冠心病慢性心力衰竭患者中医证候要素分布特点研究

冠心病慢性心力衰竭患者中医证候要素分布特点研究

慢性心力衰竭（chf）是一种由各种心脏病引起的功能障碍综合征。这是一种复杂的临床症状。在大多数情况下，心脏收缩能力的降低意味着心排出的水量不能满足身体的代谢需求，器官和组织的血液供应不足，同时反映出肺和体环循环（或）血液循环和止血的迹象。据我国50家医院住院病历调查,心衰住院率只占同期心血管病的20%,但病死率占40%,严重病人存活不到一年,对人民健康危害甚大,预后差,年死亡率达15%~50%［1］,据我国部分地区42家医院,在1980、1990、2000年3个全年段,对心衰住院病例共10714例所做的回顾性调查发现,病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%,居各种病因之首［2］。临床实践证明,中医药在CHF治疗过程中发挥着一定作用,证候是中医治疗疾病的依据,在疾病的诊治过程中有着重要作用,而证素是构成证候的最小单位,因此,全面掌握冠心病心衰证素的分布特点和演变规律,能够更好地在心衰的诊疗过程中发挥中医特色。本研究在前期文献研究［3］的基础上,对全国9个省市17家三级甲等中医医院基础病因为冠心病的CHF患者证素分布特点进行临床调查,以期为CHF的中医辨证论治提供参考。1级抓医医院患者临床资料本研究共纳入924例CHF患者,来自于2009年5月—2012年8月在北京中医药大学东直门医院、卫生部中日友好医院、东方医院、湖北省中医院、长春中医药大学附属医院、新疆医科大学附属中医医院、郑州市中医院、杭州市中医院、成都市中西医结合医院、宜昌市中医院、淄博市中医院、河南省中医院、常州市中医院、无锡市中医院、江苏省中医院、中国中医科学院广安门医院、武汉市中医医院17家三级甲等中医医院,男性526例(56.93%),女性398例(43.07%),男女比例为1.32∶1,平均年龄为67.86±9.24岁,平均病程为3.78±5.80年,其中合并高血压病637例(68.94%)、糖尿病246例(26.62%)、心律失常197例(21.32%)、脑血管疾病114例(12.34%)、血脂异常104例(11.26%)。1.2中医证候辨证标准1.2.1疾病诊断标准慢性心力衰竭诊断参照2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南［4］;心功能分级参照美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年标准。1.2.2中医证候辨证标准血瘀证诊断参照1986年中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证诊断标准［4］;气虚证、阳虚证、阴虚证诊断参照1986年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会修订的虚证辨证标准［5］;气滞证、痰浊证、水停证、寒凝证、热证诊断参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语———证候部分》［6］。1.3调查问卷及一般资料1基础心脏病史、慢性心衰症状体征、超声心动图检查,符合慢性心衰诊断的住院患者;2冠心病:须有冠心病的诊断依据:经冠状动脉造影或CT证实;或既往有急性心梗病(AMI)史;或心电图有病理性Q波;或有心电图负荷试验及放射性核素检查支持等;无高血压病史或服用降压药物,血压控制在160/100mmHg以下;3慢性心衰分阶段标准为C阶段;418<年龄≤80岁;5签署知情同意书,被调查者自愿参与本调查。如果以上任何一项回答“否”,则受试者不能进入研究。1.4免疫组化指标1合并AMI、心源性休克、急性心肌炎、严重心律失常伴有血流动力学改变;2目前并发感染,包括发热;血象升高,白细胞计数>10×109/L,中性粒细胞>85%;胸片提示有片状阴影;3合并严重肝功能不全(肝功能指标值超过正常值2倍)、肾功能不全[内生肌酐清除率(Ccr)>20%,血清肌酐(Scr)>3mg/dl或>265μmol/L]、血液系统等原发病、恶性肿瘤;4妊娠或哺乳期妇女;5精神病、传染病患者。如果以上任何一项回答“是”,则受试者不能进入研究。1.5调查研究方法根据前期文献研究结果［3］,结合3轮专家论证,制定慢性心力衰竭临床流行病学调查表,同时对参加研究的医生、研究生进行统一培训,由3名培训合格的研究者根据入组患者情况如实填写观察表,所有调查均于患者入院24h内进行,CRF表格统一汇集至北京中医药大学课题组相关负责人。调查过程中,指定专门的临床监察员对观察表资料进行监督。1.6录入及一致性检验利用Epidata3.1建立数据库,并对数据库进行录入测试修改,采用双人背对背录入,然后进行一致性检验,对不一致的结果,根据原始资料进行校正。运用SPSS17.0统计软件对调查资料进行描述性统计分析。