外科学学习资料：胃及十二指肠溃疡的外科治疗

PAGE第十五章胃及十二指肠溃疡的外科治疗第一节胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡出血是溃疡病最常见的并发症。溃疡大出血指溃疡患者发生呕血或柏油样大便，引起红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容均明显下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或很快陷入休克状态。是上消化道大出血最常见的原因，约占50%以上。绝大多数溃疡病出血经内科保守治疗能够止血，其中约5%～10%的患者需要外科手术治疗。【病因病理】溃疡病大出血是溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，多数为动脉出血。发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠球部后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃左、右动脉及其分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。溃疡基底血管的侧壁破裂较之断端出血更不易自行止血，可引发致命的大出血。有时大出血后因血容量减少，血压降低，血管破裂处血凝块形成，出血可暂时停止；但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触及胃肠的不断蠕动，约有30％病例可再次发生大出血。【临床表现】多数患者在出血前有溃疡病史，约10～15％溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病症状。其临床表现与出血量和出血速度有关。1.柏油样便与呕血为溃疡病大出血的主要症状。部分病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则有呕血与黑便同时出现。呕血前常感恶心，便血前后可有心悸、眩晕、乏力、眼前发黑及上腹不适等。多数有溃疡病发作史，部分患者有服用阿司匹林等药物病史。2.休克当短期内失血量达400毫升时，可有休克代偿期表现,精神紧张、面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血量超过800毫升时，可有明显休克症状，四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等。单纯以呕血、黑便的数量来估计出血量常不准确，因有一定数量的血积存于消化道，尤其是出血速度缓慢的，实际出血量常比临床估计量多。3.贫血溃疡病大出血后，常有贫血貌，血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均下降。在出血早期由于血液浓缩，可能下降不明显，因此需反复测定。如血细胞比容在30%以下，出血量多已超过1000毫升，需及时给予输血。4.腹部体征溃疡病大出血后，可有轻度腹胀，上腹部可有轻压痛、肠鸣音亢进。腹痛严重伴有腹膜刺激征的病人，应注意有无伴发溃疡病穿孔。【诊断】有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断并不困难，同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴发溃疡穿孔。无溃疡病史者，常通过上消化道钡餐、纤维胃镜及选择性动脉造影等检查，多能确定病变性质和出血部位，但急性出血期不宜行上消化道钡餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血的部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70％～80％，超过48小时诊断的阳性率下降。选择性腹腔动脉造影可用于血流动力学稳定的活动性出血病人，可明确出血病因及部位，并可同时采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入止血措施。【鉴别诊断】溃疡病大出血应与其他上消化道出血性疾病相鉴别，如门静脉脉高压引起的食管胃底曲张静脉破裂出血、胃癌出血、胆道出血、急性胃粘膜出血等。1.食管胃底曲张静脉破裂出血多有慢性肝炎、肝硬化病史，伴有肝脾肿大，腹壁静脉曲张，皮肤有蜘蛛痣等。突然发生出血，来势凶猛，常以呕血为主，很快出现失血性休克。实验室检查常有肝功能异常，全血细胞减少。纤维胃镜检查可见食管下段和胃底布满曲张的静脉，并可见到出血部位。三腔双囊管压迫止血有效。2.胃癌出血近年，胃癌的发病率上升较快，当发生上消化道出血时应予警惕。胃癌好发于50岁以上的中老年人，常有上腹部持续性胀痛、食欲减退、进行性消瘦等表现，体检时少数病人可触及上腹部肿块，癌肿晚期可有恶液质，左锁骨上可触及肿大的淋巴结。上消化道钡餐、纤维胃镜及活组织检查，对诊断有意义。3.胆道出血常继发于胆道疾病，呕血、便血均可发生，但以便血为主，多发生在胆绞痛缓解后，多能自行止血。常可伴有发热、黄疸、上腹部压痛，B型超声检查示胆囊肿大，出血期纤维十二指肠镜检查可有阳性发现。4.急性胃粘膜出血病人常有烧伤、严重损伤、严重感染或长期服用激素等病史，可引起急性胃粘膜出血。呕血和便血均可发生，以呕血为主，出血可持续数日，应用止血药物效果较好。急诊胃镜检查可见胃内散在胃粘膜糜烂面，可见出血灶，可同时镜下止血，效果确切。【治疗】胃十二指肠溃疡大出血多数经保守治疗，出血可停止。约有5～10％病人出血仍继续，不能止血。需及时改为手术治疗。治疗原则：1.补充血容量迅速建立静脉液路，补充平衡盐液，并化验血型、备血。严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断失血量，失血量达全身总血量的20％时，应补充胶体液，如血浆、右旋糖酐甚至输血，维持血细胞比容不低于30％。