阎慧敏辨治小儿咳嗽经验

阎慧敏辨治小儿咳嗽经验

李慧敏教授从事中医临床和教育工作近40年。他接受了刘云园先生的临床经验。闫教授在临诊中强调针对不同患儿的体质特点辨证施治,尤其擅治小儿肺系疾病及脾胃病等。笔者将闫教授治疗小儿咳嗽经验总结如下。1重视麻黄、桑菊饮,使用热对于外感咳嗽,闫教授强调首先要辨清寒热。肺为娇脏,小儿外感咳嗽,常因调理不当,外邪从口鼻皮毛入内,肺首当其冲。而小儿病初,易受寒邪侵袭,形寒饮冷皆可伤肺,外感风寒之证相对多见。临诊时患儿多因已服大量清热解表、解毒等寒凉之品,损伤稚阴稚阳,阻遏气机,伤及卫阳之气,甚或加重痰饮,延长病程。故闫教授强调,在表邪留恋、肺失宣降阶段,尤应重视风寒之证,切忌一味使用寒凉之品清泻肺热。闫教授特别重视观察患儿舌脉的变化,对证用药。如见小儿咯痰色白黏或稀,口唇色淡,舌尖红、苔薄白,指纹浮红,或兼见恶寒、发热、鼻塞、流涕、无汗、口不渴,脉浮紧之症,认为属风寒咳喘,宜疏风散寒、宣肺止咳,方用杏苏散加减,酌情选用杏仁、荆芥、紫苏叶、桔梗、前胡等散寒之品;伴喘息者可酌加麻黄、射干等宣肺止喘;对于外感寒邪较重患儿多嘱用生姜与药同煎,温肺散寒、化痰止咳。若见发热恶寒,汗出口渴,苔薄黄,脉浮数,为风热咳喘之证,多以桑菊饮加减,选用薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、金银花、连翘、鲜芦根等,疏散风热、清肺化痰;若小儿在咳喘初起症见喘憋气促、咯痰不利、高热大汗、咽干口渴,舌红苔黄,脉数有力等,加用生石膏、黄芩、鱼腥草等清泻肺热。而对于寒热并存的患儿,闫教授认为要分清主次,酌情加减,寒温并用。2外邪束肺、肺气上逆《证治准绳》曰:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随气而顺矣。”闫教授在治疗小儿咳喘中擅于调畅气机,宣降药物相伍,随症加减,升中有降,降中有升,调节脏腑气机,使肺之宣发肃降功能恢复正常,而止咳喘。外邪束肺、肺气失宣之咳嗽,宜予如前述之辛温或辛凉宣肺之法。而对于肺气郁结,痰浊不降,痰阻气道,肺气上逆,失于肃降之咳喘,则应予降气化痰方法。患儿症见咳嗽、痰多、痰色黄,甚或咳喘气急者,为痰热蕴肺,予苏子降气汤,酌加紫苏子、厚朴、姜半夏、前胡、白前降逆化痰;痰饮中阻、痰声较重、痰湿壅肺者,酌加茯苓、橘红等理气、燥湿、化饮,加莱菔子、瓜蒌降气化痰,加葶苈子豁痰泄肺;如伴有咳喘较重,或伴呃逆、呕吐等症,可用赭石、地龙重镇降逆、清肺定喘。3痰饮注意事项小儿为稚阴稚阳之体,其生理特点决定了在治疗中不可用过于苦寒、大辛大热、戕伐太过之品,针对反复咳喘、素体虚弱易感的患儿,更应避免过用苦寒之品,以免伤及肺阴。且小儿“脾常不足”,咳喘的发生多与脾胃运化失常有关。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,湿浊困脾或脾虚湿困,脾失健运,肺失宣降,水湿停聚而成痰饮咳喘。故闫教授认为治疗痰饮咳喘时,在清肺化痰的同时应注重健脾,培土生金。闫教授指出,健脾以运脾为主,因痰湿之邪仍在,不能一味补脾,以防脾胃气机壅滞。如患儿症见咳嗽、有痰、痰色白而清稀,气短乏力,多汗,食纳欠佳,腹胀,便干或溏,舌质淡红或边有齿痕、苔白,脉濡细等,用太子参、茯苓、白术等温中健脾,更可加用干姜温化寒痰、利湿化饮;纳差、苔白厚腻者,可佐以化橘红消食化痰,佐以焦山楂、鸡内金等消食健脾之品,以使补而不滞;便溏可佐以陈皮、半夏、山药等以助脾阳、温化痰饮;腹胀便干可佐瓜蒌、厚朴行气除胀、祛痰消痞。此外,“病痰饮者当以温药和之”,除温脾消痰外,对于久咳脾肾两虚、摄纳无权的患儿,佐以少许肉桂,以温肾纳气止咳,可事半功倍。