外科学学习资料：甲状腺疾病

PAGE第十三章甲状腺疾病第一节概述甲状腺疾病（thyroiddisease）包括甲状腺发育异常（甲状腺缺如、异位甲状腺、甲状舌管囊肿），急性、亚急性、慢性甲状腺炎，毒性（有甲状腺功能亢进症状）及非毒性（无甲状腺功能亢进症状）甲状腺肿和甲状腺肿瘤。临床特点是在喉结两侧漫肿或肿块，皮色多数不变，随吞咽而上下移动。甲状腺疾病属中医学“瘿”病的范畴。【解剖生理概要】甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一椎体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。峡部一般位于第2~4气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5~6气管环；但有人可达胸骨上窝甚至伸向胸骨柄后方，此时称胸骨后甲状腺。当此类甲状腺因疾病引起肿大时，可导致气管受压，出现呼吸困难。甲状腺由两层被膜包裹着：内层被摸叫甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺体实质内；外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。实际上该膜不完全包被甲状腺，尤其在与气管接触处没有该被膜。由于外层被膜易于剥离，因此又叫甲状腺外科被膜，两层膜间有疏松的结缔组织，甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。颈前由浅至深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、蜂窝组织、甲状腺、气管前筋膜、气管、食管（图15-1）。成人甲状腺约重30g。正常情况下，作颈部检查时，不容易看到或摸到甲状腺。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动。临床上常藉此而鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。图15-1颈部横切面1肩胛舌骨肌2甲状腺3迷走神经4食管5颈椎6皮肤7气管8颈浅筋膜9胸骨舌骨肌10胸骨甲状肌11胸锁乳突肌12颈内静脉13颈总动脉14交感神经甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、下动脉的分支之间，以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通，故在手术时，虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应(图15-2)。甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉，其中，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过，手术处理甲状腺下动脉时应远离腺体背面结扎，以防损伤喉返神经。喉上神经亦来自迷走神经，分为:内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。结扎甲状腺上动脉时，应紧靠图15-2甲状腺血液供应腺体结扎，切忌大块结扎，以防损伤喉上神经。甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺的结构单位-滤泡中。释放入血的甲状腺与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺素的主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。T3作用与垂体细胞，可使生长激素分泌增加，还使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。甲状腺功能与人体各器官系统的活动和外部环境互相联系。主要调节的机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。首先甲状腺素的产生和分泌需要垂体前叶分泌的甲状腺素（TSH）。TSH直接刺激和加速甲状腺分泌和促进甲状腺素合成，而甲状腺素的释放又对TSH起反馈性抑制作用。例如人体在活动或因外部环境变化，甲状腺素的需要量激增时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年），或甲状腺素的合成发生障碍时（如给予抗甲状腺药物），血中甲状腺素浓度下降，即可刺激垂体前叶。引起促甲状腺素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌的速度加快；当血中甲状腺素浓度增加到一定程度后，又可反过来抑制促甲状腺素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成和分泌的速度减慢。TSH的分泌除受甲状腺素反馈性抑制的影响外，主要受下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）的直接刺激。而甲状腺素释放增多时除对垂体TSH释放有抑制作用外，也对下丘脑释放的TRH有对抗作用，间接地抑制TSH分泌，从而形行了一个下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈调节系统，此外，甲状腺本身还有一个能改变甲状腺素产生和释放的内在调节系统。即甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩的适应性调节。甲状腺通过上述调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功能。【诊查提要】一般经仔细的四诊检查即可初步明确甲状腺疾病的诊断，正常甲状腺柔软、表面光滑、不易触及、随吞咽上下移动。甲状腺检查法：应嘱患者端坐，双手放在两膝，显露颈部并使患者头部略为俯下，使颈部肌肉筋膜松弛。望诊：观察颈部两侧是否对称，有无肿块隆起，有无血管怒张，有无随吞咽上下移动。如不易辨认时再让病人头向后仰，两手放于枕后再进行观察即较明显。触诊：望诊不能明确甲状腺肿大的范围或轮廓时，可用触诊协助。检查者可站在病人的背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨两侧进行触摸；也可在病人的对面以拇指和其他手指在甲状软骨两侧进行触诊，并同时让病人做吞咽动作。