外科学学习资料：急腹症

PAGE第十四章急腹症第一节概述急腹症（acuteabdomen）是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。一旦延误诊断，或治疗不当，将给病人带来严重危害、甚至死亡，因此应引起高度重视。【腹痛机制】腹部的疼痛感觉有内脏痛、躯体痛和牵涉痛三种。1.内脏痛：脏层腹膜覆盖包裹腹腔内的各器官的被膜，受自主神经或内脏神经支配。来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛感觉，称为内脏痛。具有疼痛定位不准确、呈弥散性钝痛的特点，常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。主因内脏空腔器官的管壁肌层张力改变或实质器官的包膜受压所致，前者多见于空腔器官缺血、炎症、化学、或机械刺激，或平滑肌痉挛、强烈收缩、突然膨胀等；后者多见于实质性器官充血、肿大或邻近压迫等。而刀割、针刺、烧灼等外界强烈刺激，并不引起内脏痛。2.躯体痛：壁腹膜紧贴腹壁，受脊神经支配。壁腹膜受刺激后产生的疼痛，称为躯体痛。具有定位准确、疼痛敏锐的特点，与病变器官所在部位一致，常伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。3.牵涉痛：是指内脏痛到达一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经纤维分布，通常胃、十二指肠、肝、胆囊、胰腺的牵涉痛在上腹部，空肠、回肠、横结肠的牵涉痛局限于脐周，而降结肠、乙状结肠、直肠的牵涉痛多位于耻骨上区域。【病因和分类】引起急腹症的疾病很多，根据常见病因，主要分类如下：炎症性疾病急性胆囊炎：表现为进食油腻食物后或夜间突发右上腹剧烈疼痛，向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐，病情重者可出现寒战、高热。体格检查Murphy征阳性，右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查可见白细胞增多、核左移，血清转氨酶（ALT）升高。B超为首选检查方法。急性胰腺炎：水肿型症状轻，最多见，积极内科治疗有效。出血坏死型病情危重死亡率高。常因暴饮暴食、酗酒、胆道梗阻诱发，表现为突发剧烈腹痛，呈持续性，常向左腰背部放射，可伴腹胀、恶心、呕吐、发热，查体可发现腹部或全腹明显压痛、腹肌紧张。血、尿淀粉酶测定对确诊有重要意义。急性梗阻性化脓性胆管炎：表现为右上腹痛、寒战、高热、黄疸等，严重者可出现休克或精神症状发。B超可了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张情况，对诊断很有帮助。急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点。右下腹局限性固定压痛，结肠充气试验常阳性。需注意婴幼儿、老年人、妊娠妇女等特殊类型的急性阑尾炎。消化道穿孔性疾病胃十二指肠溃疡急性穿孔：病程经过可分为三个阶段：第一阶段为化学刺激期，系酸性胃内容物流入腹腔形成化学性炎症刺激腹膜，腹膜刺激征明显；第二阶段为反应性期，因穿孔６～８小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为细菌性腹膜炎，大量腹腔炎性渗出物中和了胃酸，腹痛反而减轻；第三阶段为化脓性感染期，通常病情危重，死亡率高。腹部立位X线平片常可见膈下游离气体，有助于诊断。胃癌急性穿孔：年龄通常超过40岁，全身情况差，明显消瘦，曾呕吐咖啡样胃内容物，穿孔前腹痛不规律，口服碱性药物或抑酸药物无效。急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外伤等原因引起，多见于肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血性坏死性肠炎、结肠阿米巴病等。梗阻或绞窄性疾病胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝内胆管结石均可引起急性右上腹痛或右季肋部疼痛，伴发热或黄疸等表现，为结石梗阻胆道，继发感染所致。急性肠梗阻：急性机械性肠梗阻最常见，确诊机械性肠梗阻后须进一步判断是单纯性还是绞窄性，并明确病因（粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肠道肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等）。（３）腹腔脏器急性扭转：胃、大网膜、脾、卵巢等均可发生急性扭转，但很少见。腹腔脏器破裂出血性疾病可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，均有类似的急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少等。有外伤史者应注意肝、脾等实质性脏器破裂出血的可能。有肝区疼痛、消瘦等表现者，应考虑肝癌破裂出血的可能。腹腔血管性病变肠系膜血管缺血性疾病：可由肠系膜动脉栓塞或血栓引起，也可由肠系膜静脉血栓形成而致。急性肠系膜动脉栓塞的栓子多来自心脏，如心瓣膜病、心房颤动、感染性心内膜炎；肠系膜动脉血栓多是在动脉硬化或狭窄的基础上形成；肠系膜静脉血栓形成可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压致血流淤滞、高凝状态及外伤或手术造成的血管损伤。腹痛剧烈，难以用一般药物缓解，但腹部体征与其不相称，开始时腹软不胀、轻压痛，此后腹部逐渐膨胀、压痛明显、肠鸣音消失。肠管缺血坏死后可有明显腹膜刺激征。腹部选择性动脉造影有较高的诊断价值。腹主动脉瘤：典型症状是急性腹痛和腰背痛，迅速发生休克。破裂约70%出血破入腹膜后，约25%向前破入腹腔，死亡率极高。其他疾病腹外脏器疾病和全身性疾病所致急性腹痛亦应引起重视。某些胸部疾病，如肺炎、肋间神经痛、（膈）胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。慢性铅中毒、急性铊中毒、糖尿病酮症酸中毒、肝性血卟啉病、原发性高脂血症等中毒或代谢障碍性疾病亦伴发不同程度的腹痛，造成诊断困难。腹型紫癜、腹型风湿热、某些原因造成的急性溶血亦可表现为急性腹痛，应注意鉴别。【诊断】1．病史收集全面、详细了解病史，客观地进行分析是诊断急腹症的关键，既要包括各个方面，重点又应放在腹痛方面。(1)年龄与性别：胆道及肠道的先天性疾病多见于婴幼儿。肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻等多见于幼儿。急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎多见于青壮年。胆囊炎、胆石症、消化道肿瘤以中老年人多见。异位妊娠破裂主要发生在生育期妇女。胃、十二指肠溃疡穿孔以男性居多，急性胰腺炎又以女性略多。(2)过去史：病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的，既可排除又可提示可能的疾病。如已作胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结石手术史者，应考虑胆管残余结石或复发的可能，如疑为溃疡病急性穿孔，应询问有无溃疡病史；阑尾炎、胆道疾病、泌尿系结石等常有过去类似发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术；月经史对诊断与鉴别诊断也十分重要。(3)起病情况：先有发热、呕吐，后有腹痛，常为内科疾患；先有腹痛，后有发热、呕吐，则常为外科疾患。急性胰腺炎、胆绞痛、溃疡病急性穿孔常与暴饮暴食、情绪剧变有关。肠套叠多与饮食突变有关。嵌顿性疝多与腹内压增加因素有关。胆囊炎及胆石病多在进食油腻食物后发病。剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转可能。(4)腹痛情况：①腹痛发生的诱因：急性腹痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆石症常发生于进食油腻食物后；急性胰腺炎常与过度饮食或过量饮酒有关；胃、十二指肠溃疡病穿孔在饮食后多见；、剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转之可能；驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因。②腹痛发生的缓急：开始时腹痛轻，随后逐渐加重，多为炎症性病变；腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转等，如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等。③腹痛的部位：一般情况下，腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。因此，根据腹腔内脏器官的解剖位置，即可初步判断病变所在脏器（图14-1）。如胃、十二指肠溃疡穿孔疼痛开始于上腹部，后波及全腹。值得注意的例外情况有：a.