第七章缺氧患者的急救与监护【完整版】PPT

第七章缺氧患者的急救与监护文档ppt一、概念缺氧：是指氧的供给不能满足机体需要，或组织由于氧化过程障碍不能正常地利用氧，使机体发生代谢、功能和形态结构的变化，严重时甚至危及生命。9/27/20232低氧血症：是指动脉血氧分压低于正常。凡低于预计值10mmHg称为低氧血症。临床上：＜60mmHg称为低氧血症9/27/20233常见病因（1）肺性缺氧a.呼吸道阻塞：舌后坠、呼吸道分泌物b.组织病变：肺炎、肺气肿c血管病变：肺栓塞、肺毛细血管病d.胸廓病变：外伤、畸形、手术创伤9/27/20234（2）肺外因素性缺氧：神经-肌肉疾病、脑血管病变、脑炎、脑外伤2.贫血型缺氧：慢性贫血、过度失血3.组织中毒型缺氧：氰化物、安眠药中毒4.循环淤滞型缺氧：休克、心搏骤停9/27/20235发病机制（1）呼吸道受阻、通气血流比值下降（2）肺泡萎缩、肺不张（3）红细胞数量或血红蛋白减少（4）组织中毒型缺氧：氰化物（1）中枢神经系统（2）神经反射（3）体液化学变化9/27/20236缺氧的判断1.缺氧的判断：症状、血气分析结果2.诊断标准：PaO2正常值：80-100mmHg（1）缺氧性呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg（2）组织缺氧：PaO2＜50mmHg9/27/20237临床表现1.第一期：神志清醒、恶心、头痛、心率加快、烦躁2.第二期：神志恍惚、发绀、呼吸窘迫3.第三期：半昏迷或昏迷、呼吸困难4.第四期：深度昏迷、张口呼吸、血压下降、脉压减小、心律失常、心脏停搏9/27/20238缺氧或低氧血症的程度判断1.轻度低氧血症：神志清楚，无发绀SaO2＞0.8，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg2.中度低氧血症：嗜睡、轻度发绀SaO2：0.6-0.8PaO2：40-59mmHg3.重度低氧血症：昏迷，严重发绀SaO2＜0.6PaO2＜40mmHg9/27/20239急救原则1.建立通畅的气道：吸痰、气管插管或切开2.合理氧治疗：吸氧、机械通气9/27/202310氧疗含义：1.连接管道，常压下向气道内增加氧浓度2.机械通气、高压氧指征：1.第一类病人：通气量正常或有轻度抑制2.第二类病人：通气功能异常9/27/202311氧疗方案呼吸道内给氧（1）鼻导管法：氧浓度=21+4×氧流量（2）漏斗法：儿童（3）面罩法：浓度达50-60％（4）氧帐法：价格昂贵（5）氧枕法：转运病人（6）“T”型管法：全麻术后9/27/2023122.控制性氧治疗：慢性肺疾患者3.机械通气给氧：呼吸肌麻痹或中枢抑制呼吸道外给氧1.高压氧疗：2-3个标准大气压9/27/202313氧疗的不良作用吸入高于60％的氧1-2日可致肺损伤吸入纯氧，6h后出现肺的损伤（1）作用机制：氧自由基学说（2）毒性作用：呼吸道感染、肺泡水肿、肺不张、肺损伤、失明9/27/202314氧中毒的防治3.密切观察，进行动脉血气监测9/27/202315呼吸与氧合监护缺氧治疗效果的监护2.脉搏氧饱和度（SPO2）指标：（1）氧合功能：PaO2SaO2（2）氧合和循环功能及组织利用氧能力：PvO2SvO2（3）其他：CaO2CvO29/27/202316正常值：PvO2：