注意肿块的部位、形态、大小、硬度、活动度、表面光滑度和有无压痛、搏动或震颤等。甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者；Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；Ⅲ度：肿大超过胸锁乳突肌者。听诊：甲状腺区能否听到连续性血管杂音。其他：若甲状腺肿大，或有结节、肿块等，可进行甲状腺核素扫描。一般来讲，用131I扫描见无摄碘功能的结节，称为冷结节，这类结节癌发生率达10%～20%，为临床医师所重视。结节区摄碘率低于其周围正常甲状腺组织者称为凉结节。冷、凉结节，均可见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血、甲状腺癌、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺结核。结节区摄碘率与其周围正常甲状腺组织类同者称为温结节，多为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、慢性淋巴性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎恢复期及某些甲状腺癌。一般认为凉、温结节的癌发生率比冷结节低。结节区摄碘率高于其周围正常甲状腺组织者称为热结节，多认为此种结节的癌发生率是最低的一种，多为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿，偶可见于慢性淋巴性甲状腺炎。此外，尚可进行B超、CT等检查。131I扫描及B超、CT等检查并不能确定其性质，除了结合临床进行分析外，还须进行病理组织学检查。对于甲状腺机能的判断，可进行基础代谢率、摄131I率、T3、T4、血清蛋白结合碘等测定。但宜综合考虑及评估它们的临床意义。第二节单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿（simplegoiter）又称地方性甲状腺肿（endemicgoiter）、非毒性甲状腺肿（nontoxicgoiter），系指甲状腺肿大而无甲状腺功能亢进及减退症状者。可为地方性或散发性，女性多见。发病年龄以10～30岁为峰期，世界许多地方均有发生，我国地方性甲状腺肿分布广，多见于内陆山区和半山区，由缺碘引起；散发性甲状腺肿多发生于青春期、妊娠期、授乳期和绝经期，为甲状腺素的需要量增高所致。【病因】病因可分为三类：1.甲状腺素原料（碘）缺乏这是单纯性甲状腺肿的主要原因。正常人合成充分的甲状腺素每日需要150μg的碘。高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，由于缺碘引起甲状腺素合成不足、分泌减少，反馈刺激腺垂体TSH分泌增多，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。在初期甲状腺滤泡上皮增生并有新的滤泡形成，增生、扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，滤泡腔内胶质积存，形成弥漫性甲状腺肿，后期扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿（nodulargoiter）。2.甲状腺素需要量增高青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，对甲状腺素的需要量暂时性增高，发生轻度弥漫性甲状腺肿，这是一种生理现象，常在成年或妊娠以后自行缩小，又称为生理性甲状腺肿。3.甲状腺素合成和分泌的障碍某些食物、药物或饮水中存在致甲状腺肿因子，如硫脲嘧啶（或久食含有硫脲的卷心菜、大头菜）、过氯酸钾、对氨水杨酸等，这些物质通过干扰碘的利用，进而影响甲状腺激素的合成。先天缺乏合成甲状腺素的酶，属遗传性的，引起先天性甲状腺肿。【病理】病变早期弥漫性滤泡上皮增生，又称实质性甲状腺肿，多见于青少年，此时TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮细胞增生，甲状腺弥漫性肿大，表面光滑，切面呈深褐色颗粒状。中期呈弥漫性胶性甲状腺肿，又称单纯性甲状腺肿、地方性甲状腺肿，年轻妇女和孕妇多见，甲状腺弥漫性肿大，表面光滑，切面呈红褐色半透明的胶样，地方性甲状腺肿血液中无机碘含量及尿排碘量都减少，T4减少，TSH增高，摄131I率高。晚期呈结节性甲状腺肿，又称腺瘤样甲状腺肿，反复持续多年，逐渐发展成晚期结节性阶段，女性远比男性多见，男女之比约为6∶1。甲状腺常呈双侧不对称性肿大，表面呈大小不一结节状，包膜不规则增厚，切面见甲状腺组织被纤维组织分成结节状。结节的数量多少不一，少者可1个或几个，多者无数结节布满全部甲状腺；结节大小亦不一致，最小直径可小于1cm，最大者可达数厘米；结节的色泽因滤泡的大小与胶质的多少不同而异，有的结节较大，胶质多则呈暗红色半透明状结构，有的胶质较少则略呈实质性，在结节内常见新老出血灶或偶见钙化灶。共同的病理改变是血清甲状腺球蛋白（TG）升高及T3/T4比值上升。【临床表现】甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。1.症状与体征(1)甲状腺肿大：病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。当结节发生囊肿样变并发囊内出血时，可引起结节迅速增大，可伴有疼痛。(2)压迫症状：单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。如压迫气管可造成气管弯曲、移位和气道狭窄，受压过久还可使气管软骨变性、软化，影响呼吸或引起呼吸困难；压迫喉返神经引起声嘶；胸骨后甲状腺肿尚可压迫上腔静脉，造成颜面部青紫色浮肿，颈部和胸部表浅静脉扩张；压迫食管引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。(3)结节性甲状腺肿：持续日久，可逐渐发展成结节性甲状腺肿而继发甲亢或发生恶变。2.辅助检查(1)实验室检查①基础代谢率（BMR）正常或偏低。②血清中蛋白结合碘（PBI）正常或偏低；TSH增高或正常；甲状腺球蛋白（TG）升高；T3可增高，T4正常或下降，T3/T4比值上升。