腹腔外的疾病引起的腹痛，如右侧肺炎、胸膜炎，由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支（T6～L1），可引起右侧上、下腹痛，易被误诊为胆囊炎、阑尾炎；b.急性阑尾炎的腹痛始于上腹或脐周，后转移至右下腹阑尾区；c.异位内脏病变，如左下腹阑尾、全内脏转位等。图14-1急腹症的疼痛部位④腹痛的性质：具有重要的诊断价值。腹痛性质大体可分为三种：a.持续性腹痛多因炎症、缺血、出血或肿瘤浸润引起。b.阵发性腹痛多为空腔脏器的平滑肌痉挛或梗阻所致，如胃肠、胆道、输尿管等，绞痛为其中最剧烈者。c.持续性腹痛伴阵发性加剧，多表示炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗阻、胆囊结石并急性胆囊炎等。刀割样腹痛是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等。胆道蛔虫病表现为钻顶样疼痛。某些部位的特殊牵涉痛对诊断很有帮助，如急性胆囊炎牵涉右肩背部疼痛，输尿管结石牵涉大腿内侧或会阴部疼痛。⑤腹痛的程度：一般可反映腹内病变的轻重，但由于个体对疼痛敏感程度及耐受程度不同而有差别。一般来说，炎症性刺激引起的腹痛轻，空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，维以忍受，如胆道蛔虫所致胆绞痛，输尿管结石、肾结石所致肾绞痛，病人腹痛剧烈，辗转不安。胃十二指肠穿孔，消化液对腹膜的化学刺激，呈刀割样痛，病人平卧不敢翻动，不敢深吸气，甚至拒按腹部。疼痛敏感部位的睾丸扭转疼痛也相当剧烈。⑥疼痛的放射：由于病变的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓段反射在与病变器官不一致的体表。如胆囊炎、胆道结石的疼痛可放射至右肩部；胰腺炎引起腰背部及左肩部疼痛；肾、输尿管结石的疼痛可放射至下腹及会阴部。(5)消化道症状：除腹痛外尚需了解伴随的消化道症状。①恶心、呕吐：可由于严重腹痛所引起。呕吐的原因常由于胃肠道疾病所致。因此，呕吐常继腹痛后发生。消化性溃疡穿孔常无呕吐；急性胆囊炎常伴呕吐；急性阑尾炎呕吐常在腹痛后3～4小时出现；急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐；高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁；低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或不发生。呕吐物的颜色，内容物及呕吐的量与梗阻的部位密切相关；呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为褐色，混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔，应想到胆道蛔虫症；呕血或咖啡样物为上消化道出血；呕吐物呈咖啡色，有腥臭味可能是急性胃扩张；呕吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。②排便情况：如腹痛后停止排气排便，常为机械性肠梗阻。腹腔内有急性炎症病灶常抑制肠蠕动，也可引起便秘。大量水样泻伴伴痉挛性腹痛提示急性胃肠炎。小儿腹痛，排果酱样便是肠套叠的特征。脐周疼痛、腹泻和醒臭味血便提示急性坏死性肠炎。(6)其他伴随症状：腹腔内感染病灶一般可伴有不同程度的发热，急腹症往往是先腹痛后发热，发热程度与感染严重程度有关。重症感染者可有寒战、高热，如急性重症胆管炎。伴贫血、休克可能有腹腔内出血或消化道出血。梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病。腹痛伴有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿困难，应考虑到泌尿系疾病2．体格检查(1)全身检查:通常病人营养状态无明显变化，但晚期肿瘤、结核、肠伤寒、肝脓肿等病人营养状态较差。急腹症病人通常为急性病容、表情痛苦。腹腔炎症性和穿孔性疾病病人多采取固定体位，如侧卧蜷曲，以减轻腹膜刺激。阵发性绞痛病人则坐卧不宁，辗转反侧。皮肤、结膜苍白见于贫血、休克、肿瘤等消耗性疾病及内出血。黄疸多见于肝脏、胆道或胰腺疾病。黄疸伴腹痛、高热、休克、昏迷是急性梗阻性化脓性胆管炎的表现。(2)腹部检查:是诊断外科急腹症的重要环节。腹部检查范围上至乳头、下至腹股沟、并按视、触、叩、听的顺序进行。①视诊：腹部弥漫性胀大见于胃肠道梗阻，尤其是低位肠梗阻，或肠麻痹、腹膜炎晚期，表现为全腹对称性膨胀。局限性腹部膨胀可见于腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、肠套叠、嵌顿性疝或股疝。胆囊肿大时可表现为右上腹随呼吸运动的犁形肿块。中上腹膨隆，可见于急性胃扩张。舟状腹见于胃十二指肠溃疡穿孔早期。急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全消失。胃蠕动波由剑突下开始，向右下方移动，最后消失于幽门区，而幽门梗阻时则相反。小肠蠕动波由左上腹向右下腹移动，而一旦出现肠型及肠蠕动波，则多提示为肠梗阻。②触诊：应由无疼痛处开始，逐渐移向痛处，并由浅入深逐层触诊。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征，局限性抑或弥漫性腹膜炎代表腹膜炎的程度或范围。腹部压痛最显著的部位往往是病变所在部位。随着病情变化，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张会发生相应变化。急性胃肠穿孔时，胃肠内容物流入腹腔刺激腹膜，引起化学性腹膜炎，腹肌紧张可呈“木板样”强直。胰腺炎时，因胰腺位置深在，腹肌紧张一般为轻度至中度。通常，细菌性腹膜炎时腹肌紧张较显著，其次是阿米巴性、血性腹膜炎腹肌紧张较轻；但年老体弱者，腹肌紧张通常不明显；腹部脂肪厚而松驰，或肌肉不发达者，腹肌紧张亦不明显。触诊时发现的腹部包块，应注意其部位、大小、硬度、活动性、边界、表面情况、压痛反应等，炎症性包块多有明显压痛，恶性肿块表面多不光滑、多无压痛，囊性包块触软、表面光滑或有波动感；源于大网膜、肠系膜、胃肠的肿块多活动良好，而肝、胰腺和腹膜后肿物多不活动。肠套叠可触及“腊肠样”肿块。男性病人应检查睾丸是否正常、有无扭转。③叩诊：应从无疼痛处开始，用力要均匀。叩痛见于腹膜炎症。叩诊呈鼓音，提示胃肠胀气或气腹。叩诊呈浊音或实音提示腹内有肿块或积血。腹腔内积液超过500ml时，移动性浊音可阳性。肝浊音界缩小或消失或见于胃肠道穿孔、严重腹胀或肺气肿病人。④听诊：闻及振水音提示胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性肠梗阻、急性胃扩张等。肠鸣音亢进，或伴有气过水声或金属音，多为机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失，见于麻痹性肠梗阻、腹膜炎、肠管穿孔或坏死。闻及血管杂音提示腹内血管病变。(3)直肠、阴道指诊：对于诊断不明确的病人，是必要的检查。指套带粘液及血液可能为肠套叠、直肠癌或肠炎。触痛明显或有波动感提示盆腔积脓或积血。宫颈触痛、饱满、后穹隆穿刺见不凝血时，应疑为异位妊娠破裂。3．辅助检查(１)血液学检查：血细胞比容测定、红细胞计数、血红蛋白定量等有助于诊断肝脾破裂、异位妊娠破裂等出血性疾病。:白细胞计数有助于了解机体抗感染反应能力，升高可见于消化系统、泌尿生殖系统等炎症。各种损伤如闭合性腹外伤等，白细胞也升高。重度感染时，可见中性粒细胞核左移，但极重度感染，如粟粒性结核、败血症等，中性粒细胞可减少。血电解质测定及血气分析有助力判断机体水、电解质代谢状态和酸碱平衡状况。(２)尿液、粪便检查：血尿提示急性肾炎、泌尿系结石，若发生于外伤后，则提示泌尿系损伤可能。尿白细胞增多或呈现为脓细胞，则表明有泌尿系感染的可能。粪便内带鲜红色血，提示下消化道（尤其直肠、肛门）出血，柏油样便提示上消化道出血，脓血便伴腹痛多为细菌性痢疾或阿米巴痢疾。(３)诊断性腹腔穿刺或灌洗：对诊断不确切的急腹症病人，如腹部叫诊有移动性浊音，可做腹腔穿刺。穿刺点多选择在两侧下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处。穿刺液为血液，应置于管内观察，若迅速凝固，可能是误穿血管所致；若为不凝血则提示腹腔内出血；但应注意，腹腔内大量活动性出血时亦常很快凝固。黄色或黄绿色混浊无臭液体多为胃十二指肠溃疡穿孔或小肠穿孔，而恶臭的混浊液体多为大肠穿孔或合并产气杆菌感染。胆汁样液体多来自胆道或十二指肠。血性腹水多为重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管病变等。如穿刺未抽出液体，可注入等渗盐水至少500ml，然后对抽吸液做涂片镜检，如红细胞多于0.1×1012/L,或白细胞多于0.５×10９/L,则有诊断价值。但对诊断已明确或严重腹胀者，不宜采用此方法。(４)X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之一。胸腹立位片或透视可观察有无肺炎、胸膜炎，膈肌位置及运动、膈下有无游离气体，胃泡大小，小肠有无积气、液气平面，结肠内有无气体，有无阳性结石影等。膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据。气体进入腹膜后，提示十二指肠或升结肠、降结肠后壁穿孔。多个液气平面或较大液气平面说明存在机械性小肠梗阻，此时结肠内很少或无气体存在，在肠梗阻的诊断中具有重要作用。钡剂灌肠透视在低位结肠梗阻中具有诊断价值。异常的钙化影，包括胆结石、肾结石或输尿管结石、阑尾粪石、胰管内结石等，结合临床表现可辅助诊断。(5)B超检查：B超检查对实质性脏器的损伤、破裂、占位性病变等具有重要的诊断价值。对胆囊结石、胆囊炎及胆总管结石，B超检查可提供准确的诊断依据。B超在探查阑尾粪石、管壁增厚及阑尾脓肿等方面较敏感。对腹腔内出血和积液，不但可以探查积血、积液的量，而且可在B超引导下行腹腔穿刺抽液。泌尿系结石可见患侧肾盂积水、输尿管扩张及结石影像。B超检查还有助于鉴别妇科急症，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等。(6)CT检查:：在急腹症诊断中具有重要作用，普遍应用于某些急腹症的诊断，如对实质性脏器自发破裂或创伤后破裂出血，急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等均具有重要的诊断价值。(7)血管造影：在疑有肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞等疾病时，可采用选择性或超选择性动脉造影，常可确定出血或栓塞的部位和原因，部分出血性或栓塞性病变可同时行选择性动脉栓塞止血或溶栓治疗。(8)内镜检查：对于上消化道急性出血者，胃镜检查可明确出血部位和病变性质。对可疑有结肠梗阻或伴有下消化道出血者，可采用纤维结肠镜检查。:(9)腹腔镜检查：对疑难急腹症，特别是不能排除妇科急症者，可采用腹腔镜检查。除可发现病变，还可除外某些可疑病变。对急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、异位妊娠破裂等疾病可同时进行腹腔镜手术治疗。【治疗】１.治疗原则：急腹症病情危重，需结合病史、体检、辅助检查，迅速做出基本判断，并制定及时、有效的治疗方案。(1)首先要注意病人的全身情况，包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克。一旦休克好转即根据病情转入下一步治疗。危重病人还应注意及时查血电解质、肝肾功能，必要时做血气分析。值得提出的是，在有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克病因，才能抢救病人的生命。(2)诊断明确者，应考虑手术治疗，基本上分为三种情况：①需要立即手术：如急性化脓性或坏疽性阑尾炎；伴有发热、黄疸，甚至低血压的急性梗阻性化脓性胆管炎；绞窄性肠梗阻；发生在饭后，且有弥漫性腹膜炎的胃十二指肠溃疡急性穿孔。②暂时不需要手术：如急性单纯性阑尾炎；急性胆囊炎无高热、黄疸；胃十二指肠溃疡急性穿孔发生在空腹或腹膜炎局限。③不需要手术：如水肿型急性胰腺炎等。需要指出的是，有时尽管病人需要手术紧急手术，但因并发休克、脱水、电解质紊乱，或有心、肺功能衰竭等疾病，手术风险性很大，应给予一定时间的纠正准备后，方可比较安全地施行手术。但如病情和危急程度和不及时处理的危险性超过上述情况，为了挽救生命，应毫不犹豫地立即手术，并于术中、术后给予纠正。(3)暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗，密切观察病情变化，进行必要的抗休克，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗。病情观察过程中，应禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。一般观察24-48小时，在严密观察过程中，如出现下列情况，应剖腹探查：①疑有腹腔内活动性、进行性出血；②疑有肠坏死或肠穿孔呈弥漫性腹膜炎者；③经非手术治疗病情无明显好转反而加重者。(4)手术原则：争取比较彻底的手术，一次性解决问题，如急性胆囊炎做胆囊切除术，肠坏死做肠切除术，胃十二指肠溃疡急性穿孔做胃大部切除术。但应根据具体情况决定，如病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严重、不适合做彻底的手术，就应考虑分期手术，如急性胆囊炎只能做胆囊造瘘术，肠梗阻只能做肠造口术，胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修补术等，待病情允许时再考虑行二次彻底手术。第二节急性腹膜炎急性腹膜炎是一种常见的急腹症。腹膜炎可由细菌、化学、物理损伤等引起。按病因可分为细菌性和非细菌性腹膜炎两类；按临床经过可分为急性、亚急性、慢性三类；按病变范围可分为弥漫性和局限性两类；按发病机制可分为原发性和继发性两类。【解剖生理】腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜。壁层贴附于腹壁、横膈脏面和盆腔的内面；脏层覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。腹膜腔是壁层和脏层之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性的则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有50～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔可分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通（图14-1）。图14-1腹膜解剖图连接肝与胃、十二指肠的腹膜称小网膜；悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前者为大网膜。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及病灶处，将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤作用。壁层腹膜与脏层腹膜的神经来源并不相同。壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，疼痛定位准确。当壁层腹膜受炎症刺激时，可引起局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性疼痛或打嗝。脏层腹膜则受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差。多感觉在脐周痛；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，为1.7～2ｍ2。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积于病变周围，发生粘连，以防感染的扩散并修复受损的组织，可因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的直径为8～12um,细菌平均直径为0.5～2um，腹膜易于吸收。因此腹膜炎病人采取半卧位，腹膜吸收细菌延迟，减缓腹膜吸收毒素。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。【病因】1.原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和溶血性链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类；②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎；③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即可有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围大，脓液的性质与细菌的种类有关。常见的以溶血性链球菌为主的脓液稀薄，无臭味。2.继发性腹膜炎继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎；急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎；外伤造成的肠管、膀胱破裂，腹腔污染及腹壁伤口进入细菌，可很快形成腹膜炎。腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎（图14-2）。其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏；腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。图14-2急性腹膜炎的常见原因【病理】胃肠内容物或致病细菌进入腹腔后，机体即产生防御反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量浆液性渗出，以稀释毒素及减少刺激；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加上坏死组织、细菌的凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭气。