中医外治法的运用

中医外治法的运用

风疹是指以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身免疫病。它主要表现为慢性、对称性、多关节滑膜炎和关节外病变，可导致关节内软骨和骨骼的破坏、关节功能的丧失和总之。RA属中医学“痹证”范畴。中医学认为:“风寒湿三气杂至而为痹。”本病多因风、寒、湿、热等邪气入侵,阻滞经络,经脉不利,气血运行受阻,表现为关节肿胀、疼痛、酸困、麻木、屈伸不利等症状。中医外治法通过体外给药,作用于体表,达到就近驱邪治疗疾病的作用。笔者通过收集整理近10年来中医外治法治疗RA的相关文献,发现目前临床常用治疗RA的外治法包括熏洗、针灸、推拿、外敷等。1治疗方法1.1针灸和艾灸1.1.1阿片肽对监控大鼠血清-ep的影响电针是指用针刺入腧穴得气后,运用电针治疗仪在毫针上通以人体生物电的微量电流波,以刺激穴位治疗疾病的一种疗法。陈昊等观察电针刺激经穴与口服雷公藤片对RA患者晨僵时间改善的作用,以曲池、足三里、丰隆配合外关、阳陵泉为主穴,采用电针平补平泻,隔日治疗60例患者,连续3个月后发现,试验组在降低不良反应发生率、减少晨僵时间方面均优于对照组(P<0.05)。阿片肽是一大族内源性神经递质,参与产生多种复杂多样的生理调节功能,而其中中枢β内啡肽(β-EP)的镇痛作用最强。研究表明,电针可显著提高佐剂性关节炎模型(AA)大鼠痛阈、降低其足跖容积,并能显著提高其下丘脑、脊髓的β-EP含量,其机制可能与电针能调节中枢β-EP的含量有关。白介素(IL)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子与RA的病理改变有密切的关系。艾坤等研究电针对佐剂性关节炎大鼠血浆内炎症相关细胞因子的作用及其与足跖肿胀度的相关性,发现电针可能通过增加血浆IL-10含量,降低IL-1、IL-2、TNF-α含量,达到改善局部足跖炎症反应,降低肿胀度的作用。肥大细胞通过释放炎症因子可加重关节滑膜炎症,其在RA的病变过程中是至关重要的一个影响因素。而类胰蛋白酶是肥大细胞的特异性蛋白酶。何天峰等隔天针刺针刺组佐剂性关节炎大鼠足三里、悬钟、肾俞,每次15min,共8d,与正常对照组、模型组比较发现,针刺组滑膜组织中的炎细胞浸润、滑膜细胞增生和滑膜纤维组织增生等病理表现显著减轻(P<0.05),免疫组织化学检测显示,针刺可显著抑制佐剂性关节炎大鼠滑膜组织中上调的类胰蛋白酶表达(P<0.01),说明电针具有调节滑膜肥大细胞的作用。1.1.2红细胞沉降率、c-反应蛋白的改善情况火针疗法是将针烧灼后刺激一定穴位和部位而治疗疾病的方法。蔡静敬等采用火针针刺联合药物治疗RA,以关节局部阿是穴为主,配合夹脊穴。先刺小关节部位,再刺大关节部位,后刺夹脊穴,发现观察组有效率为93%,复发率为12%;对照组有效率为73%,复发率为22%。观察组红细胞沉降率、C-反应蛋白的改善情况明显优于对照组(P<0.05)。近年来的研究表明,火针不仅疗效显著,而且副作用小。张卫东等火针治疗RA大鼠,检测不同时段RA大鼠体质量、足部肿胀度、关节疼痛评分和多关节炎指数,火针组在造模后第19天起效,而MTX组在造模后26d或33d起效,MTX组疗效不及火针组。且在光镜下与正常组比较,MTX组肝细胞核增大变形,火针组肝细胞核基本正常,说明火针对肝脏无损伤,安全有效。1.1.3治疗组和对照组疗效比较灸法是指将艾绒或其他材料置于腧穴皮肤上燃烧,产生的刺激作用于人体的穴位或特定部位的一种疗法,具有温散寒邪、温通经络、活血逐痹等作用。丁放用灸法治疗51例RA患者,将患者随机分为治疗组28例、对照组23例,治疗组用单纯灸法,对照组采用针刺,取穴位根据整体辨证取穴与局部取穴相结合的原则,结果发现,两组总有效率差异无统计学意义(P<0.05),但治疗组在改善关节压痛、晨僵等临床症状及降低红细胞沉降率、类风湿因子等指标方面明显优于对照组(P<0.01)。胡玲等研究艾灸温通效应与不同灸法、灸程的关系,进行艾灸治疗RA多中心随机对照临床研究发现,经艾灸治疗后,关节疼痛、肿胀、晨僵、压痛等临床症状体征及实验室指标均得到明显改善(P<0.05或P<0.01),而艾灸治疗60d时的疗效明显优于30d的疗效(P<0.05或P<0.01),且隔姜灸的疗效优于温和灸(P<0.05或P<0.01),认为艾灸的灸程和方法与疗效有密切关系。