证候诊断标准研究的方法学探讨

证候诊断标准研究的方法学探讨

制定客观、规范的中医证候诊断标准是当前中医学研究的重点。要实现这一目标，关键在于处方和方法的合理使用。虽然中医理论中有“异病同证”的概念,但是在不同疾病中同一证候的表现总是会有所差别,而建立一个能适合所有疾病的证候诊断标准的确十分困难。同时,尽管目前研究发现了很多与证候标准相关的微观指标,但多数缺乏系统性和特异性,尚无法完全应用于中医辨证。因此,本文在以病统证的前提下,从中医临床研究角度对证候诊断标准的方法学应用进行归纳总结和探讨,供大家参考和指正。1研究对象的确定研究单元,即指研究对象,在证候诊断研究中,只有首先科学地确定研究对象,才能明确研究方向,收到事半功倍的效果。既往的中医证候诊断标准研究多以证候为研究单元,近年来,亦有学者提出对证素和单证进行研究。1.1病位与证型的关系证候又称证型,简称证,是中医诊疗疾病的首要依据。临床上常见的证名,一般是由两种或两种以上分别代表病位与病因、病性的不同证候要素相互组合成的,如湿热蕴脾证、肝火犯肺证等。以证型为研究单元所需要建立的诊断标准的个数将是十分庞大的数字。而一个具体疾病在临床上究竟涵盖多少个证型仍是个未知数,也不是一个课题组所能全面收载和研究的。因此,以证型为研究单位去建立疾病的证候诊断标准,是有现实困难的。1.2证候的复杂性证素,是证候分类的最小单元,是通过对症状、体征的辨识,而确定的单个病位或病性,是构成“证名”的基本要素。临床上证候千变万化,但证候要素的数量却是有限的。朱文锋教授认为证素主要可分为病位证素和病性证素。病位主要有心、肝、脾、肺、肾等,病性主要有气血阴阳虚、痰饮水湿、气滞血瘀等,总计约50项。证素辨证先采用“降维”的办法,把复杂的证候分解成较为简单的证素,再采用“升阶”的办法,进行证素组合,建立证候诊断标准,具有非线性的特征,符合证候复杂、多变、动态的特点,解决了以证型为研究单位过于繁杂的问题,受到许多研究者的青睐。但是,当有两个以上病位证素或病性证素同时存在时,其组合将会出现不确定性。例如证素为肝、脾、气虚、气滞,许多研究者都认为其证名应该是肝郁脾虚证。根据证素组合规则,“脾”证素不可能与“气滞”对应,“脾”证素与“气虚”证素组合构成脾气虚证,这一点大家都认同。但“气虚”证素不能与“肝”证素组合,且“气滞”必然要定位到“肝”构成肝郁证,这一点就存在不确定性。因为“气虚”证素也能与“肝”证素组合构成“肝气虚证”,“气滞”的病位也能定位到全身如“气滞血瘀证”。因此,以证素为研究单元只适用于病性证素与病位证素之间的的组合规律是一一对应关系的情况。对于不同的疾病,病性与病位的组合规律又不相同,若想全面掌握证素间的组合规律则显得更为复杂。1.3证候诊断标准目前对单证还没有一个成熟的定义。一般认为单证是介于证素和证型之间的研究单元,是病位证素与病性证素的有机组合形式。将单证作为研究单元即先按照组合规律将病性与相应的病位组合成单证,然后秉承证素辨证体系“降维升阶”的思想建立证候诊断标准。一方面将证型拆分成单证,比原来的证型少,达到了降维升阶的效果;另一方面先将病性与病位进行组合,避免了证素组合的不确定性。目前已有学者尝试建立了单证的诊断标准,如吴崇胜用隐变量分析建立了抑郁症的肝郁证、脾气虚证、心血虚证、痰证、火证5个单证的诊断标准。2临床资料筛选证—症对应,即在建立的证候诊断标准中如何纳入具有诊断价值的症状、体征。主要的研究手段是针对文献、专家问卷和临床资料等信息,运用科学的数理统计筛选出具有诊断意义的症状、体征。其中常用的统计方法有频次法、构成比法、Logistic回归、聚类分析和主成分分析法、条件概率法、因子分析、判别分析、模糊数学、粗糙集法、隐变量分析等。