六腑以通为用法在大肠癌中的运用

六腑以通为用法在大肠癌中的运用

航道肿瘤（crc）是指肠肿瘤和直肠肿瘤。这是最常见的胃肠道肿瘤之一，其发病率占常见肿瘤的三名。我国CRC的发病率近年来也有逐渐上升的趋势,就诊时多数患者已经处于中晚期。手术切除是目前治疗结直肠癌最主要的治疗手段。由于诊疗技术的提高,结肠癌根治术后5年总生存率已由20世纪70年代的50%提高到目前的64%。局部复发和远处转移是结直肠癌治疗失败的主要原因。实践证明,中医药治疗本病有较好的临床疗效。现就本病治疗的思路与方法作一探讨。1crc的临床分类辨证论治是中医的核心,是临床上取得疗效的关键,具体病人有病情轻重、邪气深浅、体质强弱的不同。病机有正虚与邪实两个方面,正虚有脾、肾的不足,邪实有湿、痰、毒、瘀、热的差别。在不同的病人身上,或在同一个病人的不同发病阶段会表现出不同的临床特点,即有不同的“证”,这些都是辨证用药的基础。我们临床通常将CRC大致分为4个证型,湿热蕴结:腹痛腹胀,大便滞下,夹有黏液,或伴脓血,里急后重,肛门灼热感,口苦口干,舌质黯红,苔黄腻,脉滑数;瘀毒内阻:腹痛腹胀,痛有定处,腹有肿块,便下脓血黏液,大便扁平或变细,舌质黯红,有瘀斑,苔薄黄,脉弦数;脾肾亏虚:腹痛下坠,腹部肿块增大,大便频数,口淡乏味,少气纳呆,形神俱衰,舌质淡黯,苔白,脉沉细;肝肾阴虚(或阴虚内热):形体消瘦,五心烦热,头晕耳鸣,腰膝酸软,口干渴,舌质红或绛少苔,脉弦细。在以上辨证论治的基础上,结合一些经药理研究证实明确有抗大肠癌功效的药物,即所谓辨病治疗,临床上可获得更好的疗效。如清热解毒药有凤尾草、地锦草、苦参、白花蛇舌草、藤梨根等;化瘀消癥类药物有蜣螂虫、莪术、肿节风等,软坚散结药如皂刺、白僵蚕等;亦可加入一些对症性的药物,如便血者加仙鹤草、山栀炭、三七末(冲服);腹痛重加九香虫、乌药、炒玄胡;腹泻频数、下痢赤白,加凤尾草、禹余粮等。2健脾气药,助气养血CRC的发病是一个复杂过程,或先有脾虚,后生实邪,或先有邪侵,脾胃受戕,脾虚总是其中的一个重要病理因素。《医宗必读·总论证治》曰:“积之成也,正气不足而邪气踞之。”脾为后天之本,主运化,脾虚则运化失常,精微失布,水湿停蓄,凝而不散,积久酿毒,湿、痰、毒、瘀互结,蕴阻肠腑,为有形实邪,发为本病。明·张景岳曰:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”肿瘤发展的过程,也即正邪消长的过程,在辨证明确的基础上,适量运用补益药,扶助正气,亦可达邪外出。现代医学证明,许多健脾益气药有提高人体免疫功能和自然修复能力的作用,有利于抑制肿瘤生长,改善体质,延长患者的生存期。对于一些中晚期患者,病程迁延日久,正气亏虚无力祛邪,邪气日盛更耗伤正气,往往是虚实夹杂,正虚邪盛。近代名医秦伯未强调“治内伤于虚处求实”,即可采用“攻补互寓”之法,补泻兼施、标本兼顾。补气健脾药首推人参和黄芪,因人参善补五脏之气,守而不走;黄芪补气善走肌表,走而不守。两药相伍,一走一守,动静相合,相得益彰。正如《药镜》所谓:“人参养气,无黄芪而力弱。”此外,炒白术、当归、茯苓、薏苡仁、山药等扶正之品均可随证加入。脾虚气弱是CRC的发病基础,而“瘀毒”留滞则是引发本病的重要因素,是肿瘤形成、生长、转移的直接病理基础,具有强侵袭性、快进展性、重消耗性、易转移性和高致命性的特点。过食肥腻,醇酒厚味,损伤脾胃,运化失司,致湿邪内生,蕴结成痰,积久酿毒,流注大肠;或因情志失调,气滞络瘀,与湿毒互结,浸淫肠道,形成肿瘤。