4散肺降气之药闫教授认为,反复咳喘病机较为复杂,多寒热互见、虚实夹杂,其根本在于肺、脾、肾三脏气机失调,治疗原则为“急则治标、缓则治本”或“标本兼治”,即肺实则散。急性咳喘多以宣肺散寒、化痰平喘为主,佐以扶正之法,宜用青黛、银杏、紫苏子、苏梗、白前、前胡、葶苈子、莱菔子等散肺降气之药;而咳嗽日久,迁延难愈,或反复发作、痰少气逆、呛咳气短、肺气浮散、肾不纳气者,应以益肺化痰、温补脾肾逐渐改善气道高反应性,缓解症状。闫教授强调,发散药须防耗散肺气,损伤津液,而收敛药须防闭门留寇。在临床应用中,患儿虽咳喘较急,但兼见气短神疲等气虚之症,可于宣散之剂中寓以收敛之药,使其宣散不至太过。如用麻黄、桂枝、生姜等辛温发汗、散寒化饮、止咳平喘时,配以黄芪、白果等补敛肺气,五味子敛气养血,以防温燥辛散太过而耗气伤津。患儿若见咽红干痒、手足心热、盗汗、舌红脉细数、干咳声哑等肺肾阴不足之症,则以敛为主,于收敛之剂中佐以宣散之品,使敛不滞邪,并酌加麦冬、沙参、浙贝母之类滋阴敛肺,加地骨皮泻肺中深伏之火,对于阴虚有热者尤宜。干咳频繁的患儿,可加适量僵蚕、钩藤以镇惊止咳。5血气瘀滞之象久病必瘀,《血证论·瘀血》曰“瘀血乘肺,咳逆喘促”“血积既久,亦能化为痰饮”,痰瘀二者往往交互为患,互为因果。小儿咳喘反复发作,肺气损耗,无力运血,血运不畅,或肺阴亏损致血虚脉滞,而血脉瘀阻又可加重肺气失宣,故久咳、夜间较重的患儿可见面色青黄、舌质暗紫、苔白、脉弦细等瘀滞之象。对于此类患儿,闫教授适当佐以活血化瘀药缓解咳喘症状,在宣降肺气之药中适当配合桃仁、丹参等活血化瘀之品,通过益气活血、化痰通络,痰瘀并治,调畅气机,则可取得较好的疗效。6降气湿、痰瘀并治感冒例1.患儿,女,6岁5个月,2013年5月19日初诊。受寒后咳嗽1周,流涕先色白、清稀后转为色黄、黏稠,阵咳,痰不多,发热3天,体温38~39℃,纳欠佳,时恶心欲呕,小便色黄,大便略溏,每日1行。双肺呼吸音粗,未闻啰音。舌尖红、苔白厚,脉浮数。曾自服阿奇霉素效果不明显。中医诊断:外感咳嗽,属外邪入里化热、寒热夹杂之证。治以温肺散寒、化痰止咳,方药组成:麻黄3g,荆芥穗9g,紫苏叶10g,青黛3g,柴胡10g,生石膏15g,金银花10g,连翘6g,黄芩10g,青蒿10g,竹茹6g,车前子10g,鲜芦根30g。加生姜3片同煮,每日1剂。口服3剂后,患儿体温降至正常,继服2剂后复诊,咳嗽、流涕减轻,仍有痰,去石膏、麻黄、紫苏叶、荆芥穗、青蒿,加天竺黄10g、化橘红6g、茯苓10g,化痰止咳、健脾燥湿。继服7剂,咯痰减轻,食欲增加,大便好转。例2.患儿,男,10岁4个月,2013年2月19日初诊。素有咳喘,反复不愈,2周前受凉后咳嗽加重,自服抗生素和止咳药效不显。就诊时阵咳、喉中有痰、色黄黏稠,时有痰多气逆而喘,偶有咳后呕吐,无发热,纳食欠佳,易腹胀,大便偏干,隔日1行,睡眠不安。咽充血,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。舌质红、苔黄厚,脉细。中医诊断:咳喘,属外邪入里化热,炼液成痰,壅遏于肺,寒热错杂、本虚标实之证。治以降气平喘、祛痰化瘀,方药组成:生赭石15g,地龙10g,炙麻黄4g,炙百部10g,青黛3g,白果10g,白前10g,前胡10g,瓜蒌15g,紫苏子6g,干姜3g,钩藤10g,葶苈子6g,莱菔子10g。7剂,水煎服,每日1剂。服药1周后复诊,患儿咳喘症状明显缓解,痰量减少,时有恶心呃逆,未再呕吐,苔黄厚,去葶苈子,加竹茹6g,清热化痰、降逆除烦;因患儿咳喘反复发作,佐以赤芍10g活血通络,痰瘀并治;加