2.留置鼻胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，动态观察出血情况。继续出血者可经胃管注入含去甲肾上腺素的生理盐水（200ml生理盐水加8mg去甲肾上腺素），以收缩血管，局部止血作用。3.药物应用可静脉或肌注止血药、制酸剂，如立止血、H2受体拮抗剂西咪替丁，质子泵抑制剂奥美拉唑等。4.纤维胃镜急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，同时可施行内镜下电凝止血或局部注射药物等止血措施。5.手术止血如有下列情况，应考虑手术治疗。①急性大出血，短期内发生休克者；②出血后6～8小时内输入大量血液（600～1000ml）后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者；③在内科系统治疗期间发生大出血者；④年龄在60岁以上伴有动脉硬化者；⑤近期曾发生类似的大出血者；⑥大出血合并穿孔或幽门梗阻者；⑦纤维胃镜检查：见溃疡基底喷射状出血，或溃疡基底部血管暴露再出血危险较大者。需要手术治疗的患者，需在积极抗休克的前提下，争取在出血24～48小时内进行手术，效果较好。反复止血无效，拖延时间越长危险性越大。老年患者应争取尽早手术治疗。手术方式：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，不但切除了溃疡，制止了出血，而且也治愈了溃疡病，为一理想的手术方法。对切除溃疡有困难者应予旷置溃疡，但要贯穿结扎溃疡基底出血动脉或其主干。对重症病人，不允许作胃大部切除时，可单纯贯穿缝扎止血。近年来有人对十二指肠溃疡出血，贯穿结扎溃疡出血，再施行迷走神经切断加胃引流术。第二节瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻是幽门附近的溃疡（十二指肠球部溃疡、幽门管溃疡）反复发作引起瘢痕挛缩狭窄所致。为溃疡病常见的并发症之一。需通过手术解除梗阻。【病因病理】胃十二指肠溃疡引发幽门梗阻的机制有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕挛缩性三种，前两种是暂时的、可逆的，在痉挛缓解、炎症消退后幽门可恢复通畅，瘢痕性梗阻是永久性的，需手术解除。单纯痉挛水肿性幽门梗阻极为少见。瘢痕性幽门梗阻是在溃疡愈合过程中瘢痕挛缩所致，最初为部分性梗阻，同时存在痉挛、水肿性因素使梗阻加重，由部分性梗阻渐趋完全性梗阻。梗阻初期，为了克服梗阻，胃蠕动增强，胃壁肌肉呈相对肥厚，胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛，因而胃扩张明显。大量胃内容物潴留，刺激胃酸分泌，胃粘膜受到刺激，呈糜烂、充血、水肿等，又将加重梗阻，因而形成恶性循环。由于长期不能正常进食，食后呕吐，造成患者体液失调和严重的营养不良发生。【临床表现】1.症状患者有长期溃疡病史及反复发作史。梗阻早期仅有上腹部饱胀及沉重感，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐等。如出现完全性梗阻，则出现腹胀腹痛及反复发作的呕吐，呕吐量较大，呕吐物含大量宿食伴有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后腹胀减轻，腹痛消失，因此病人常自己诱发呕吐，以缓解症状。2.体征常有消瘦、脱水、营养不良、贫血。上腹饱满，有时可见胃形、胃蠕动波，用手叩击上腹部时，可闻及水震荡声。病程较长，梗阻严重者，一般情况较差。【诊断】根据长期的溃疡病反复发作病史，结合特征性呕吐和体征，多可做出幽门梗阻的诊断。空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液及食物残渣；X线钡餐检查，胃扩张，如24小时后仍有钡剂存留，提示瘢痕性幽门梗阻；维胃镜检查可确定梗阻及梗阻原因；实验室检查有低蛋白血症，低血钾、低血氯，可伴代谢性碱中毒。【鉴别诊断】瘢痕性幽门梗阻需要与下列疾病相鉴别：1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经胃肠减压、解痉制酸剂治疗后，梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。2.胃癌所致的幽门梗阻病程较短，多有消瘦，伴柏油样便，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹部可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。3.十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。【治疗】1.非手术疗法由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗，方法是：胃肠减压，解痉、消除炎性水肿，纠正水电解质失调及全身支持治疗。2.手术疗法瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。但手术前需要充分准备，包括禁食、留置胃管以温生理盐水洗胃，纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况，纠正水、电解质、酸碱失衡。手术目的是解除梗阻，消除病因。常用的手术方法：以胃大部切除术为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。对于老年体弱，低胃酸及全身情况极差的患者可行胃空肠吻合术，但术后吻合口溃疡发生率很高，故现在很少采用。附：胃大部切除术及术后并发症【胃大部切除术】胃大部切除术是我国治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。包括胃切除及胃肠道重建两部分。