1.2对ra患者的疗效中药熏蒸疗法是根据中医辨证论治的原则,依据疾病治疗的需要,选配一定的中药组成熏蒸方剂,进行熏蒸、熏洗而达到治疗目的,是中医学最常用的传统外治方法之一。张文福等观察龙虎汤(药物组成:生麻黄10g、生白芷10g、山萸肉15g、青风藤10g、鸡血藤15g、醋延胡索15g、透骨草15g、炒白芥子10g、伸筋草10g、徐长卿10g、老鹳草10g、生川乌6g)熏蒸治疗风寒湿阻型RA的临床疗效,结果显示,对照组有效率为68.75%,治疗组有效率为90.6%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05);但对类风湿因子的影响,两组差异无统计学意义(P>0.05)。张士金自拟乌龙二活桂枝汤,以生川乌、生草乌、穿山甲、羌活、独活、桂枝等为主药煎汤熏蒸、浸泡四肢关节,治疗RA患者40例,结果治疗组有效率为95%,对照组有效率为70%。两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在RA中存在Th1/Th2的失衡,Th1占优势,细胞因子TNF-α、IFN-γ过度表达,而Th2型细胞因子如IL-10含量很低或检测不出,Th1活性超过Th2活性,由此加重RA病情。陆继娣等研究中药熏蒸对AA大鼠血液及关节中IL-1β的影响,发现中药熏蒸对大鼠血液中IL-1β含量较模型组均有显著降低作用(P<0.05),而免疫组化观察AA大鼠病变踝关节局部细胞因子的表达,中药熏洗组大鼠关节IL-1β的阳性表达与模型组有明显差异(P<0.05),认为中药熏蒸可以下调模型大鼠血液中异常升高的致炎因子IL-1β的水平,抑制关节滑膜中IL-1β的表达。刘明岭等通过研究发现,中药熏蒸可上调大鼠血清中细胞因子IL-4、IL-10水平,下降IFN-γ、TNF-α水平,且存在一定的量效关系,中药熏蒸疗法的抗炎作用可能与调节Th1/Th2平衡有关。1.3对ra大鼠血清炎症和病理生理指标的影响中药敷贴是将中药熬膏或研末调和敷贴于一定部位,使药物有效成分渗入皮肤肉理而治疗疾病的方法。临床上中药敷贴治疗RA常根据辨证采用不同作用的复方制剂外敷,取得较好疗效。照日格图等运用制川乌、木香、桂枝、苍术、白芥子、乳香、苏合香、炙甘草等药物制成寒湿祛痹散治疗寒湿痹阻证RA,关节疼痛症状的有效率治疗组为77.50%,对照组为40.83%;关节肿胀症状的有效率治疗组为66.67%,对照组为32.50%;关节压痛症状的有效率治疗组为59.44%,对照组为32.50%;关节屈伸不利症状的有效率治疗组为61.39%,对照组为45.83%;晨僵症状的有效率治疗组为61.11%,对照组为43.33%。张义伟等研究发现,铁棒锤浸膏能显著降低模型大鼠的足趾肿胀度及IL-lβ和TNF-α含量(P<0.05)。邱明山等发现白芷外敷联合常规药物能明显减轻RA的关节肿痛程度,提高疗效,研究显示,治疗组在关节炎症活动度指数、中医证候有效率等方面明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。近年来,中药敷贴的免疫调节作用研究日益增多。王建辉运用接骨膏内服、外敷治疗AA大鼠,给药后7d、14d和21d大鼠血清中升高的IL-8明显下降,IL-10水平逐渐升高,与模型组以及治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。范利锋等在常规治疗的基础上加用风湿3号膏方治疗RA,发现该方能明显降低外周血清中IL-1和TNF-α的水平,且观察组45例活动期RA患者有40例病情改善达到了ACR50标准,对照组46例活动期RA患者仅有30例病情改善达到了ACR50标准,观察组有效率明显优于对照组(P<0.05)。缺氧诱导因子(hypoxiainduciblefactor,HIF)是哺乳动物体内存在的一类缺氧适应性反应的转录因子。傅卫燕等研究发现,当归拈痛加味膏剂可能通过抑制HIF-1α活性,使滑膜细胞不能适应缺氧而减慢增殖,加速凋亡,从而使凋亡率明显加快,减轻滑膜组织增生。血小板衍生生长因子(PDGF)的表达强度与RA病理损害严重度一致。施晓芬等研究冰乌膏对RA的治疗效果,发现冰乌膏中药组能减轻大鼠足跖肿胀,抑制炎性细胞浸润和纤维组织增生,不同程度改善病理损害,与安慰剂组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。