发现甲状腺组织内有钙化灶者术中常规行快速冰冻切片检查。(3)术中快速冰冻切片所取标本应尽量取到结节或钙化处并且做好标记。(4)术后病理检查应连续切片,避免漏诊甲状腺微小癌。3.3融合合甲癌的再手术原发甲亢合并甲癌应争取一次性手术根治。癌肿位于一侧腺叶,未突破甲状腺包膜,无颈淋巴结转移,行患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺体次全切除;双侧腺体有癌肿,则行甲状腺全切除术;合并颈淋巴结转移,则加行颈淋巴结清扫术。原发甲亢合并甲癌术前术中漏诊率较高,首次手术常行甲状腺次全切除术,切缘常有癌残留及术后癌复发。本资料13例二次手术者7例(53.85%)术后病理发现残余腺体癌残留,故对漏诊者应行二次手术。二次手术方式视病理结果可行患侧残余腺体全切除术、甲状腺全切除术、颈淋巴结清扫术。对于原发甲亢合并甲状腺微小癌已施行甲状腺两侧腺叶次全切除术者,若切缘病理检查阴性,颈部无淋巴结转移,则可不需二次手术,但应密切随访观察,若有复发,应及时根治性切除。本资料1例甲状腺微小癌行甲状腺次全切除术后,切缘无癌残留,未行二次手术,术后服用甲状腺素片(40mg/d),随访1