2.1写某些证候通过文献资料确定证—症对应关系,存在发表偏倚。因为一些作者根据个人的专业知识和经验,倾向于写某些证候相关的文章,导致这些证候的发生率高。因此仅通过对文献的统计分析来建立证—症对应关系是不够全面的。2.2传统中医家医中药目前许多研究者在对文献资料进行统计分析的基础上,结合临床实际制定专家问卷,然后运用Delphi法确定证—症对应关系。迄今为止,中医学在某种意义上仍属于经验医学的范畴,其精华也就必然特别集中体现在专家的临床经验中。因此,通过专家问卷,用Delphi法汇总专家意见,不仅可以高效、科学地提取专家经验,充分发挥专家的集体效应,而且能消除个别专家的局限性和片面性,是建立证—症对应关系研究的一个可行而相对科学的途径。2.3性数学模型验证运用临床资料确立证—症对应关系,所用的数学模型大体上有两类:一是探索性数学模型,二是验证性数学模型。目前报道的文献中,多数都采用探索性数学模型,包括对未分类资料(事先不对证候进行判定)的探索和已分类资料(有初始辨证标准)的总结两种。2.3.1对未分类临床资料的中医证据应用对已分类临床资料运用探索性数学模型,是一种有监督数据的分析方法。保证临床资料辨证的正确性对已分类资料的分析至关重要,其关键在于选择一个初始辨证标准以明确病例的病证类型。由于目前尚无统一的证候的“金标准”,在以往的研究中,用来作参照的初始辨证标准归纳起来主要有4种:(1)由课题组、专业委员会或某科研机构制定的诊断标准;(2)临床医生的经验辨证;(3)应用流行病学的方法建立初步辨证标准;(4)专家经验辨证。笔者认为,对于已分类资料,用Delphi法建立专家经验诊断标准,从总体上来说更能保证辨证的正确性,但要严格按DME的原则对辨证资料进行收集和分析。对未分类临床资料运用探索性数学模型,目的在于用纯数学方法对数据进行分类,找出证—症对应规律,然后用专业知识来解释这些规律。在目前证候研究没有形成“金标准”的情况下,这种无监督数据的分析方法似乎更符合证候研究的需求,成为证候研究的新方法。其局限性主要表现在具体数学模型的应用上还不十分成熟,一些方法的合理运用还有待商榷。如聚类分析是对指标按相似性的单一归类,它并不能把同一个指标在不同的簇中都体现出来,而在中医证候学中,同一个症状经常在不同的证型中出现,这就一定程度上限制了聚类分析在中医证候学研究中的应用;因子分析要求公因子之间是独立的,而中医的证候或证素之间却存在着相互的关系,而且不同的因子提取方法和因子旋转方法,得到的因子载荷也不是唯一的。鉴于这种情况,笔者认为数理统计方法的引入,必须切合中医的特点,反复研究,才能找到最适合研究中医证候学数据的方法。2.3.2建立证—验证性数学模型验证性数学模型主要是采取隐变量分析(亦称结构方程模型)。隐变量分析的全模型包括测量模型和结构模型。一般是通过理论框架建立证-症对应关系初始模型,然后运用隐变量分析对临床调查数据进行验证并完善初始模型。目前,已有学者用到隐变量分析的测量模型———证实性因子分析,如申春悌等的更年期综合征辨证诊断标准研究,陈启光等的脑梗死证—症关系研究。根据中医理论与临床实际,证候之间存在着因果关系,如果不考虑证候(隐变量)之间的因果关系,仅用隐变量分析的测量模型来建立证—症对应关系,就把一个相对复杂的关系过于简化了,其结果就会有一定的偏差。因而验证证—症对应关系,我们必须同时考虑证候之间因果关系和证—症关系,即运用隐变量分析的全模型来进行统计分析,并根据统计结果中的参数检验和修正指数对模型进行修正,完善模型,如吴崇胜采用全模型建立了抑郁症5个单证的诊断标准。3症状的主次关系权重赋值即根据相关症状对某证贡献程度的大小而赋予不同的分值,从而以不同的权重反映了不同症状的主次关系。