PDGF在炎性细胞浸润聚集、滑膜增生、纤维细胞增生区有阳性表达,其表达强度与病理损害严重度一致,安慰剂组与药物治疗组差异有统计学意义(P<0.05),因此认为冰乌膏可以显著改善RA的症状。1.4局部注射外关外关、三阴交穴位注射是指通过将药物注入有关穴位治疗疾病的方法。蔡明明等观察43例RA手关节肿痛患者在原有口服中药或西药治疗方案不变的条件下加用穴位注射丹参冻干粉针治疗,主穴取足三里、三阴交,局部穴取外关、八邪,按照常规取穴方法,刺入穴得气后,主穴每穴注射0.2mL丹参冻干粉溶液,局部穴每穴注射0.1mL,隔日注射1次,8~10次为1个疗程。采用自身前后对照研究设计得出,手关节近端指间关节周径平均值、关节压痛数,结果均较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.01)。黄智莉运用野木瓜注射液治疗RA,治疗组选取穴位以曲池、足三里为主穴,并配合病变关节局部取穴,治疗组有效率为90.00%,对照组有效率为80.00%。1.5针灸和艾灸1.6两组临床疗效比较蜂针疗法是利用特种蜜蜂尾刺中蜂毒液,经医师的手法刺入患者相应的部位,或利用蜂毒注射液肌肉注射或穴位封闭而达到治疗RA的目的。刘喜德等根据发病部位,以局部取阿是穴为主,配合辨证取穴,采用蜂针疗法治疗RA,结果蜂针治疗组的有效率优于西药对照组(P<0.05),在改善症状和体征的积分方面,与治疗前及对照组治疗后比较,差异均有统计学意义(P<0.05),且蜂针治疗组的美洛昔康及MTX的用量、病情复发率和不良反应发生率明显少于西药对照组(P<0.05或P<0.01)。邓鸣等用蜂针疗法治疗RA患者20例,发现治疗组改善RA患者症状体征、降低活动期指标水平有效率与两对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),但改善中医寒湿痹阻证候有效率与两对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。邝慧玲观察蜂针治疗AA大鼠,蜂针组AA大鼠血清和滑液的TNF水平均显著低于模型组(P<0.0001,P<0.0002),认为蜂针对RA的治疗作用可能与其抑制TNF过度分泌有关。1.7两组临床疗效比较药浴疗法是以中医基本理论为指导原则,采用中药煎汤洗浴患者的局部或全身,利用药物和水之特性,以内病外治为目的的一种祖国传统外治疗法。魏德源自拟药浴汤剂治疗寒湿毒瘀型RA,以松节为主药,配伍姜黄、威灵仙、透骨草等药,水温调至39~40℃,患者入木桶中浸浴药液40min左右,每日1次,10次为1个疗程。对照组予芬布芬,每次600mg,每日1次,口服。1个月后评价疗效,治疗组有效率为95.00%,对照组有效率为68.60%。两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。杨本涛选择RA患者64例,随机分为观察组和对照组,每组32例,对照组选择西医治疗,观察组在对照组治疗基础上加用红花、艾叶、川椒、丁香各10g,丹参、独活、伸筋草各12g,当归、忍冬藤各15g等药物组成药浴治疗,隔日1次,7d为1个疗程,治疗3个疗程后治疗组有效率达93.75%,明显高于对照组(P<0.05)。2中医外治对ra治疗ra的应用目前中医外治法治疗RA包括针灸、穴位埋线、穴位注射、中药敷贴、中药熏洗、蜂针等,具有疗效显著、作用迅速、不良反应少等优点。近几年,中医外治法治疗RA的作用机制,尤其是在针灸、熏洗、敷贴、蜂针等疗法免疫调节方面有较深入的研究。但中医外治法在治疗RA的研究上仍存在一定局限性:①中药外治法对早期或急性期患者疗效较佳,对中晚期关节畸形患者的疗效研究较少;②中医外治法治疗RA的研究多集中在少数疗法如针灸、敷贴、熏洗,对推拿、刮痧等疗法的临床和实验研究较少;③目前选择中医外治法的标准不统一,有的根据辨证论治用药,有的根据关节症状评分用药;④对中药外治法的安全评价分析较少,内容亦不完善;⑤中医外治法的作用机制研究多集中在TNF-α、IL-1、IL-10等几个细胞因子上,对于其他免疫细胞、细胞因子、信号传导通路等的具体作用机制研究较少。综上所述,中医外治法对RA治疗有较好的疗效,可以进一步研究各种中医外治法的作用机制和临床疗效,对中医外治法的安全评价进行系