③尿碘排出量正常或下降。(2)放射性核素检查：摄131I率增高或正常。131I甲状腺扫描甲状腺弥漫性增大，早期放射性均匀；结节性甲状腺肿放射性分布常不均匀，呈现斑片样稀疏或为冷、凉、温、热结节。(3)影像学检查①B超检查：有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在。②X线：颈部X线检查，可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化的结节，还能确定气管受压、移位及狭窄的有无。(4)喉镜检查：了解声带运动状态以确定喉返神经有无受压。【诊断】根据病史及临床表现一般可作出诊断。对于居住于高原、山区缺碘地带的甲状腺肿病人，或家属中有类似病情者，常能及时作出地方性甲状腺肿的诊断。发现甲状腺肿大或结节比较容易，但需要判断甲状腺肿及结节的性质，这就要仔细收集病史，认真检查，必要时可用细针穿刺细胞学检查以确诊。诊断标准及分型：1.地方性甲状腺肿诊断依据根据“地方性甲状腺肿、地方性克汀病学术交流与科研协作会议”制订的诊断标准：①居住在地方性甲状腺肿病区；②甲状腺肿大超过本人拇指末节，或有小指末节大小的结节；③排除甲亢、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。2.地方性甲状腺肿的分型①弥漫型：甲状腺均匀增大，摸不到结节。②结节型：在甲状腺上能摸到1个或几个结节。③混合型：在弥漫肿大的甲状腺上，能摸到1个或几个结节。【鉴别诊断】1.甲状腺腺瘤甲状腺有单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。2.亚急性甲状腺炎甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。甲状腺摄131I率显著降低。3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎起病缓慢，一般无全身症状；甲状腺弥漫性肿大，质地较硬；摄131I率正常或下降，T3、T4正常或下降，甲状腺自身抗体滴度较高。【预防】全国各地已普遍进行了甲状腺肿的普查和防治工作，发病率已大大降低。在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要，一般多用碘化食盐。常用剂量为每10～20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1.【治疗】1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。2.药物治疗对缺碘所致的甲状腺肿，用少量碘化物可能有益。但长期服用碘化物后或剂量过大，可引起甲状腺功能亢进症等不良反应，现已少用。用适量甲状腺激素制剂以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，从而达到缓解甲状腺增生的目的。甲状腺激素制剂适用于各种病因引起的甲状腺肿，常用制剂：（1）干甲状腺制剂：常用量为每日60～120mg，口服。疗程一般为3～6个月，停药后如有复发可重复治疗。（2）左旋甲状腺素（L-T4，优甲乐）：本病早期阶段的年轻患者，可每日用100μg治疗，第2个月增至每日150～200μg。年龄较大和长期患结节性甲状腺肿者治疗前宜作TRH兴奋试验或TSH浓度测定，若TSH极低或无反应，提示甲状腺已有自主性功能，不宜用本药治疗。3.手术治疗有以下情况之一者，可考虑手术切除治疗：①巨大甲状腺肿影响生活和工作者；②甲状腺肿大引起压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿；④腺体内结节继发功能亢进者；⑤腺体内结节疑有恶变者。为防止术后残留甲状腺组织再形成腺肿及甲状腺功能低下，宜长期服用甲状腺激素制剂。第三节甲状腺炎甲状腺炎（thyroiditis）分急性、亚急性和慢性三类，其中急性甲状腺炎临床少见，亚急性和慢性甲状腺炎临床上较为常见。一、急性甲状腺炎急性甲状腺炎（acutethyroiditis）较少见，系化脓性细菌由血行或淋巴传播至甲状腺所引起，感染灶来自口咽和扁桃体。致病菌以葡萄球菌为多见，其次为链球菌和肺炎球菌，罕见的特异性感染有甲状腺结核、霉菌性及放线菌性甲状腺炎。甲状腺充血、水肿，有大量中性粒细胞浸润。炎症可自行吸收，也可形成脓肿。脓肿可破入气管或食管及深入纵隔，引起气促、咳嗽、吞咽困难，甚至窒息死亡；亦可穿出皮肤，临床表现和处理同外科感染。二、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）又称亚急性非化脓性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎（granulomatousthyroiditis）、巨细胞性甲状腺炎等。多发生于30～50岁的成人，女性较多，男女之比约1∶（3～4）。【病因】原因尚不明，目前多认为是病毒感染所致，因常在上呼吸道感染、病毒性感冒、病毒性腮腺炎后2～3周发病。亦有人认为与遗传因素有关，因组织相容性抗原HLA-BW35阳性的个体发病率比正常人高16倍。【病理】甲状腺呈炎性反应，轻度不规则肿大，常不对称，质略硬，包膜与周围组织轻度粘连。切面见病变呈灰白或淡黄色，质实，橡皮样。病变早期滤泡上皮破坏，胶质外溢，炎性细胞浸润。随后因外溢的胶质激起炎症反应，在其周围有异物巨细胞出现和结核样肉芽肿形成，在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征。病变区显示水肿，淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞浸润。本病常在数周至数月(一般为3个月左右)自然消退。愈合时，表现为滤泡上皮再生和间质纤维化，有时愈后可再复发。由于甲状腺滤泡被破坏，甲状腺素的突然释放可引起一过性的甲状腺功能亢进症状；继而由于甲状腺素合成障碍，约有10％的患者可表现一定程度的甲状腺功能低下。【临床表现】多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。病人可有发热，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。【诊断】病前有上呼吸道感染史。病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄131I率显著降低，这种分离现象和泼尼松实验治疗有效有助于诊断。