癫痫持续状态诊断与治疗【完整版】PPT

癫痫持续状态诊断与治疗（优选）癫痫持续状态诊断与治疗癫痫的定义

多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征，是脑神经元群反复超同步异常放电所引起的发作性，突然性，短暂性脑功能紊乱癫痫（epilepsy）根据异常放电的神经元群的部位和传导范围的不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。常见症候：意识障碍或丧失、限局或全身性肌肉抽搐可有：感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、记忆改变，或植物神经功能紊乱等

癫痫：异常放电→反复发作(发作性,反复性)

癫痫发作(epilepticseizure):癫痫的临床表现 惊厥(convulsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的临床症候 很多类型的癫痫发作并无惊厥表现 如失神发作、精神症状发作 惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）主要特点临床表现意识障碍抽搐可有感觉/精神/行为异常或伴植物神经功能紊乱脑电图表现痫性放电癫痫发作的主要类型1．部分性发作partialseizures

简单部分性发作运动感觉植物神经精神意识清楚

复杂部分性发作意识障碍2．全面性发作generalizedseizures意识丧失

强直－阵挛发作

肌阵挛发作

阵挛发作

强直发作

失张力发作

失神发作1m开始3m20s泛化癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力一次癫痫发作持续30min以上频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min癫痫持续状态

statusepilepicus，SE惊厥性SE convulsivestatusepileptius

以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性SE nonconvulsivestatusepilepticus

以意识障碍/精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态

electricalstatusepilepticus

脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上 无临床发作癫痫持续状态的相关概念癫痫持续状态的相关概念连续性癫痫发作serialseizures

发作频繁 发作间期意识恢复 生命体征正常SE不少见的儿科急症癫痫病人的3~6％急慢性脑病均可并发SE60％发生在5岁以内新生儿和婴儿SE发生率高 易误漏(esp.非惊厥性)病 因高热惊厥20％癫痫30％慢性中枢神经系统疾病 20％ 多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常急性症状性癫痫持续状态，30％高危因素癫痫早发（<5y）症状性或隐源性伴智力发育落后突然减停AEDs其他疾病CNSI中毒代谢异常创伤SE与缺氧缺血性脑损伤代谢活跃的脑组织易发生HIBD

海马神经元,大脑皮质,蒲金野细胞,丘脑,纹状体存活者可有严重的后遗症 智力运动落后、行为异常 脑萎缩癫痫发作的国际分类

ILAE，1981部分性(限局性、局灶性)发作简单部分性发作：运动感觉植物神经精神复杂部分性发作部分性发作继发全身泛化全面性(全面性，广泛性，弥漫性)发作强直阵挛发作强直发作阵挛发作失神发作肌阵挛发作失张力发作不能确定的发作（undeterminedseizures）1m开始3m20s泛化意识障碍意识丧失意识清楚癫痫持续状态的简单分类惊厥性SE以全身或局部肌肉抽搐为主要表现全身性（大发作持续状态）部分性（癫痫部分持续发作）非惊厥性SE以意识障碍/精神行为异常为主要表现全身性（失神持续状态）部分性（复杂部分持续状态）癫痫性电持续状态脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上，无临床发作全身强直－阵挛持续状态

generalizedtonic-clonicstatusepileptius发作以GTCS开始，惊厥持续不止反复GTCS，发作间歇期意识不恢复长时间阵挛、间有肌阵挛或其他类型发作后期仅表现为躯干、肢体或面部细小抽动易引起惊厥性脑损伤GTCSE-续易引起全身多系统并发症 发热,心动过速或心律紊乱,呼吸不整,