腹膜炎的转归除与病人全身情况和腹膜局部防御能力有关外，也取决于污染细菌的性质、数量和污染的持续时间。细菌及其内毒素刺激机体的防御机制激活多种炎性介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素-１(IL-1)、(IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠壁屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在疾病后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素之外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官功能衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在大量脓液中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水、电解质紊乱，蛋白减低和贫血，加上发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使循环和气体交换受影响，加重休克机时导致死亡。（图14-3）图14-3急性腹膜炎的病理生理年轻力壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管、其他脏器及大网膜粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收，炎症消退，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内所形成的粘连，大多数无不良后果，一部分可能会造成肠管粘连成锐角或扭曲而发生机械性肠梗阻。【临床表现】因病因不同，腹膜炎可突然发生或渐渐出现，有的可先出现原发病的征象，以后才逐渐出现腹膜炎表现。1.腹痛是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。2.恶心、呕吐腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，呕出物多为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样内容物。3.体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前体温已经升高，发生腹膜炎之后体温更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。4.感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或神志不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。5.腹部体征明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。如直肠指诊发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆控已有感染或形成脓肿。已婚女性可做阴道检查或后穹隆穿刺检查。【辅助检查】1.实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.腹部立位平片、CT检查、Ｂ超检查、腹腔穿刺小肠普遍胀气并有多个液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。病史和体检是诊断急性化脓性腹膜炎的基本依据，Ｂ超检查可显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。Ｂ超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。腹腔穿刺的方法是：根据叩诊或Ｂ超检查进行定位，在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、混浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、混浊、含胆汁、无臭气；饱食后穿孔时可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；如抽出的是全血，要排除是否刺入器官或血管。抽出液还可以做涂片及细菌培养。腹内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查。但急腹症时腹部常有大量气体，影响诊断的正确性，因而CT检查显得更为重要。CT检查腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量有一定的帮助。CT可提供腹部平片无法提供的定位及病理信息。有资料提示临床检查加腹部平片的诊断正确率为50%，辅以CT检查后正确率可达95%。【诊断】根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、Ｂ超检查和CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起的。【治疗】急性化脓性腹膜炎的治疗包括非手术和手术两类方法。1.非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾病而禁忌手术以及原发性腹膜炎者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。(1)体位：一般取半卧位，以使腹内渗出液流向盆腔，利于局限和引流，且可使腹内脏器下移，腹肌松驰，减少因腹胀压迫膈肌对呼吸和循环的影响。鼓励病人经常活动双腿，以防发生下肢静脉血栓。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约200的体位。(2)禁食、胃肠减压：胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸收。有利于穿孔的闭合及胃肠道功能的恢复。(3)纠正水、电解质紊乱：由于禁食、腹腔大量渗液及胃肠减压，易造成水、电解质紊乱，应注意补充。病情严重的应多输血浆、白蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意各项相关指标监测，维持尿量每小时30～50ml。全身中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，可用一定量的激素。也可根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。(4)选用抗生素：继发性腹膜炎大多为混合性感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类。尚无细菌培养报告时的经验用药，应先选用广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。过去较为常用的氨苄西林、氨基糖苷类和甲硝唑（或克林霉素）三联用药方案，现在已很少应用。因为氨基糖苷类有肾毒性，且在腹腔感染环境的低pH中效果不大。现在认为单一广谱抗生素治疗大肠杆菌感染的效果可能更好。严格地说，根据细菌培养出的菌种及药物敏感试验结果选用抗生素较为合理。(5)补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率为正常人的140%，每日需要热量达12550～16740kJ(3000～4000kcal)。热量补充不足时，体内大量蛋白质首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。长期不能进食者应早考虑用肠外高营养或肠内高营养。(6)镇静、止痛、吸氧：对于诊断明确、治疗方案已定及手术后的病人可用派替啶类止痛剂。而对于诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。2.手术疗法继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。(1)手术适应证：①经上述非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。血液动力学不稳定者应予以复苏，足量输液至保持20～30ml/h尿量,血压应达100mmHg，脉博低于100次/分，对糖尿病病人应控制血糖和保持酸碱平衡，纠正低血钾。(2)原发病的处理：手术切口应根据原发病变的器官所在部位而定。如不能确定原发病变器官，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾腹部手术，可经原切口或在其附近做切口。开腹后要小心肠管，如腹内器官与腹壁粘连，要避免分破胃肠管壁。探查时要轻柔细致，不要过多地解剖和分离以免感染扩散。为了找到病灶可分离一部分粘连。