需注意与原发性甲状腺机能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿继发甲亢等相鉴别。【治疗】肾上腺皮质激素是治疗本病最有效的药物，强的松每日20～40mg，2周后逐渐减量，维持l～2个月以上；同时加用甲状腺干制剂，效果较好，甲状腺素片每日120～200mg，症状缓解后减量维持2～3个月。用于甲状腺肿痛特别明显，病程处于暂时性甲状腺功能低下者，疗程不宜太短，以免复发。对轻症者可用阿司匹林、消炎痛等控制症状。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。三、慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎（chronicthyroiditis）包括：①慢性淋巴细胞性甲状腺炎；②慢性侵袭性甲状腺炎；③无痛性甲状腺炎（painlessthyroiditis）：又称无病征性甲状腺炎（silentthyroiditis），多见于中青年女性，甲状腺无痛性肿大，无压痛，可有短暂甲亢，血清T3、T4升高，甲状腺摄碘率降低，血中可检测出抗甲状腺自身抗体；④产后及流产后甲状腺炎和幼年甲状腺炎，与无痛性甲状腺炎基本相似，可能是一过性免疫反应。1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis）又称桥本甲状腺炎（Hashimotosthyroiditis）或桥本病（Hashimotosdisease），是一类自身免疫性甲状腺炎，为各种甲状腺炎中最多见的一种，多见于30～50岁的女性，男女之比约为1∶（10～20）。青少年也不少见。具有甲状腺内淋巴细胞浸润和血清中抗体出现的特点。【病因】可能是基因决定的抗原物特异性抑制T淋巴细胞（T8）的缺乏，导致细胞毒性T淋巴细胞无控制地侵犯滤泡上皮细胞；同时辅助T淋巴细胞（T4）功能活跃，促使B淋巴细胞产生大量自身抗体。在多数患者血清中可检测出多种抗甲状腺抗体，最重要的是抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）、抗甲状腺微粒体抗体（TMA）、甲状腺刺激抗体（TSAb）等，所以一般认为本病是一种自身免疫性疾病。与患者有血缘关系的人群中约有50％抗甲状腺抗体呈阳性，说明与遗传因素也有一定的关系。【病理】甲状腺对称性弥漫性肿大，质韧而有弹性，有细结节，与周围无粘连，切面呈黄灰或灰白色匀质性肉样组织。组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，这是本病的特异表现。晚期，甲状腺萎缩伴广泛纤维化。病程初期常有不同程度的甲亢表现，随着病变的发展，甲状腺组织被破坏，遂出现不同程度的甲状腺功能低下症状。【临床表现】无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退、较大腺肿可有压迫症状。【诊断】甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄131I率减少，结合血清中多种抗甲状腺抗体可帮助诊断。抗甲状腺抗体测定对本病的诊断有特异价值。诊断困难时，可行穿刺活检以确诊。【治疗】可长期用甲状腺片治疗，多有疗效。有压迫症状者应行活组织病理检查或手术以排除恶变。2.慢性侵袭性甲状腺炎慢性侵袭性甲状腺炎又称慢性侵袭性纤维性甲状腺炎、硬化性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎或木样甲状腺炎，是甲状腺慢性进行性纤维增生并侵犯邻近组织的炎症性疾病。好发于中老年女性，男女之比约为1∶3，以30～60岁多见。本病罕见，为甲状腺炎最少见者。【病因】病因不明。提示可能与纤维化疾病有关，因常与其他部位的纤维性疾病同存，如特发性纵隔纤维化、后腹膜纤维化、乳腺纤维化、泪腺纤维化、硬化性胆囊炎等。【病理】甲状腺中等大，病变可累及整个甲状腺或局限于一叶的部分区域。组织切面灰白或黄白色，质坚韧，切之有软骨样感。病变部位的甲状腺组织完全被破坏而由纤维瘢痕组织所代替，致密的纤维组织压迫使滤泡萎缩，血管壁增厚。有血管周围炎，伴有淋巴细胞、浆细胞、多核细胞浸润。纤维组织可越过甲状腺包膜侵入邻近的组织，与食管、气管及胸锁乳突肌等广泛粘连。其病理特征是：侵犯甲状腺的一部分，多侵犯周围组织，病灶内无淋巴滤泡形成，主要为瘢痕组织。【临床表现】起病缓慢，部分患者有疼痛感。甲状腺大小正常或轻、中度肿大，单侧或双侧肿块，质硬如石，超过癌的质地。常与周围组织紧密粘连，可伴压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。偶有甲低表现。实验室检查：甲状腺功能BMR、PBI、T3、T4、TSH及摄131I率均可在正常水平，晚期TSH可升高，而其余各项均减低；ESR增快；白细胞正常或轻度升高；抗甲状腺抗体一般不高；甲状腺扫描病灶部位多为冷结节。【诊断与鉴别诊断】据甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体一般不高，一般即可作出诊断。但须与慢性淋巴细胞性甲状腺炎及甲状腺癌，特别是未分化癌区别：(1)慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫性肿大，质地较硬；摄131I率正常或下降，T3、T4正常或下降，血清中多种抗甲状腺抗体呈阳性。(2)甲状腺癌：病史短，病程进展快，早期多为单发结节，结节生长快、质硬、表面不光滑，颈部淋巴结常肿大，不能随吞咽动作上下移动；甲状腺扫描为冷结节，穿刺抽吸细胞学检查能帮助确定癌的诊断。【治疗】可用肾上腺皮质激素，但疗效不肯定。伴有甲低时可适当给予甲状腺激素。有明显压迫症状时可手术治疗，可行甲状腺峡部切除或局限性肿块切除。由于粘连紧密，切除腺体应避免损伤邻近组织。第四节甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称甲亢，又称毒性甲状腺肿（toxicgoiter），是指具有甲状腺功能亢进症状的甲状腺肿。临床特点是甲状腺肿大，基础代谢增加和自主神经系统的失常。为便于选择治疗方法，分为弥漫性、结节性和高功能腺瘤三类。病因迄今尚未完全明了。