36-40mmHgSvO2：73-83％CaO2-CvO2：

50-55ml/L胃肠粘膜内pH（pHi）监测9/27/202317吸入气的监护3.生理盐水滴入：15滴/min4.加温湿化：温度＜40℃5.保持呼吸道通畅9/27/202318呼吸机的使用呼吸机：2.联结部分（管路、呼气阀、传感器）3.主机：通气模式、参数、监测、报警类型：定压、定容、定时、高频通气9/27/202319呼吸机9/27/202320呼吸机9/27/202321呼吸机的使用目的：9/27/202322常用模式1.间歇正压通气（IPPV）2.同步间歇正压通气（SIPV）3.间歇指令性通气（IMV）4.分钟指令性通气（MMV）5.呼吸末正压（PEEP）6.持续气道正压（CPAP）9/27/2023237.压力支持通气（PSV）8.高频通气（HFV）9.低频通气（LFV）10.反比通气（IRV）11.间歇正负压通气（IPNPV）12.压力控制通气（PCV）9/27/202324常用参数1.潮气量：成人8-12ml/kg儿童5-6ml/kg2.呼吸频率：成人12-16次/min4.气道压力：成人12-20cmH2O小儿8-20cmH2O5.吸入氧浓度：＜40％6.呼吸道湿化：32-35℃9/27/202325使用呼吸机基本步骤3.检查：模拟肺2：从0.3开始，根据PaO29/27/2023267.确定PEEP：从小渐增维持正压通气峰值之上5-10cmH29.调节湿化器温度：34-36℃10.调节同步触发灵敏度：-2～-4cmH2O9/27/202327呼吸机使用的监护和监测（1）潮气量：8-12ml/kg（2）分钟通气量：6-8L/min（3）呼吸频率：12-20次/min（4）动脉血CO2：35-45mmHg9/27/202328（1）动脉氧分压：＞90mmHg（2）血氧饱和度：96-100％（3）吸入氧浓度与氧分压（1）峰压力：＜35cmH2O（2）平台压力（3）平均压力（4）呼吸末压力9/27/202329气道管理保持人工气道的通畅：吸痰吸痰管的选择：损伤小、摩擦力小、足够长、远端光滑侧开口、近端有侧孔、直径为人工气道内径的一半、单根包装9/27/202330吸痰的操作步骤4.有阻力，将管后退1-2cm5.逐渐退管，负压抽吸时旋转6.时间：＜10s8.抽吸：气道-口、鼻、咽腔9.掌握抽吸指征：不应作为常规操作10.气道湿化：生理盐水5-10ml9/27/202331吸痰的注意事项9/27/202332接负压接呼吸机人工气道封闭吸痰装置

湿化、雾化9/27/202333气管内吸痰的主要并发症及处理1.低氧血症：心率（律）改变2.心律失常：心肌缺氧或迷走神经兴奋3.低血压：迷走神经兴奋4.肺不张：选用合适的吸痰管和负压9/27/202334保持气道的湿化1.湿化器、雾化器9/27/202335呼吸机使用的并发症及处理1.通气不足：管路衔接不严，气管导管气囊破裂、充气不足、漏气2.通气过度：呼吸性碱中毒3.气胸：张力性气胸是使用呼吸机是最严重的并发症4.肺不张：通气量不足、插管过深5.患者与呼吸机对抗：不同步、潮气量波动、烦躁9/27/202336呼吸机的撤离（1）病因得到有效控制（2）FiO2＜40％（3）血气分析正常（1）心里护理（2）间歇辅助呼吸（3）严密观察9/27/202337思考题1.什么是缺氧与低氧血症？2.缺氧与低氧血症的急救原则有哪些？3.使用呼吸机时常用的参数有哪些？4.怎样进行气道的管理？5.使用呼吸机的并发症有哪些？

9/27/202338谢谢9/27/202339第七章染色体数目变异一、染色体组的概念和特征染色体组：一种生物维持其生命活动所需要的一套基本的染色体（P148）；在二倍体中,配子中所含有的全部染色体称为染色体组一般来讲，一个染色体组中所含的染色体称为一个属的染色体基数，以x表示。染色体组的最基本特征（P148）

⑴各染色体形态、结构和连锁基因群上彼此不同，它们包含着生物体生长发育所必需的全部遗传物质；⑵染色体组是一个完整而协调的体系，缺少一个就会造成不育或性状变异。染色体数是x整倍数的个体或细胞称为整倍体（P148）。

一倍体（monoploid）

：核中只含有一个染色体组(x)二倍体（diploid）

：核中含有二个染色体组，2n=2x

多倍体（polyploid）

：核中多于二个染色体组，2n＝3x、4x、5x、、、，即三倍体和三倍体以上的整倍体。

单倍体（haploid）:含有配子染色体数的个体(n)

二、整倍体（euploid)同一个种中可以有不同倍数的多倍体，叫多倍体系列。同源多倍体（autopolyploid）

：增加的染色体组是性质相同的，来自于同一物种。

异源多倍体（allopolyploid）

：增加的染色体组是性质不同的，染色体组来源于不同物种。同源异源多倍体（auto-allopolyploid）：异源多倍体的染色体数再加倍。2n=3x=3III三、非整倍体(aneuploid)：染色体数比该物种的正常合子染色体数（2n)多或少一个以至若干个染色体的个体。不是成倍数的加或减少。超倍体（hyperploid）