查清楚腹膜炎的病因后，再决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔的病人，穿孔时间不超过12小时可做胃大部切除术；穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身情况不好，只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾或胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖不清，全身情况不能耐受手术，则宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。小肠坏死应尽可能切除吻合，坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外用置。(3)彻底清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸尽脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑用生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热可用4～100（4）充分引流：要把腹腔内的渗液通过引流物排出体外，以防发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅胶管、橡胶管或双腔管引流；烟卷引流条引流不充分，最好不用。引流管的前端要剪数个侧孔，放在病灶附近和盆腔底部，有的要放在膈下或结肠旁沟下方。严重感染，要放两条以上引流管，并可做腹腔冲洗。放引流管的指征是：①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已经形成局限性脓肿。(5)术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善、感染消失后，可停用抗生素。密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭以及弥散性血管内凝血等，并进行相应的处理。一般引流管引流量小于10ml、非脓性，无发热、无腹胀等，表示炎症已控制，可拨出引流管。近年来，腹腔镜手术趋于普及、效果好。其在弥漫性腹膜炎的诊断和治疗方面应用日益广泛，尤其在腹膜炎原因不明，病人年迈、体弱、多病时，腹腔镜检查是一种较好的选择，其既可作诊断，又可作治疗。诊断准确率可达88%～100%，高于X线、B超或CT等检查方法。腹腔镜手术用于急腹症取决于手术医师的经验、可疑的诊断及医院的条件。以往曾做过腹部手术、血流动力学不稳定、高度腹胀者以及孕妇不宜做腹腔镜手术。腹腔镜手术具有并发症少、手术时间不长、（绝大多数）可提供确定的诊断、住院时间短等优点。半数以上的病例可经腹腔镜手术获得确定性治疗，病残率及死亡率均较低。但不宜用于合并脓毒性休克、低血容量性休克及手术难度较大的病人。第四节胆道感染及胆石病胆道感染（biliarytractinfection）和胆石病(gallstonediseases)是外科常见疾病，其发病率有逐年上升趋势，发病率仅次于阑尾炎而居外科急腹症第二位，在部分城市和地区甚至超过阑尾炎而成为最常见的外科急腹症。【解剖生理】1.胆道系统解剖：胆道分为肝内胆管和肝外胆道两部分。(1)肝内胆管：正常的肝内胆管很细。从毛细胆管开始汇集成为肝段、肝叶胆管和左、右肝管，其与肝内门静脉和肝动脉分支伴行，三者包绕在结缔组织鞘(Glisson鞘)内，又称为Glisson系统。各肝段胆管为三级支，左内叶、左外叶、右前叶及右后叶胆管为二级支，左、右肝管为一级支。(2)肝外胆道：包括肝外胆管(肝外左肝管、肝外右肝管、肝总管、胆总管)和胆囊。①左、右肝管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管细长，长约2.5～4cm,与肝总管间形成约900的夹角；右肝管粗短，长约1～3cm。在肝门处,一般是左、右肝管在前，肝左、右动脉居中，门静脉左、右主干在后；左、右肝管的汇合点最高，左、右门静脉主支的分叉点稍低；肝左、右动脉的分叉点最低。②肝总管在肝门处左、右肝管呈Y形汇合成肝总管。肝总管的长度与胆囊管汇入肝总管位置的高低有关。成人肝总管长约3～5cm，直径约为0.4～0.6cm。③胆总管起自胆囊管与肝总管的汇合点，止于十二指肠乳头。全长约4～8cm，直径约为0.6～0.8cm。分为四段：a.十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前缘，长约4～8cm。临床上胆总管探查、引流常在这个部位施行；b.十二指肠后段，长约2cm；c.胰腺段，长约1～2cm，此段实际上位于胰腺组织内，是胰头癌侵及胆总管造成阻塞性黄疸的好发部位；d.十二指肠壁内段，位于十二指肠降部中段内后侧壁内，斜行走行，长约1cm。约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头；约15%的胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔。胆总管进入十二指肠前扩大或成壶腹，称乏特（Vater）壶腹。壶腹癌发生在此处，是胆总管下段梗阻的另一个常见部位。胆总管在十二指肠内段和壶腹部，其外层均有环行平滑肌纤维和纵行平滑肌纤维围绕，包括胰管括约肌，统称为奥迪（Oddi）括约肌，在控制胆管开口和防止反流方面起重要作用。④胆囊：胆囊分为底、体、颈、管四个部分,长约7～10cm，宽3～5cm，容积约30～60ml。位于肝的脏面，是左、右半肝分界的标志点。借疏松结缔组织与肝相连。胆囊底为盲端，其体表投影位于右锁骨中线与右肋弓相交处，称为Murphy点。胆囊底易因缺血而坏死穿孔。胆囊体为胆囊的大部分，与肝相连。胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭窄部分，呈漏斗状；其起始部膨大，又称Hartmann囊，胆囊结石嵌于此处造成梗阻。胆囊管与肝总管和胆总管相连，是肝总管与胆总管的分界点。⑤胆囊管：胆囊管长短不等，与肝总管汇合的部位和路径多变（图14-7），手术时应格外注意。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约2～3cm，直径约0.2～0.4cm。其内壁有4～10个螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣，保证胆囊管通畅。图14-7胆囊管的常见解剖变异胆囊三角区（Calot三角）：是由肝总管、肝下缘和胆囊管围成的三角形区域（图14-8）。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管均在此三角区经过。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。胆囊三角是胆道手术，尤其是胆囊切除术极易发生损伤的危险区域。图14-8胆囊三角(3)胆道的血管、神经和淋巴：胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管周围相互吻合成丛状。胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结淋巴。胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。2.胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能是输送、储存和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠，参与食物的消化。（1）胆汁：胆汁由肝细胞和毛细胆管分泌，成人肝每日分泌约500～1000ml。胆汁中水分占97％，固体成分为3％，主要成分是胆盐、胆色素、胆固醇、磷脂、脂肪酸和无机盐等。正常情况下胆盐、磷脂与胆固醇呈一定的比例，这是维持胆固醇呈溶解状态的必要条件，三者比例失常则胆固醇易析出形成胆固醇结石。胆汁呈中性或弱碱性，主要功能是：①乳化脂肪；②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等。（2）胆固醇的溶解和运输：事实上胆固醇在胆汁中是不溶解的．既往的研究表明，胆汁维持胆固醇溶解的关键是胆汁酸－卵磷脂－胆固醇构成的混合微胶粒，胆汁酸是极性两性化合物，在微胶粒中其疏水端向内，亲水端向外，将胆固醇包围在中间，使其成为被溶解状态，微胶粒不是运输胆固醇的唯一形式，研究表明，胆汁中70%～80%的胆固醇以“泡”的形式存在；胆固醇与磷脂构成的“泡”是胆汁中运送胆固醇的非微胶粒形式。两种运输胆固醇的形式在胆汁中处于复杂的动态平衡：当胆汁中胆盐的浓度高时，胆固醇主要以微胶粒的形式存在；当胆固醇浓度较高时，超过微胶粒的溶解限度，过量的胆固醇与磷脂以“泡”的形式存在。而当胆固醇过饱和时，胆固醇则从“泡”中析出结晶，导致胆固醇结石的形成。(3)胆汁中的胆红素：胆红素是胆汁的重要组成成分。胆红素是衰老红细胞的血红蛋白分解后生成的。与白蛋白结合的胆红素在肝细胞内进行酯化形成葡萄糖醛酸胆红素，水溶性强、无毒，是可溶性的结合性胆红素。它作为代谢产物被肝细胞排泄入胆汁中，并使胆汁呈黄色。(4)胆囊的功能：胆囊具有储存、浓缩和排泄胆汁的作用。