【病因病理】1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（diffusetoxicgoiter）又称原发性甲状腺功能亢进症（primaryhyperthyroidism）、Graves病、Basedow病、甲状腺原发性增生（primaryhyperplasia）等。因常伴有突眼症，故称为突眼性甲状腺肿（exophthalmicgoiter）。是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，甲状腺呈双侧对称性弥漫性肿大。最常见，可发生于任何年龄，以20～40岁多见。男女比例为1∶5。为一种自身免疫性疾病，60％～80％患者的血清中有一种类似TSH功能且能持续较长时间的长效甲状腺刺激素（longactingthyroidstimulator，LATS）。LATS属于一种自身抗体，与滤泡上皮细胞表面的TSH受体（抗原）结合后发挥类似TSH的作用，促使滤泡上皮合成和释放甲状腺激素，并能促进滤泡上皮增生。近来有人报道发现另一种刺激因子——甲状腺生长抗体（thyroidgrowthantibody），亦能与TSH受体结合而发挥致甲状腺增生作用。肉眼形态为甲状腺呈双侧对称性弥漫性肿大，表面血管充血，切面棕红或灰红色，致密质实，略似胰腺组织。组织形态为滤泡上皮细胞增生变高成柱状上皮，胞核增大位于细胞的基底部，上皮细胞常形成皱褶或乳头伸入滤泡。滤泡内胶质很少，胶质内常形成多数空泡，是吸收甲状腺球蛋白的现象，表明蛋白分解旺盛。电镜下见滤泡细胞的高尔基复合体发达，内质网和核糖体增多，细胞表面微绒毛增多变长。组织化学显示滤泡上皮细胞内过氧化酶活性增高。另外，在间质内有散在淋巴细胞浸润、血管充血，或有淋巴滤泡形成。2.毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿（toxicnodulargoiter）较少见。由于某种原因结节性甲状腺肿的一个或多个结节的滤泡上皮增生，合成和释放大量甲状腺激素，造成甲状腺功能亢进，称为毒性结节性甲状腺肿。这种增生结节在用碘扫描时浓集同位素碘较多，临床称为“热结节”。毒性结节性甲状腺肿的病人年龄较大，多在40岁以上，病程长，症状较轻微，肿大腺体呈结节性，两侧多不对称，一般无突眼表现，容易发生心肌损害。毒性结节性甲状腺肿中功能亢进的结节的形态与Graves病同。3.高功能腺瘤少见，腺体内有单个的自主功能性甲状腺结节（AFTN），结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。发病年龄多在40岁以上。【临床表现】主要表现为：（1）甲状腺肿大：一般不引起压迫症状，可有震颤及杂音。（2）交感神经功能的过度兴奋：原发性甲亢较显著。患者常性情急躁，易激动，多言，失眠，两手颤动，怕热，多汗，皮肤常较温暖。（3）突眼：双眼突出，眼裂增宽和瞳孔散大。突眼严重，眼睑闭合困难，不能盖住角膜。但突眼的严重程度与甲亢的严重程度并无关系。（4）心率加速：心动强而有力，脉率每分钟常达100次以上。脉压增大（主要由于收缩压升高）、心悸，严重病例出现心律失常，以心房颤动最常见，最后发生心力衰竭。脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。（5）内分泌紊乱：如月经失调。（6）基础代谢率显著增高：患者食欲亢进，反而消瘦，体重减轻，易感疲乏。基础代谢率增高的程度与临床症状的严重程度平行。可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢测定器测定（较可靠）。常用计算公式为:基础代谢率=（脉率+脉压）-111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。基础代谢率正常的变动为±10％，甲亢时基础代谢率增高，增高20％～30％为轻度甲亢，30％～60％为中度，60％以上为重度。（7）血清T3和T4含量的测定：尤其是T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性，因甲亢时血清可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍。（8）甲状腺摄131I率的测定：正常甲状腺24小时内摄取的131I为人体总量的30％～40％。如果在2小时内甲状腺摄131I量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且摄131I高峰前移，均表示有甲亢。【诊断】主要依靠典型的临床表现。（1）有甲亢症状：如性情急躁，食欲亢进，形体消瘦，体重显著减轻，容易激动，心悸，怕热，多汗，失眠，两手颤动，脉快有力，脉压增大。（2）甲状腺弥漫性肿大：可触及震颤或闻及血管杂音。（3）基础代谢率、T3、T4、摄131I率均增高。【鉴别诊断】1.单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症状及甲状腺血管杂音；摄131I率可升高，但无高峰前移，T3、T4检查正常。2.亚急性甲状腺炎甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。甲状腺摄131I率显著降低。3.自主神经功能紊乱绝经期或青春期自主神经功能紊乱，有时可伴有单纯性甲状腺肿及摄131I率升高，易误诊为甲亢，但病人体重不减轻、食欲不亢进，虽可有震颤，但多为不规则粗颤，心动过速于睡眠后消失。4.神经衰弱患者常感心悸、气短、易激动、乏力、多汗和体重下降等，心率快，但休息和睡眠时即减慢至正常；手掌凉而湿，不发烫，无突眼；甲状腺一般不肿大；基础代谢率可增高，但T3、T4、摄131I率等检查均正常。【外科治疗】对中度以上的甲亢，甲状腺大部切除术仍是目前最常用而有效的疗法，能使90％～95％的病人获得痊愈，手术死亡率低于1％。手术治疗的缺点是：有一定的并发症，约4％～5％的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。（1）手术治疗指征为：①中度以上的原发性甲亢；②继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤；③胸骨后甲状腺肿并甲亢；④腺体较大伴有压迫症状的甲亢；⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢；⑥妊娠早、中期又符合上述适应证的甲亢。