其治疗胃十二指肠溃疡的原理是：①切除胃的大部分，使胃酸和胃蛋白酶分泌明显减少；②切除了胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。治疗溃疡效果肯定。1.胃的切除范围包括胃体的远侧大部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部。一般对高胃酸的十二指肠溃疡切除范围应不少于胃的60%，对低胃酸的胃溃疡切除范围在50%左右。溃疡病灶应尽量切除，但切除困难时也不应勉强，可行溃疡旷置术。2.胃肠道重建有两种吻合方式。毕罗（Billroth）Ⅰ式，将胃的残端与十二指肠吻合（图15-1）。此法的优点是操作简便，胃肠道重建比较符合生理，但胃切除范围受限。适用于胃溃疡的治疗。毕罗（Billroth）Ⅱ式，将十二指肠残端闭合，而将胃的残端与空肠上段行端侧吻合。此法优点是胃切除范围足够，可使胃酸降低达到最大要求；缺点是操作复杂，术后并发症较多。适用于胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。（图15-2）图15-1胃十二指肠吻合术（BrllorthI式）图15-2胃空肠吻合术（BrllorthⅡ式）【胃大部切除术后并发症】1.术后胃出血术后24小时内，胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性物，不超过300ml，属于正常现象。如短期内胃管引流出较多的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便，多因断端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜损伤或旷置的溃疡出血所致。术后4～6天发生出血，多因结扎或缝合过紧，致使粘膜组织坏死脱落所致。术后胃出血首选保守方法止血，如局部应用冰生理盐水加去甲肾上腺素，或其他止血药物喷洒，多能止血。非手术无效，或发生休克者，需再次手术探查止血。2.十二指肠残端破裂是毕罗Ⅱ式胃大部切除术后严重的并发症。原因有：①十二指肠的溃疡较大，或与周围组织粘连，或发生炎症，或穿透性溃疡，勉强切除后残端缝合困难，缝合张力过大，使组织撕裂；②吻合口张力过大或输入袢梗阻，致十二指肠内压力过高致残端破裂；③十二指肠残端供血不足，组织炎症、坏死破裂等。多发于术后4～7天。表现为突发上腹剧痛，伴明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎征象。腹腔引流管可引流出胆汁样液体。明确诊断后，应立即手术。手术中妥善闭合十二指肠残端，行十二指肠造瘘及腹腔引流，伴有输入袢梗阻者应同时解除梗阻。术后给予营养支持，抗菌素预防感染。针对病因预防为主。3.胃肠吻合口破裂或瘘多因吻合口缝合不当、张力过大、局部组织水肿或严重贫血、低蛋白血症等原因使组织愈合不良。表现有发热、腹痛及腹膜刺激征等腹膜炎征象。需立即手术修补、腹腔引流。症状较轻无弥漫性腹膜炎时，也可尝试保守治疗。4.术后梗阻据梗阻部位分为吻合口梗阻、输入袢和输出袢梗阻，后两者仅见于毕罗Ⅱ式。（1）吻合口梗阻原因是吻合口过小、吻合时胃肠壁内翻过多或局部炎症水肿所致。表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物。采取保守处理，禁食、胃肠减压、静脉输液抗炎多能缓解；如无好转，可手术解除梗阻。（2）输入袢梗阻因输入袢空肠过长致扭曲、粘连或形成内疝，也可因输入袢过短，使输入段与吻合口处牵拉成锐角引起。多为不完全性梗阻，表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物多为不含胆汁性液体，呕吐后症状减轻。多经非手术治疗可缓解。如疼痛剧烈、呕吐频繁，呕吐后症状不缓解，检查上腹部触及压痛性包块，应考虑完全性闭袢梗阻，应立即手术解除梗阻，如有肠绞窄，行坏死肠段切除后Roux-en-Y吻合术。（3）输出袢梗阻因术后输出段肠管粘连、大网膜炎性包块压迫，或是结肠后吻合，横结肠系膜裂口压迫导致梗阻。主要表现为上腹饱胀、呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物。钡餐检查可以明确梗阻部位。如非手术治疗无效，手术解除梗阻。5.倾倒综合症由于胃大部切除术后，原来控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌功能丧失，此外，部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过快产生的一系列综合征。根据进食后出现症状的早晚分为：早期和晚期两种类型。（1）早期倾倒综合征：术后5～7天，进食尤其是进甜食后半小时内，出现上腹不适、心悸、乏力、头晕、出汗、恶心呕吐甚至虚脱，伴有肠鸣音亢进、腹泻等。与餐后高渗性食物快速进入肠道，引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，此外，高渗可使细胞外液大量进入肠腔，引起肠管膨胀，刺激肠蠕动增强，循环血量骤减引起一系列的症状发生。为避免其发生，手术时吻合口适中，术后2～3个月内少量多餐，避免甜食，进食后平卧15～20分钟，如无效，可考虑再次手术改变手术方式或缩小吻合口。（2）晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，餐后2～4小时出现头昏、心慌、出汗、乏力、面色苍白、脉细弱甚至晕厥。由于胃排空过快，含糖食物快速进入空肠并被吸收入血，刺激胰岛素大量分泌，导致低血糖所致。进甜食或输注葡萄糖可缓解症状。可采用饮食调整，少量多餐，餐后平卧，或食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施预防。6.溃疡复发原因是胃切除不够，或输入段空肠过长或胃窦粘膜残存，使胃酸水平下降不够所致。表现为溃疡症状重现，可发生穿孔和出血等并发症。纤维胃镜可明确诊断。无并发症者可非手术治疗；如症状严重或出现并发症，应再