①胆囊的浓缩和储存：其粘膜具有很强的吸收水的作用，可使肝胆汁浓缩5～10倍，胆囊容积仅40～60ml。肝每日分泌的胆汁大部分经胆囊浓缩并储存。②胆囊的收缩和排空：胆囊的收缩受神经系统和体液因素的调节。在禁食状态下，胆道的运动和胆汁的流动受十二指肠的间歇性肌电移动调节，胆囊收缩与Oddi括约肌舒张相协同，当Oddi括约肌收缩时胆管内压力超过胆囊内压力，胆汁持续地进入胆囊。进食后迷走神经兴奋，同时，食物中的脂肪、蛋白及胃酸等均可刺激十二指肠粘膜上皮释放胆囊收缩素，它们的共同作用使胆囊收缩并抑制Oddi括约肌的活动频度和幅度；协同胆囊的收缩Oddi括约肌舒张，使胆囊胆汁不断地排放进入小肠；餐后60～120分钟胆囊持续排空（达80%～90%）。实际上，胆囊在非消化期也有节律地收缩，持续不断地排放胆汁。③胆囊的分泌功能：胆囊粘膜每日能分泌约20ml的粘液性物质，主要是粘糖蛋白，具有保护胆囊粘膜的作用。当胆囊管阻塞后，胆囊内的胆色素被吸收，积存在胆囊内的无色透明粘液被称为“白胆汁”。在胆汁淤滞的情况下，粘糖蛋白可起胆固醇结晶成核因子的作用。(5)胆囊和胆管的液体力学：肝细胞的分泌压（30cmH2O）为最高，使毛细胆管的胆汁向肝外胆管流出。禁食时Oddi括约肌收缩，胆管内压力升高（15～20cmH2O），使大部分肝胆汁流向压力较低的胆囊，在胆囊内储存并迅速浓缩，直到胆囊内压力与胆管内压力达到平衡（10cmH2O）为止。进 餐时后十二指肠粘膜释放CCK，引起胆囊收缩并使括约肌括约肌松驰；此时胆囊压力明显高于胆管内压力和十二指肠内压（5cmH2O），使胆汁从胆囊排至胆管和十二指肠。任何原因造成的胆道梗阻均可致胆道内压力增高，当胆道内压力超过30cmH2O时，肝将停止分泌，使胆汁反流入血，发生梗阻性黄疸。【特殊的诊断方法】近20年来,随着放射学、影像学及超声内镜的发展，为胆道系统疾病的诊断，尤其为梗阻性黄疸的诊断，提供了许多先进的诊断方法。1.X线检查：腹部立位平片对胆道系统疾病的诊断价值有限。少数(15%)病人的胆结石含钙量较高，腹平片可见肝区不透光结石影。胆道内积气影提示有胆道与肠道内瘘或严重的细菌感染。显示部分或整个胆囊不透光，称为瓷胆囊。胆囊壁内气泡影提示有产气菌感染，称之为气肿性胆囊炎。2.超声检查：是极其有用的方法。超声诊断胆囊结石、胆囊息肉样病变、急性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆囊癌、胆管结石等病变，诊断准确率可达95%～98%。超声探查肝内胆管(＞4mm)、肝外胆管(＞10mm)有无扩张，可判定胆道梗阻部位及原因，诊断准确率也较高。胆囊结石的典型声像图为强回声团伴声影、随体位改变、可移动。息肉或肿瘤则显示强回声、无声影、不移动。胆管结石术后也应常规超声检查以便确定有无术后残余结石。超声诊断具有无创、简便易行、可多次重复检查、价格适中、准确率高等优点，在胆道外科临床得到广泛的推广应用，并已成为首选的诊断方法。3.CT：可显示肝胆系统不同水平、不同层面的图像。诊断胆结石准确率不如超声，但能提供胆道扩张的范围，梗阻部位和原因，胆囊、胆管及胰腺肿块等。螺旋CT胆道成像较MRC更清晰，在胆道疾病诊断中具有重要价值。血管造影已被三维CT血管成像所代替。4．经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流(PTCD):PTC是用细针在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，可显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因，适用于高位胆道梗阻。此方法属于有创性，可发生胆汁漏、腹膜炎。近年来已不常使用。PTCD是在PTC基础上，借助导丝向扩张肝内胆管置入导管减压并引流胆道，即可达到诊断的目的，又可术前减黄；对不能手术者还可作为永久性治疗措施。5.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：更适用于低位胆管梗阻的诊断。借助侧视内镜可观察十二指肠、乳头有无占位病变，并可活检；插管后注入造影剂使胆管和胰管显影，显示梗阻的部位和病因。也可行内镜括约肌切开（EST），或向胆管内插入支撑管以便引流胆汁，为术前减黄或作为恶性肿瘤所致梗阻性黄疸的非手术治疗手段。少数可诱发胆管炎、胰腺炎。近年来ERCP的诊断作用部分被MRCP所替代。6.MRCP：其图像由不同组织在磁共振过程中发生的共振信号来决定。单用MRCP诊断胆道系统疾病无特异性。磁共振胰胆管成（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，提供较详细的解剖信息。在诊断先天性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸方面具有特别重要的价值。其具有无创、胆道成像完整等优点，可替代PTC和ERCP。7．内镜超声（EUS）：用超声内镜对胆总管下段和壶腹部进行近距离超声检查，不受气体干扰，准确率高，并可进行活检，具有优越性。8．胆道镜检查：应用胆道镜术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜和网篮取出二、三级胆管内结石。术后如有残余结石（6周后）可经“T”管瘘道用胆道镜观察并取出。9．术中和术后胆道造影：胆道手术中，包括腹腔镜手术，经胆囊管置注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内胆管、肝外胆管，了解胆管内病变，以便决定是否探查胆道。术后（＞2周）可经“T”管注入造影剂造影，以判断有无残余结石或胆管狭窄。胆道“T”管拨管前，应常规行胆道造影。10．正电子发射计算机断层显像（PECT）：通称PET-CT，利用良性细胞和恶性细胞对FDG（fluorodeoxyglucose，18F脱氧葡萄糖）代谢不同而成像不同，用于全身检查，鉴别良性病变或恶性病变，以便确定或调整治疗方案。可用一、胆道感染胆道感染属于胆道外科常见疾病，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类。（一）急性胆囊炎急性胆囊炎是一种常见急腹症，女性居多。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎(95%)和非结石性胆囊炎(5%)。临床上非结石性胆囊炎较少见。【病因】（1）急性非结石性胆囊炎：占急性胆囊炎的5%～10%。多见于老年人重病者，如创伤、烧伤、长期胃肠外营养，或者大手术后病人，如腹主动脉瘤或心肺旁路手术后。病因尚不清楚，胆囊胆汁淤滞和缺血可能是发病的原因。此种胆囊炎较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔。（2）急性结石性胆囊炎：是胆囊结石最常见的并发症。其病因主要有：①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻，其他原因有胆囊管扭转、狭窄等。梗阻后局部释放炎症因子，包括溶血卵磷脂、磷脂酶A及前列腺素等，引起急性炎症。②致病菌侵入，大多数致病菌通过胆管逆行进入胆囊，也可自血液循环入侵。入侵的细菌主要为革兰阴性杆菌、厌氧菌等。一旦胆囊胆汁排出不畅或梗阻时，胆囊的内环境则有利于细菌繁殖和生长。【病理】急性胆囊炎的起始阶段，胆囊管梗阻、内压升高、粘膜充血水肿、渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎。如果病因没有解除、炎症发展，病变可累及胆囊壁的全层。白细胞弥漫浸润，浆膜也有纤维性和脓性渗出物覆盖，成为急性化脓性胆囊炎。还可引起胆囊积脓。如胆囊内压力继续升高，致胆囊壁血运障碍，而引起胆囊壁组织坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。胆囊壁坏死穿孔发生较急时，会导致胆汁性腹膜炎，穿孔部位常在胆囊颈部或底部。如胆囊坏疽穿孔发生过程较慢，被周围组织器官（大网膜、十二指肠、横结肠）粘连包裹，形成胆囊周围脓肿。【临床表现】常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴高热，体温可达400急性胆囊炎病人很少出现黄疸，或有轻度黄疸。如果嵌顿于胆囊管或Hartmann囊的结石引起胆囊炎，同时压迫肝总管，引起肝总管堵塞(typeⅠ)；或者胆结石嵌入肝总管，产生胆囊胆管瘘，引起胆管炎或黄疸(typeⅡ)，称Mirizzi综合征(图14-10)。临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。(图14-10)Mirizzi综合征【体征】早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可扪及肿大的胆囊，压痛明显，范围增大，可出现反跳痛和肌紧张。用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然停止吸气，称Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。【实验室检查及影像学检查】血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。