（2）手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻的甲亢；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；④高度突眼者；⑤术后复发性甲亢。（3）术前准备：甲亢患者在代谢率高亢的情况下，手术危险性很大，因此，为了保证手术顺利进行和预防术后并发症，术前必须做好充分而完善的术前准备。术前开始准备的基础条件：甲亢症状基本控制，情绪稳定，睡眠好转，食量稳定，体重增加等；脉率稳定在90次／分以下；BMR正常；连续2次测定T3、T4正常；抗甲状腺药物已是维持量阶段。①一般准备：首先要消除病人的顾虑和恐惧心理，精神过度紧张或失眠者，可适当应用镇静和安眠药。心率过快者，可口服利血平0.25mg或心得安10mg，每日3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。②术前检查：除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并常规作心电图检查；喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。③药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。常用以下三种方法：抗甲状腺素药物与碘剂联合准备法：先用硫氧嘧啶类药物，甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等，待甲亢症状得到基本控制后（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉压正常，脉率在90次／分以下，基础代谢率升高不足正常值的20％)，即予停服，并改服1～2周的碘剂。常用的碘剂是复方碘化钾溶液（Lugol液），每日3次。第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，3～7日内施行手术。但抗甲状腺素药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用抗甲状腺素药物后必须改用或加用能使甲状腺缩小变硬、血管数减少、利于手术的碘剂。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素释放。其作用2～3周达高峰，此时是最佳手术时期，若服碘剂超过4周以上，基础代谢率将又复升，症状重新出现，甚至恶化，不宜手术。故应预计好服碘剂的时间，凡不准备施行手术治疗的病人一律不要服用碘剂。碘剂准备法：开始单用碘剂(用法与上同)，不用抗甲状腺素药物，2～3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。此法只适用于轻度甲亢患者及继发性甲亢和高功能腺瘤者。心得安（普萘洛尔）准备法：对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺素药物不能耐受或效果不佳的病例，可与碘剂合用或单用心得安（普萘洛尔）作术前准备。剂量为每6小时给药1次，口服，每次20～60mg，一般在4～7日后脉率即降至正常水平，可以施行手术。但最末一次口服心得安需在术前1～2小时，术后4～6小时开始继续口服心得安4～7日，因心得安在体内的有效半衰期不到8小时。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。(4)手术和手术后注意事项①麻醉：一般可用针麻或颈丛神经阻滞，以了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。但精神异常紧张、胸骨后甲状腺肿压迫气管的甲亢病人，应选用气管内麻醉，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。②手术操作应轻柔、细致，严格止血，充分暴露甲状腺腺体，注意保护甲状旁腺和喉返神经。切除腺体数量应根据腺体大小或甲亢程度决定，常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3～4g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（黏液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。③术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防手术的并发症。床旁常规配备气管插管、气管切开包、吸引器和供氧设备等。手术野常规放置橡皮片引流(术后24～48小时拔除)，以及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。术后需继服复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次5滴停服。(5)手术的主要并发症①术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：a.血肿压迫气管：因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起。b.喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。c.气管塌陷：是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。d.双侧喉返神经损伤：临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。处理：如颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。若系喉头水肿，则快速滴注20%甘露醇250ml，氢化可的松100～200mg，以减轻水肿。气管软化者，应在术中作气管悬吊或气管切开。②喉返神经损伤：发生率约0.5％。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉，造成永久性或暂时性损伤；少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状；而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，常需行神经吻合或拆除缝扎线；挫夹、牵拉、血肿压迫所致者则多为暂时性损伤，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。