原发性肾病综合征患者激素治疗中中医证候动态变化规律研究

原发性肾病综合征患者激素治疗中中医证候动态变化规律研究

肾内科常见病的临床综合征（pns）是肾内科常见病的临床综合征，约占肾内科病变的18.1%。这是由各种肾脏病理损伤引起的严重肾功能衰竭及其引起的一过性综合征。糖皮质激素加中医辨证论治是中西医结合治疗肾病综合征的主要方法,可明显提高缓解率、降低激素的副作用,减少复发。探寻激素治疗后肾病综合征患者的中医证候变化规律对于提高临床疗效具有重要意义。对象和方法1.研究主题2.诊断标准3.标准物质的包含4.激素治疗5.中医证素分析6.血清皮质醇检测7.统计方法特殊类型中医证型和血清皮质醇的变化1.研究入组190例患者,共有176例患者完成临床观察且资料完整,14例患者失访或者临床资料不完整。2.各期原发性肾病综合征患者主要中医证素、证候分布特点见表1-表4。从表中可以看出:肾病综合征患者主要病位证素依次为肾、脾、肺、肝、心;常见病性证素中本虚主要为阳虚、阴虚、气虚,而标实则以湿、瘀血、热最为常见;激素治疗前、治疗后3、6、9个月时最常见中医证型依次为脾肾阳虚、阴虚内热、气阴两虚、脾肾阳虚。3.肾病综合征激素各治疗阶段早上8∶00血清皮质醇见表5。原发性肾病综合征患者治疗前血清皮质醇较健康对照组低(P<0.05),治疗3个月后血清皮质醇较治疗前明显下降(P<0.01),治疗6个月时血清皮质醇最低(P<0.01);治疗后9个月时血清皮质醇较6个月时有所升高(P<0.05)。激素治疗原代国用药分析糖皮质激素具有免疫抑制和抗炎作用,是现代医学治疗原发性肾病综合征的一线药物,尽管近几年各种新型免疫抑制不断推出,但是目前仍无哪种药物能替代它的临床地位。由于激素治疗肾病综合征需遵循“首始剂量足、缓慢撤减、维持时间长”的原则,长时间治疗所产生的并发症和副作用不可避免,尤其是对外源性糖皮质激素对“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”轴的反馈抑制,导致人体一系列的生理病理变化,这一变化,也将表现为中医证候的动态变化。在临床实践中,中医辨证结合激素治疗不但能明显提高肾病综合征的临床治愈率和缓解率、减少疾病复发,还能明显减少激素的副作用及并发症,所以探寻糖皮质激素应用过程中患者的中医证候变化规律对于提高临床疗效具有一定指导意义。辨证论治是中医临床的基本原则,也是中医治病的独特之处。中医的“证”是对疾病特定阶段的病理和机体反映状态的概括,同一疾病不同阶段的证候分布和演变具有一定的规律性。朱文锋等提出的中医证素辨证体系,是根据中医学理论并结合统计学聚类分析方法,在全面、规范收集四诊信息基础上,对某一疾病的证与证素进行分析,采用证素积分的方法,确定疾病在某一阶段的病位、病性证素,从而组合成疾病的中医证型。由于这一辨证方法强调以中医理论为基础、以四诊规范为前提,因此,证素辨证可以作为中医辨证以及探讨疾病症候转变规律的可靠手段。本研究按照中医证素辨证的要求,在全面、规范、准确收集患者四诊资料基础上,分析激素治疗不同阶段原发性肾病综合征患者的中医证候特点,结果表明在激素应用过程中,存在着脾肾阳虚→阴虚内热→气阴两虚→脾肾阳虚的变化规律。现代中医学根据激素的临床作用特点及治疗过程中的中医症候表现,认为该药属“纯阳”之品,具有“助阳壮火”之功,能振奋肾阳,温煦脾阳,助水之运化和气化。激素阳热之性正符合本病初期脾肾阳虚的证候特点,初始大剂量激素能助益于肾阳之气化,助脾之运化,故能使水得化、肿亦消;但是随着大剂量激素的应用,“壮火食气”的副作用开始出现,加之纯阳燥烈多灼伤阴津及利水药物的使用,故患者则出现阴虚内热之证;随着激素的减量,加之内源性的糖皮质激素分泌功能尚未恢复,患者则又逐渐出现脾肾气虚阳虚之证。而从本病的病位与病性证素特点来看,本病病位主要在脾、肾、肺三脏,本虚为肺脾肾之阴阳气血虚损为主,而标实则以水湿、湿热、瘀血为主。本研究结果显示原发性肾病综合征患者治疗前血清皮质醇较健康者低(P<0.05),但这是否是导致肾病综合征的发病因素还需进一步研究。由于大剂量激素的应用,由于外源性糖皮质激素对“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”轴的反馈抑制,激素治疗后3个月及6个月时患者的血清皮质醇明显下降。在激素治疗9个月时由于绝大部分患者都进入小剂量维持阶段,肾上腺皮质功能有所恢复,较治疗6个月时有所上升(P<0.05),但与治疗前相比,血清皮质醇仍然处于很低水平(P<0.01),可见肾上腺皮质功能的恢复需要更长的时间,而血清皮质醇浓度亦可作为激素减药及停药的依据。研究结果显示,糖皮质激素应用过程中患者的中医证候存在一定的变化规律,这一症候变化规律可为临床中西医结合治疗肾病综合征提供参考。原发性肾病综合征患者190例,为2009年1月-2011年12月福建中医药大学附属人民医院门诊及住院患者,其中男性124例,女性66例,平均年龄(21.32±9.41)岁。20名体检中心健康体检者为健康对照组,其中男性12名,女性8名,平均年龄(23.15±8.21)岁。原发性肾病综合征诊断标准参照《肾脏病学》即:(1)大量蛋白尿,24h尿蛋白定量>3.5g;(2)血浆白蛋白<30g/L;(3)伴有水肿、高脂血症及/或高血压;(4)排除系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变、多发性骨髓瘤肾损害等继发性肾病综合征。(1)年龄14-65岁;(2)符合原发性肾病综合征诊断标准;(3)正规疗程应用糖皮质激素治疗患者。激素治疗按照“首量足、长疗程、缓慢撤减”的原则。首量按泼尼松每千克体质量1mg/d,总量不超过60mg/d,早晨1次顿服;8-12周后按每周10%缓慢撤减;减至20-30mg/d时根据病情维持并逐步减药。设计统一科研观察表,为每例观察对象建立档案;所有入选患者,在激素治疗前、治疗后3、6和9个月时,按照福建中医药大学中医证素分析系统要求,全面收集患者一般情况及四诊资料,中医症候辨识与程度评价由固定2位中医主治医师共同采集并取得统一后,填写《四诊信息采集表》和《四诊信息采集续表》,同时记录激素的应用情况;采用朱文锋教授研制的证素辨证方法将收集的资料录入系统软件并分析;以各辨证要素积分和阈值法确定病位、病性证素及得出中医证型。入组患者激素治疗前、治疗后3、6、9个月,于采