超声检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大、囊壁增厚、胆囊周围有渗出液，并可探及胆囊内结石影像。CT可获与B超相似的效果。胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻，对诊断也有一定的帮助。【诊断及鉴别诊断】根据临床表现、体检所见及影像学检查，确诊多无困难。需要鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病。【治疗】急性结石性胆囊炎最终需要采用手术治疗。应争取择期进行手术。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，其他还有传统的开腹手术、胆囊造瘘术。急性非结石性胆囊炎一旦发生胆囊坏死穿孔，应及早手术治疗。(1)非手术治疗：急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、营养支持、抗生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡等方法治疗，待病情缓解后再择期手术。(2)手术治疗：急性期手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。急诊手术的适应证：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法：①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除术，也可应用传统的或小切口的胆囊切除；②胆囊部分切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的粘膜，胆囊其余部分切除；③胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除；④超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）：可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。（二）慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作或长期存在胆囊结石的后果，致使胆囊萎缩，囊壁增厚，内含胆结石，胆囊功能不良。大部分慢性胆囊炎在镜下见粘膜萎缩，胆囊壁各层有明显的结缔组织增生，淋巴细胞和单核细胞浸润，粘膜上皮向囊内凹陷生长，有时深达肌层，形成Rokitansky-Aschoff窦。【临床症状及诊断】临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛的病史。病人常在饱食、进食油腻食物后出现腹胀、嗳气等消化不良症状。也可有右上腹隐痛，牵涉到右肩背部，很少有发热。体检可发现右上腹胆囊区有轻压痛或不适。超声发现胆囊缩小、壁厚、内存结石或充满结石，胆囊收缩功能很差，诊断常无困难。易与慢性胆囊炎相混淆的疾病：①胆囊胆固醇沉着症：这是一种胆囊内胆固醇代谢紊乱所造成的疾病，约半数以上的胆固醇沉着症同时有胆固醇结石。胆囊胆固醇沉着症的胆囊粘膜的外观酷似草莓，临床上又称之为“草莓样胆囊”。②胆囊腺肌增生症：胆囊粘膜腺体和肌层组织明显增生，病变部位胆囊明显增厚。③胆囊神经瘤病：较少见，胆囊组织内有大量神经纤维的增生【治疗】对临床症状明显又伴有胆囊结石者，应行胆囊切除术，既可解除症状又可防止癌变。对年迈体弱或伴有重要器官严重器质性病变者，可采用非手术治疗，包括限制脂肪饮食、口服胆汁酸和利胆药物，或中西医结合治疗。（三）急性胆管炎急性胆管炎系指胆管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表现出的临床综合征。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是胆道感染疾病中的严重类型，亦称为急性重症胆管炎(ACST)，系因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致。急性胆管炎和急性重症胆管炎是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。胆总管结石是最常见的梗阻原因，其他原因还有胆道蛔虫、胆道良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。梗阻的部位可在肝内，最多见于胆总管下端。单纯肝内胆管感染又称为肝胆管炎。造成胆管化脓性感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管，革兰阴性杆菌检出率最高，其中大肠杆菌最常见，铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷伯杆菌次之，厌氧菌亦多见，也可混合感染。梗阻越完全，管腔内压越高，病情越重；当胆管内压高达30cmH2O时，胆汁中的细菌和毒素即可逆行进入肝窦，产生严重的脓毒血症，发生感染性休克。可见，肝外胆道不全梗阻是AOSC发生的解剖因素，肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素，是引起本病严重感染症状的病源性因素，而梗阻所致的胆管内高压是AOSC发展和恶化、休克及多器官衰竭的重要原因。AOSC的基本病理变化是胆管的梗阻和胆管内化脓性感染。管腔内充满脓性胆汁或脓液，胆管粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层呈不同程度的中性粒细胞浸润等病理改变。【临床表现】大多数病人有反复发作的胆道感染病史。部分病人可能有胆道手术史。根据病人胆管梗阻的水平不同，梗阻的程度及胆道感染程度的不同，其临床表现也不完全相同。(1)肝胆管炎：左、右肝管汇合部以上梗阻合并感染者，腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现为肝大；一侧肝管梗阻可出现不对称性肝大、患侧肝区叩痛和压痛。重症肝胆管炎时，也可出现感染性休克等症状。(2)肝外胆管梗阻合并感染：临床主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，是本病的典型症状，又称为Charcot三联症。上述三联症是急性胆管炎的基本表现和早期症状。当胆管梗阻和感染进一步加重时，其临床表现将继续发展，出现低血压和神志改变，与之前的三项统称为Reynolds五联症，是诊断AOSC不可缺少的诊断依据。AOSC系胆道外科的急症，起病急骤，发展迅猛，剑突下或右上腹剧痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐、黄疸，有时没等出现巩膜、皮肤黄疸时，就出现血压下降、脉快、神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。【体征】病人体温常高达400C以上，脉率达120～【辅助检查】(1)实验室检查：血白细胞和中性粒细胞均明显增高，尿胆红素阳性，血胆红素升高，尤其是直接胆红素升高，ALP升高，肝功能改变，多数病人出现代谢性酸中毒。寒战时做血培养，多有细菌生长。(2)超声检查：是诊断AOSC的主要辅助诊断方法，可发现肝内、外胆管不同程度地扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁增厚，胆囊肿大等。【诊断】根据病史，临床表现为Charcot三联症，又出现休克和精神症状，具备五联症即可诊断AOSC。超声检查可进一步确诊。应该注意，即使不完全具备五联症，如尚未出现黄疸或神志改变等，也不应除外本病的诊断。如仅具有Charcot三联症，已构成急性胆管炎的诊断，是AOSC的早期表现。一旦出现血压下降、感染性休克及神志改变时，已构成急性重症胆管炎的诊断。在急性梗阻性肝胆管炎中，由于梗阻的部位较高，肝外胆管无梗阻，临床症状不典型，疼痛不重，可无黄疸或黄疸很轻，无腹膜刺激征，而以全身感染和肝区叩痛为主要表现。诊断时应加以注意。【治疗】原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石、解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术，首先，首先建立通畅的静脉输液通道，加快补充水、电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压，防止病情恶化。手术以切开胆总管减压并引流胆管挽救生命为主要目标。力求简单有效；胆总管内结石应力争取尽，尽量缩短手术时间。大多数病人在手术切开胆总管后病人的血压就会回升。术中冲洗肝内外胆管，吸尽脓液减轻中毒症状。选择合适的T形管以备术后引流或取石。胆囊造口术难以达到充分减压和引流胆管的目的时，不宜采用，仅在术中难以顺利显露胆总管时方可采用。对伴有肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者，用胆道探子扩张狭窄处，冲洗肝内胆管并将引流管放置在狭窄以上的肝胆管内。术中不必强求取净结石，残余结石待术后用胆道镜取出。术中抽取胆汁做细菌培养和药物敏感试验，对术后抗生素的选择有指导意义。在有条件的单位，在病人生命体征允许的情况下，AOSC也可采用ENBD或经皮经肝穿刺胆道外引流术（PTBD）治疗。