2结果2.1以以情绪和心功能指数化学表型为例,以以完全自愿性表1.4例,2.5.5%;2.4.5%;2.4%;2.4例,2.4%;2.4例,2.5%;2.4.4.4%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,5.5%;2.4例,5.32例,5.32例,5.32%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%,2.4例,2.5.4例,2.4例,2.4例,2.5.4例,2.4例924例患者中中医诊断病名共出现7种,出现频率由高到低依次为胸痹551例(59.58%)、心衰211例(22.86%)、心悸91例(9.82)、喘证71例(7.74%)、水肿42例(4.50%)、眩晕13例(1.39%)、咳嗽3例(0.35%)。其中57例患者出现2~3种中医诊断病名。2.2心功能分级患者c依据NYHA心功能分级,心功能Ⅰ级患者12例(1.30%),心功能Ⅱ级患者250例(27.06%),Ⅲ级患者540例(58.44%),Ⅳ级患者118例(12.77%),不详4例(0.43%)。2.3描述的排除924例患者中,因4例患者心功能不详、5例患者无证素的描述,故排除。915例患者中病性证素出现频率从高到低依次为气虚、血瘀、水饮、阴虚、痰浊、阳虚、血虚、气滞、寒凝、燥热,病位证素依次为心、肾、脾、肺、肝、胃、肺、胆,见表1、表2。2.4chf患者心功能分级与病性证素的关系11例心功能Ⅰ级的CHF患者中,病性证素出现频率由高到低依次为血瘀、气虚、阴虚、痰浊、水饮、阳虚;病位证素出现频率由高到低依次为心、肾、脾、肝。247例心功能Ⅱ级CHF患者中,病性证素出现频率由高到低依次为气虚、血瘀、痰浊、阴虚、水饮、阳虚、血虚、气滞、寒凝、燥热;病位证素依次为心、脾、肾、肺、肝、胃、胆。539例心功能Ⅲ级的CHF患者中,病性证素出现频率由高到低依次为血瘀、气虚、水饮、阴虚、阳虚、痰浊、血虚、气滞;病位证素依次为心、肾、肺、脾、肝、胃、胆。118例心功能Ⅳ级的CHF患者中,病性证素出现频率由高到低依次为气虚、血瘀、水饮、阳虚、痰浊、阴虚、气滞;病位证素出现频率由高到低依次为心、肾、脾、肺、胃、肝、胆。结果见表3、表4。3chf患者证素的频率分布特点《内经》《金匮要略》等古籍中有很多论述与心衰的临床表现相似,依中医整体观和辨证论治的原则,心衰多隶属于心悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等病证。本研究中,冠心病心衰的中医病名诊断主要为胸痹、心衰、心悸、喘证、水肿、眩晕、咳嗽,因本研究中CHF患者的基础病因为冠心病,因此胸痹是冠心病心衰主要的中医病名。辨证论治是中医学的基本特点之一,证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括,能够反映疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。作为辨证基本要素的“证候要素”(证素)［7］是指辨证所要辨别的位置和性质,通过对证候的辨识而确定疾病的病理本质,是辨证论治的核心和关键［8］。证素主要包括病性类证素和病位类证素,前者反映疾病的病性,如气虚、血瘀、痰浊等,后者反映疾病的病位,如心、肝、脾、肺等。张鹏等［3］对13135例CHF患者的证素进行频数分析,病位由高到低出现频率依次为心、肾、肺、脾,病性由高到低依次为阳虚、气虚、血瘀、水饮、阴虚、痰浊等。本研究中病性、病位证素的出现频率基本与文献研究相一致。从不同心功能CHF患者的证素频率分布可以看出,气虚、血瘀贯穿CHF病变过程的始终,这与CHF的基本病因冠心病的证素分布特点有一定相关性,张琳等［9］就1994—2008年在国内正式期刊上公开发表的14210例冠心病辨证治疗及辨证分型的文献进行统计分析,结果表明冠心病证素频率由高至低依次为:血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝、热蕴,这也反映出冠心病心衰患者多为本虚标实之证,以气虚为本,以血瘀为标,气虚是CHF的基本原因和病理基础。根据本研究中病性证素在不同心功能患者中出现的频率,Ⅲ、Ⅳ级冠心病CHF患者阳虚、水饮的出现频率较Ⅰ、Ⅱ级患者升高,而阴虚、痰浊则在Ⅲ、Ⅳ级CHF患者的出现频率较Ⅰ、Ⅱ级患者降低,可见随着心功能的恶化,冠心病心衰患者的证候分布发生着改变。心衰患者气虚日久,耗伤人体精血津液等物质,出现阴虚的症状,随着疾病的发展,累及心阳,出现心阳生化不足或耗散过度,进而在心衰的后期阳虚的症状体征较明显。心衰早期,患者多因心气虚,无力推动血液正常运行,血行不利,瘀阻脉中,堵塞津液入络化血,使津液停聚而生痰饮,同时,瘀血本身也可以转化为痰浊。现代研究认为,心衰后期,代偿的心脏排出血液量减少,血液运行失调加重,血停为水,进而出现水液不化,犯溢肌肤而形成水饮之候。病位证素研究中,冠心病心衰病位以心为主,最易影响到肾、脾、肺、肝,不同心功能阶段的冠心病心衰患者的病位证素基本一致,这与邓铁涛教授［10］提出“五脏皆致心衰,非独心也”相一致,脾、肾、肺、肝的功能失调都可影响于心,影响心衰的发生发展,这体现了中医的整体观,各脏腑的功能活动不是孤立的,而是整体活动的一部分,不仅在生理上相互制约、依存、为用,