在此主要探讨专家问卷和临床资料的分析方法。3.1之得分之特性关于Delphi法中权重系数的确定方法主要有两种:(1)将某一项指标之得分值被该证各项指标总得分值除,其商即为该项指标之权重系数;(2)将认为某证具备某症状或体征的专家数除以总专家数的百分比作为权重系数。两个方法都是单个证型单独统计,证型之间的区分度差,特异度低,因而误诊率高。3.2条件概率法logistic回归临床资料的权重系数的确定,用到的数理统计方法有逐步线性回归、Logistic回归、条件概率、判别分析、因子分析等。逐步线性回归根据各指标的标准偏回归系数及偏回归平方和计算其对证候的贡献值;Logistic回归根据各变量比数比值(OR值)的大小来评价变量对证候的贡献大小;条件概率法首先计算证候各相关因素的条件概率,再将条件概率转化为诊断指数,按照诊断指数的大小对相关因素赋分。这些方法在一定程度上丰富了数理统计赋分方法的内容,但也存在不足,如探索因子分析很难达到预期结果;证实性因子分析在统计时未考虑证候之间的因果关系等等。因此目前有学者提出运用结构方程模型中的通径系数作为症状的权重系数。4证候的临床表现诊断临界值,也就是指症状积分或诊断概率达到多大即可诊断为某证。主要有以下五种方法:4.1叙述法列出证候的某些相关临床表现。教科书及一些医家的专著多采取这种形式。多数标准的内容主要是症状、舌脉,但遗漏了病因、病程、生活饮食习惯等其他重要临床信息。4.2项目法人实体的法律纠纷主要表现为:主症若干项+次症若干项或不分主次症而是直接符合几项症状。许多学术机构、专家论著、政府部门组织编写的有关标准采取这种形式。4.3验证强度差的临界值标准1目前主要分为两种。(1)最小积分法:以各项症状都具备且都为轻度时的积分值为诊断临界值;(2)最佳临界值法:调整界值,以与临床医生辨证结果符合率最高时的最佳临界值为最终的诊断临界值。最小积分法纯属人为规定,验证强度差;最佳临界值法是建立在临床医生的辨证是完全正确的不合理假设基础上的,而且每例病人都是由一个或少数几个专家来辨证的,很难保证辨证的结果符合多数专家的意见。4.4计算各证候得分(1)条件概率法:计算各指标的条件概率,建立证候计量诊断表,并进一步简化为诊断计分表。就诊时,根据各指标的出现与否,将相应的指数累加,哪一类的指数和大,就判为属于哪一类。(2)判别分析法:建立各证候的判别函数,将各症状分值代入计算,把各病例归入到函数值最大的一类;或计算每一例的后验概率,将各病例归入到后验概率最大的一类。隶属度最大法只适用于以证型为研究单元,对证素或单证研究是不适合的。4.5调整诊断临界值汇总某病的证候学流调资料,计算各证型的先验概率;调整该证的诊断临界值,以后验概率等于先验概率时的临界值为最终的诊断临界值。这种方法适用于中医认识比较成熟的疾病。5建立量化标准临床验证是判断建立的标准是否有临床应用价值的关键,同时根据临床验证的结果,还可以对建立的标准进行适度的修订使之更适应临床实际,因此是否科学地进行临床验证在证候诊断标准研究中起着至关重要的作用。进行临床验证,首先要确定“金标准”。根据临床流行病学原理和方法,我们可严格按DME进行设计,将专家经验作为对照的“金标准”进行临床验证。为了保证验证的科学性,应严格按照DME诊断性试验原则选择敏感度、特异度、阳性似然比等做为评价指标。临床验证一定要避免循环论证的不足,建立量化标准所依照的“标准”与用来临床验证的“标准”不能是同一个标准,否则起不到真正的验证作用。可尝试以另行设立的专家辨证为“金标准”进行临床验证,以避免循环论证带来的不良后果。6中医数理统计方法在研究中应注意的问题近年来,随着DME、统计学、计量学、模糊数学等学科知识的不断渗透,中医证