故在结扎甲状腺下动脉时，应尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。③喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低、说话费力；内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。若非双侧切断，一般经理疗、针灸多可自行恢复。故结扎、切断甲状腺上动静脉，应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经。④手足抽搐：手术时，甲状旁腺被误切、挫伤或血供障碍，致血钙浓度降低，引起手足抽搐。血钙浓度可降低至2.0mmol／L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol／L（正常为2.25～2.75rnmol／L），神经肌肉的应激性显著增高，症状多在术后1～3天出现手足抽搐。轻者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大，起到代偿作用，症状便可消失。重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。切除甲状腺时，应注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，若发生误切，设法移植到胸锁乳突肌中，这是避免此并发症发生的关键。处理：发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇（双氢速变固醇，DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性，是最有效的治疗方法。还可用显微外科的方法行同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植。⑤甲状腺危象：是甲亢的严重并发症，发病机制尚不完全清楚，多因甲状腺素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋。其发生多与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。多发生在术后12～36小时内，表现为：高热（体温＞39℃）、脉快（脉搏＞120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20％～30％。治疗包括：a.肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1～2mg肌注或胍乙啶10～20mg口服。前者用药4～8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用心得安（普萘洛尔）5mg加5％～10％葡萄糖溶液100ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素及儿茶酚胺的反应。b.碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3～5ml，或紧急时用10％碘化钠5～10ml加入10％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。c.氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。d.镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射6～8小时1次。e.降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。f.静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量。g.有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。⑥甲状腺功能减退：多因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足所致。表现为皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，且较干燥；毛发疏落；常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退；脉率慢，体温低，基础代谢率降低。行甲状腺大部切除术时，应保留足够的甲状腺组织（如拇指末节大小）及残留腺体的血液供应。发生甲状腺功能减退时，应给予甲状腺制剂。第五节甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤分良性和恶性肿瘤两类，良性多为腺瘤，恶性多为癌。一、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤（adenomaofthyroid）是最常见的甲状腺良性肿瘤。本病多发生于40岁以下的妇女。约占甲状腺疾病的60％，有恶变倾向，恶变率在10％左右。临床特点是颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽动作上下移动，生长缓慢。本病属中医学“肉瘿”范畴。【病因病理】病因不明，可能与慢性促甲状腺激素的刺激、甲状腺放射，及缺碘、摄入致甲状腺肿物质等因素有关。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。一般呈单发结节状肿物，偶可多发。1.滤泡状腺瘤多见，约占甲状腺腺瘤的90%。发生于滤泡上皮细胞，呈圆形或卵圆形结节状肿物，直径2～5cm，大者可达拳头大小，有完整包膜，表面光滑，生长缓慢；合并出血时瘤体可迅速增大。包膜内外甲状腺组织结构不同。切面稍隆起，通常呈淡黄褐色，质较软，其形态因含胶质多少，细胞丰富程度，有无出血、囊性变、纤维化等而异。含胶质丰富者呈褐色，半透明；胶质少者呈灰白色；细胞丰富者呈肉样灰褐色，质韧实；有出血时可呈紫褐色。胶质变性或有坏死溶解则可呈囊性变。较大腺瘤常有出血、囊性变，可有纤维化和钙化，有时囊腔可占据整个腺瘤。2.