胆总管下段嵌顿结石合并胆管炎者，借助内镜行括约肌切开术（EST），用网篮取出结石再插入导管引流。或者EST后置入支撑管引流。如属于单发胆总管结石，取石后可治愈。PTBD对肝内胆管结石造成的肝胆管炎有一定疗效，属于侵袭性措施，可能发生出血、胆汁漏、腹膜炎等并发症。在AOSC状况下，ENBD或PTBD均具有一定的疗效，但引流不充分，病人休克改善慢，早期仍需要应用多巴胺维持血压，应密切观察病情变化，可能随时中转手术治疗。二、胆石病胆石病是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素。胆石病是常见病和多发病。美国胆结石患病率为10%，主要为胆囊胆固醇结石。我国胆结石患病率为0.9%~10.1%,平均5.6%。女性明显多于男性，我国的胆结石已由胆管结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。【分类】胆石按其化学成分可分为三大类，即胆固醇结石、胆色素结石和胆色素结石(图14-11)。胆石可发生在胆管系统的任何部位。1.胆固醇结石：80%位于胆囊内。呈白黄色、灰黄或黄色，形状和大小不一，小如沙粒、大有数厘米，呈多面体、圆形或椭圆形。质硬表面光滑剖面有放射状条纹。X线检查多不显影。2.胆色素结石：呈红褐色或黑褐色，呈泥沙样或为质地松脆的圆形、圆柱形结石，肝胆管结石大多是以胆色素为主的结石。3.混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。根据所含成分比例不同可呈现不同的形状、颜色和剖面结构。(图14-11)胆结石分类【成因】非常复杂，胆固醇结石和胆色素结石的成因又不相同。1.胆固醇结石：均在胆囊内形成。目前认为其形成必须具备：①胆汁中胆固醇过饱和：胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵磷脂含量相对减小，不足以转运胆汁中的胆固醇，此种胆汁为胆固醇过饱和胆汁，即成石胆汁。②胆汁中胆固醇的成核过程异常：指胆汁中的小泡聚集融合形成大泡，使溶解状态的胆固醇析出胆固醇单水结晶，是胆固醇结石形成的最初阶段。在此过程中，成石胆汁中的某些成核因子（糖蛋白、粘蛋白和Ca+2等）有明显的促成核作用，缩短了成核时间。粘糖蛋白还可将胆固醇结晶网结在一起促进结石增长。③胆囊功能异常：胆囊结石只在胆囊内发生，胆囊切除后胆固醇结石就不再复发了，说明胆囊在在胆固醇结石形成中的重要性。研究表明胆固醇结石病人的胆囊对水和电解质的吸收功能增加，使胆汁浓缩；成石胆汁刺激导致胆囊粘膜分泌粘糖蛋白增加，在成核过程中起重要作用；胆囊收缩运动减弱，其结果是使胆汁滞留于胆囊内，形成沉淀物，提供胆固醇结晶聚集和生长所必要的时间和场所。胆固醇结石在女性中多见，雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和，与胆固醇结石成石有关。在美国西南部Pima印第安人中，约80%的30岁左右的女性患有胆石症，说明胆结石的成因也与遗传因素有关。2.胆色素结石：绝大多数属于胆色素混合性结石，其主要成分为胆红素钙。主要发生在肝内、肝外胆管内。胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要因素。正常胆汁中的胆红素约80%为葡萄糖醛酸胆红素，称结合型胆红素。感染胆汁中的细菌，包括需氧菌和厌氧菌，能产生β-葡萄醛酸酶和磷脂酶A，前者使结合性胆红素水解为非结合性胆红素，它与Ca+2结合生成胆红素钙沉淀；后者使磷脂水解，释放了出游离脂肪酸，包括棕榈酸和硬脂酸，与Ca+2结合生成棕榈酸钙和硬脂酸钙，两者也是胆色素混全性结石的重要成分。胆道感染还使胆道粘膜分泌大量糖蛋白，作为基质将上述各种沉淀物聚集在一起形成结石。应该强调，胆道蛔虫症是胆道感染的重要原因，蛔虫残体又可作为胆结石核心，在胆色素结石形成中起重要作用。（一）胆囊结石为常见病。近年来有增多趋势。女性多见。【临床表现】早期常无明显症状，有时伴轻微不适被误认为是胃病而没有及时确诊。少数单发的大的结石，不易发生嵌顿，很小产生症状，个别在体检时偶然发现，被称为无症状性胆结石。胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，使症状加剧。当胆石嵌顿于胆囊颈部时，造成急性梗阻，导致胆囊内压增高，胆汁不能通过胆囊颈、管排出引起临床症状。胆绞痛是其典型的首发症状，痛在右上腹，持续痛伴阵发加剧，向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐；临床症状也可在几小时后自行缓解。如结石嵌顿不缓解，则胆囊增大、积液，合并感染时可发展为急性化脓性或坏疽性胆囊炎。如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管内成胆总管结石；或嵌顿于壶腹致胰腺炎。结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。体征常不明显，右上腹胆囊区可有压痛，有时可扪及肿大的胆囊。【诊断】临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊。首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。B超检查发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊。【治疗】对于有症状和并发症胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，与经典的开腹胆囊切除术（LO）相比同样效果确切，但损伤小。无条件也可作小切口胆囊切除术（MO）。对于无症状性胆囊结石应定期随访观察，必要时手术治疗。（二）肝外胆管结石在我国和东南亚各国多见。近十年来，原发性胆总管结石有明显减少的趋势。少数病人的结石是由胆囊排入胆总管，称为继发性胆总管结石。然而，其临床表现与原发性相同。【临床表现】胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。①腹痛：为胆绞痛，疼痛部位多局限在剑突下或右上腹，呈持续性剧痛，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。这是由于结石下移嵌顿引起括约肌痉挛和胆道高压所致。②寒战高热：是结石阻塞胆管合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管压力升高，使胆道感染逆行扩散，致细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内，引起菌血症或毒血症。③黄疸：结石嵌顿于Vater壶腹部不缓解，1～2日后即可出现黄疸，病人首先表现为尿黄，接着巩膜黄染，而后皮肤黄染伴瘙痒。部分病人结石嵌顿不重或结石漂浮上移，或小结石通过壶腹部排入十二指肠，使上述症状自行缓解。这种间歇性黄疸，是肝外胆管结石的特点。【体征】巩膜及皮肤黄染。剑突下或右上腹部有深压痛，感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛。如胆总管下段梗阻可扪及肿大的胆囊。【实验室检查】血清总胆红素升高，其中直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原下降或消失。血白细胞可增高。【特殊检查】超声检查是首选的诊断方法，可见肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像。如诊断困难还可选用ERCP、CT、MRCP或内镜超声检查。【诊断】胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外胆管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难。【治疗】肝外胆管结石应积极外科手术治疗。治疗原则包括：①解除胆道梗阻；②取净结石；③通畅引流胆道，预防结石复发；④合理使用抗生素。手术治疗的方法主要有：①胆总管切开取石T形管引流术：为首选方法，因为该方法可保留正常的Oddi括约肌功能。②胆总管与空肠Roux-en-Y吻合术（胆肠吻合术）：胆总管下端严重的良性狭窄或梗阻，狭窄段超过2cm，无法用手术方法在局部解除梗阻者，应行此手术，同时切除胆囊。③Oddi括约肌切开成形术。④微创外科治疗：如内镜下Oddi括约肌切开（EST）、内镜下鼻胆管引流（ENBD）、经窦道胆道镜取石等。（三）肝内胆管结石肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上的胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。结石呈黑色或棕黄色、易碎、结石剖面常呈分层状，成分主要以胆色素为主，多含有细菌。其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异等因素有关。由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。部分病人可合并肝外胆管结石。其病理改变主要是结石造成肝内胆管的胆汁淤滞、急慢性炎症、炎症狭窄和