《外科正宗》谓:“蕴毒结于脏腑,火热流注肛门,结而为肿……肛门内蚀,串烂经络,污水流通大孔……凡犯此未得见其有生。”因此,解毒利湿、活血化瘀是本病的重要治法。3通降功能与清下、平胃六腑以通为用,以降为顺,通降是六腑的共同特性。大肠为六腑之一,司传导之职,具有“传化物而不藏,以通为用,以降为和”的生理特点,在治疗上应“通补兼顾不宜滞”。湿、毒、瘀等实邪结阻肠道,腑气不利,因而在治疗本病上有别于其他脏器的肿瘤,特别强调“宜通勿壅,忌投峻猛,缓缓图之,以平为期”。湿痰阻滞、气机不利者可用燥湿化痰,苦辛开泄之品,“辛散行,苦燥泻”,如五味异功散、连朴饮、平胃散等剂;瘀血阻络者亦可配伍行气活血药,如川芎、香附、玄胡等,以达气行血亦行之效;胃失和降者,可配伍降气和胃之剂,如旋复代赭汤、橘皮竹茹汤等;腑气壅实、传导不利者,可伍以通下之法,具体又有清下、润下、温下之不同。清下用于热毒结聚于肠中之证,润下用于肠道津少血亏或气阴两亏而便秘者,温下用于寒湿、寒滞结于腑中,便下脓冻之证。在注重通降功能调畅的同时,仍需注意正邪的关系,制方宜求平和,切忌猛浪攻伐太过,“衰其大半即止”,如一味专事消削,势必适得其反,徒伤正气而与事无功。如苦寒易败胃,消伐太过易于耗气,破血之剂易于动血,通下过度则伤阴津,这些均是在辨治过程中需注意的问题。4药的有效成分除常规口服给药的途径外,现有的中成药注射剂有艾迪注射液、复方苦参注射液、康莱特等,均可静脉给药,发挥解毒抗癌的功效,亦可选用生脉注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液以扶助正气,提高机体的免疫功能。在病人口服给药困难,或在口服汤剂的同时给予静脉用药,可望发挥一定的作用。灌肠给药也是中医的一个特色,因直肠黏膜有很强的吸收功能,即使是在病变过程中吸收功能亦很强,因而对不能手术或经放化疗后的患者,通过灌肠增加局部的药物浓度,相应地提高疗效。另外,CRC中晚期临床常伴有完全或不完全性肠梗阻,治疗也较困难,可以灌肠给药,克服经口给药的困难。如在不完全肠梗阻中选用蒲公英、白花蛇舌草、喜树、凤尾草等具有清热解毒、利水消肿、健胃轻泻作用的中药,可增进肠道内容物的排空,减轻肠道水肿;完全梗阻术中灌洗液中加入天南星、天花粉、鳖甲、栝楼、牡蛎等消肿散结、润燥除胀之品。介入灌注化疗属于区域化疗,能使肿瘤及附近有关组织含药浓度增高,使得肿瘤细胞受到较强的抑制和破坏,同时因其他无关器官的浓度较低,故而毒副作用小,故此越来越受到重视。对不能做根治性切除的晚期患者,在施行姑息性切除病灶术时植入药泵,应用莪术油等中药针剂进行区域性灌注治疗,在临床上已收到了一定的效果。5中药复方制剂的应用近年来,从细胞、分子水平进行中药抗癌机制的实验研究逐渐增多,筛选出了一些具有防癌、抗癌活性的中药及其提取物,如蝎毒、苦参碱、姜黄素、人参皂苷、莪术油、蟾酥等,但起步较晚,研究手段陈旧;对单味药的抗癌成分研究较多,已类似于西医化疗等等。应用如流式细胞仪、免疫组化方法等,从细胞凋亡及细胞分化等分子水平探讨中药的抗癌机理,对治疗有效的单味药物进行优化筛选,并争取能够提取出其发挥效应的单体。基于辨证的中药复方制剂,更能体现中医治疗的特色和优势,如能明确其作用靶点,或结合统计学、运筹学等方法学优化其配伍,必将会使中医药发挥更大的作用。中医的扶正培本、活血化瘀、清热解毒、软坚散结等基本治疗法则,与现代医学治疗手段相结合,在改善患者整体状况、缓解癌