囊性乳头状腺瘤少见，瘤体较小，直径约为1～2cm，由滤泡上皮细胞发生，常形成囊腔，囊内为棕红色液体及颗粒状或乳头状突起，有恶变可能，不易与乳头状腺癌区分，诊断时要注意。【临床表现】多以颈前无痛性肿块为首发症状，常偶然发现。甲状腺内出现圆形或椭圆形、质韧有弹性、表面光滑、边界清楚、无压痛结节，多为单发，随吞咽上下移动。多数病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛、触痛，因张力较大，肿瘤质地较硬。肿物较大时可有压迫感，有时可压迫气管导致其移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。1.放射性核素检查131I及99mTc扫描图像多为温结节，也可为热结节或冷结节。2.影像学检查（1）X线检查：肿块较大者颈正、侧位片常可见气管受压移位。（2）B型超声波检查：可显示腺瘤的大小、形状。实性者内回声高于正常甲状腺，呈均匀性强回声光团；伴有囊变时，则呈不均匀回声或无回声。3.细针穿刺细胞学检查对实性者诊断有较大的参考价值。【诊断】根据典型的临床表现一般不难诊断。1.多发于40岁以下女性。2.甲状腺内的单发结节，质地柔韧，随吞咽上下活动。3.甲状腺功能检查正常。4.B超、细针穿刺细胞学检查可协助诊断。【鉴别诊断】1.结节性甲状腺肿多见于地方性甲状腺肿流行地区，但亦可散发。病程较长，初为双侧甲状腺弥漫性肿大，逐渐出现大小不等的多个结节，质韧或较软，表面光滑，包膜常不完整。核素扫描显示甲状腺增大及放射性分布不均匀。2.甲状舌骨囊肿青少年多见。肿块位于颈中线，呈半球形或球形，有囊性感，伸舌时肿块内缩。3.甲状腺癌可发生于任何年龄。早期多为单发结节，病史短，病情进展快，结节硬、表面不光滑，不能随吞咽动作上下移动；甲状腺扫描为冷结节，穿刺抽吸细胞学检查能帮助确定本病的诊断。【治疗】甲状腺腺瘤是发生于甲状腺的良性肿瘤，原则上应早期切除，手术治疗是最有效的治疗方法。因甲状腺瘤有引起甲亢（发生率约为20％）和恶变（发生率约为10％）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。二、甲状腺癌甲状腺癌（thyroidcarcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的1.3％，占癌症死亡病例的0.4％。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。好发于女性，年龄在7～20岁和40～45岁间各出现发病高峰。临床特点是颈前正中或两侧出现质硬、表面高低不平肿块，不随吞咽动作而上下移动。【病理】甲状腺癌的组织学表现亦有很大的差异，有时与良性肿瘤或增生性病变难以鉴别，因此在临床病理工作中，对甲状腺癌的诊断常遇到不少困难。甲状腺癌的病理类型可分为：1.乳头状癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性，恶性程度较低，约80％肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺(这点对计划治疗十分重要)。虽较早即出现颈淋巴结转移，但预后较好。2.滤泡状腺癌亦起源于甲状腺滤泡上皮细胞，发生率仅次于乳头状癌，约占15％，常见于50岁左右中年人，女性约为男性的2～3倍。肿瘤生长较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33％可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10％，因此病人预后不如乳头状癌。3.未分化癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，约占5%~15％，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50％早期即有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差，平均存活3～6个月，1年生存率仅5％～15％。4.髓样癌较少见，约占7％，男女发病率相似。起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。肿块质硬，为灰白或灰红色，细胞排列呈巢状、束状、带状或腺管状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状，间质内有淀粉样物沉积。可有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，较未分化癌略好。总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。【临床表现】甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN-Ⅱ）的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。【诊断】主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。【临床分期】1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状、滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，两组患者的预后明显不同（表15-1）。表15-1分化型甲状腺癌的临床分期分期45岁以下45岁或以上Ⅰ期任何TNM0T1N0MⅡ期任何TNM1T2N0M0或T3N0Ⅲ期T4N0M0或任何TN1Ⅳ期任何TNM1T原发肿瘤：Tx无法测定T0发现原发肿瘤T1肿瘤限于甲状腺，最大直径≤2cmT2肿瘤限于甲状腺，最大直径﹥2cm且≤4cmT3肿瘤限于甲状腺，最大直径﹥4cmT4肿瘤不论大小，超出甲状腺被膜N区域淋巴结：Nx无法测定N0未发现区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M远处转移：Mx不能确定有无远处转移M0无远处转移M1有远处转移【鉴别诊断】甲状腺癌应与慢性淋巴性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等鉴别。1.慢性淋巴性甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体虽硬，但表面较平，无明显结节，可摸到肿大的锥体叶