血压↑→↓,腺体分泌↑，气道分泌物↑,

瞳孔散大,其他系统功能紊乱可死于呼吸循环衰竭、脑水肿或高热 （病程平均12h）脑电图：节律性棘慢波发放 发作时难以检查EEG强直性癫痫持续状态

（tonicstatusepilepticus）罕见见于Lennox-Gastaut综合征，或各种急性症状性癫痫。长时间内（数小时至数日）频繁的全身强直发作，流涎和青紫较明显多有脑损伤和智能缺陷脑电图为10～20HZ的棘波节律发放或弥漫性棘慢波、慢波活动。非惊厥性SE临床表现：意识与精神改变。长时间精神萎靡、反应迟钝、朦胧、语言及运动减少、智力倒退、意识障碍、精神症状等表现EEG：持续的广泛或限局性棘慢波、慢波发放有效抗痫治疗后EEG和临床症状明显改善常见类型：复杂部分(精神运动)，失神非惊厥性SE临床表现：意识与精神改变。长时间精神萎靡、反应迟钝、朦胧、语言及运动减少、智力倒退、意识障碍、精神症状等表现EEG：持续的广泛或限局性棘慢波、慢波发放有效抗痫治疗后EEG和临床症状明显改善常见类型：复杂部分(精神运动)，失神起病：多数于儿童期，15％为首次癫痫发作诱因：睡眠剥夺、HV、闪光刺激、撤药等临床表现：持续的意识和/或行为异常，程度不等（“正常”,效率降低,几乎无反应)，可伴有眼睑肌阵挛、自动症EEG(诊断所必需)：持续全导3HZ棘慢波，或其他类型的持续性广泛性癫痫性电活动治疗：BZDs,VPA,iv失神持续状态非惊厥性SE

BZDs治疗反应与意义迅速改善非惊厥性SE的电－临床异常癫痫性精神运动倒退症状

vs基础智力低下慢波型放电

vs背景慢波SE的治疗原则控制惊厥一般治疗对症治疗病因治疗长期抗癫痫治疗癫痫持续状态指南.癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理26癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理27传统定义

1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态

ILAE

2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态

时间界定

>5min？（从实际临床操作角度）

“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者癫痫持续状态-定义

28癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理29

根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类

根据癫痫发作类型分类

根据癫痫发作病因分类癫痫持续状态-分类

30

根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min确定性SE

(EstablishedSE)

>30min难治性SE

(RefractorySE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常>60min超难治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE超难治性SE癫痫持续状态-分类

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根据癫痫发作类型

惊厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非惊厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等

分类

可以活动的患者AmbulatoryNCS

(如:癫痫患者不典型失神持续状态)

危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)

癫痫持续状态-分类

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根据癫痫发作的病因分类类型定义举例急性症状性Acute

symptomaticSE由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性Remote

symptomaticSE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾病有关遗传代谢性脑病、神经变性病热性Febrile符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有关/癫痫持续状态-分类

33癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理34新发生的SE（既往无癫痫发作病史）

血电解质

V-EEG

头颅影像学

如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF癫痫持续状态-病因评估

35癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF癫痫持续状态-病因评估

36癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理37

治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

38癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

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院前治疗

Out-of-hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类

地西泮

(DZP)直肠咪达唑仑

肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前国内尚无鼻腔粘膜剂型癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

40

院内治疗In-hospitalmanagements癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

41癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements42

院内治疗一线药物

苯二氮卓类IV通路未建立

地西泮(DZP)直肠

咪达唑仑(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（国内尚无）地西泮(DZP)

(最大10mg)

iv

给药后观察5min，如仍发作可重复一次

40%一线治疗可终止发作癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

43癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements44

院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

45

院内治疗二线药物苯巴比妥15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生儿作为一线，儿童常用注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸

（临床经验尚不足）20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用

左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小样本前瞻性研究表明有效癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

46癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements难治性SE47

院内治疗三线药物

主要药物

咪达唑仑

戊巴比妥硫喷妥丙泊酚

发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）

添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

48院内治疗三线药物咪达唑仑剂量推注，继之维持

优点

抗癫痫效应肯定，起效快

药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）

缺点

低血压、心脏呼吸抑制

耐药风险癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

49

院内治疗三线药物戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/h硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之

优点

临床实践经验较长

可导致体温降低

理论上可能具有脑保护作用

缺点

药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）

低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

50

院内治疗三线药物丙泊酚1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

优点

药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）

低血压及心脏呼吸抑制相对较小

缺点

丙泊酚输注综合征（>48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）

注射部位疼痛

可诱发不自主动作（如肌阵挛）癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

51癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements超难治性SE52

院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段

积极寻找病因

可以尝试免疫治疗

如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

53院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）OR地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮IV推注，

观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥IV

OR丙戊酸IV<2岁，VitB6IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查处理流程

癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

54仍发作咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图处理流程

癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

55癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项

药物用法注意事项地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直肠（无静脉通道）5min可重复1次，注意呼吸抑制咪达唑仑早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（无静脉通道）难治性SE：0.2mg/kg

IV，5min可重复，之后维持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血压下降苯巴比妥15-20mg/kg静