（染色体数目多于双体）：

三体（trisomic）

：2n+1双三体（doubletrisomic）

：2n+1+1四体（tetrosomic）

：2n+2亚倍体（hypoploid）

：染色体数目少于双体。

单体（monosomic）

：2n-1

双单体（doublemonosomic）

:2n-1-1缺体（nullisomic）

：n-2第二节整倍体

一、同源多倍体

（一）同源多倍体的形态特征（P150）巨大性生长发育缓慢，开花，成熟较迟、适应性较强基因的剂量增加，基因型的种类增加（二）同源多倍体的剂量效应（P151）在同源多倍体的细胞中，同源染色体不是成对的，而是成组的。由3个或3个以上的同源染色体组成的一组染色体叫同源染色体组或同源组。以A/a为例，基因型的组成方式：二倍体：AA、Aa、aa同源三倍体：

AAA（三式）、AAa（复式）、Aaa(单式）、aaa(零式）同源四倍体：

AAAA（四式）、AAAa(三式）、AAaa（复式）、Aaaa(单式）、aaaa(零式）随着同源染色体数目的增加，其基因剂量也随之增加。（三）同源多倍体的联会和分离（P151)联会特点：同源组的同源染色体常联会成多价体。但是，在任何同源区段内只能有两条染色体联会，而将其他染色体的同源区段排斥在联会之外（P160）。

因此，每两个染色体之间的只是局部联会，交叉较少，联会松弛，就有可能发生提早解离。

1、同源三倍体的联会和分离（P152）∴同源三倍体的染色体分离是一种不均衡的分离，各配子中的染色体数目高度紊乱。由于这种染色体数目的紊乱，结果导致同源三倍体所形成配子的高度不育（P152）。

2、同源四倍体的联会和分离（P153）同源四倍体的联会以四价体（Ⅳ）和2个二价体（Ⅱ+Ⅱ）为主，后期Ⅰ分离也主要是2/2式。染色体随机分离（P153）：如果（A-a)基因距着丝粒的距离较近，以致非姊妹染色单体在该基因与着丝粒之间难以发生交换时，则该基因就随着染色体的随机分离而分离。染色单体随机分离3、同源四倍体基因的分离（P153）同源四倍体的染色体分离主要是2/2式的均衡分离，其染色体上的基因分离方式取于基因与着丝粒的距离以三式AAAa为例，发生染色体随机分离假定这两种精子和卵子都以同样的比率参与受精，则其自交子代的基因型种类和比例为：(1AA:1Aa)2=1AAAA:2AAAa:1AAaa即全部表现为[A]，无[a]同源四倍体等位基因的染色体随机分离结果（P154表7-2）二、异源多倍体（P155）1、偶倍数的异源多倍体：指各染色体组都是成对出现的异源多倍体。

被子植物50%为异源多倍体。禾本科中有70%是偶倍数的异源多倍体

双二倍体：特指异源四倍体。

一粒小麦

×

拟斯卑尔脱山羊草2n=AA=14=7Ⅱ

↓

2n=BB=14=7Ⅱ

F1

2n=2X=AB=14=7Ⅰ+7Ⅰ

↓加倍

二粒小麦的异源四倍体×

方穗山羊草

2n=4X=AABB=28=14Ⅱ

↓

2n=2X=DD=14=7Ⅱ

F1

2n=3X=ABD=21=7I+7I+7I

↓加倍

异源六倍体(相似于异源六倍体的斯卑尔脱小麦)

2n=6X=AABBDD=42=21Ⅱ

↓基因突变、长期演化

普通小麦

2n=6X=AABBDD=42=21Ⅱ普通小麦A组：A1、A2、、、、A7来自于一粒小麦B组：B1、B2、、、、B7来自于拟斯卑尔脱山羊草D组：D1、D2、、、、D7来自于方穗山羊草并非所有异源多倍体中各染色体组中的染色体数相同黑芥菜×中国油菜2n=2X=16=8Ⅱ

↓

2n=2X=20=10Ⅱ

白芥菜

2n=4X=36=8Ⅱ+10Ⅱ=18Ⅱ2、奇倍数的异源多倍体:即染色体组是奇数（P156）

普通小麦二粒小麦

AABBDD×AABB

↓

AABBD异源五倍体（倍半二倍体）

由于单价体的出现，导致形成的配子染色体组成的不平衡，致使不育或部分不育;所以自然界的物种很难以奇倍数的异源多倍体存在，除非它可以无性繁殖三、多倍体的形成途径（P157）未减数的配子结合形成多倍体（自然界中产生多倍体的主要方式）；体细胞染色体或受精的合子加倍产生多倍体：二倍体亲本正常的配子受精后加倍原始亲本加倍后再进行交配四、多倍体的应用（P158）克服远缘杂种的不孕性：克服远缘杂种的不育性：如八倍体小黑麦创造远缘杂交育种的中间亲本培育新的作物类型或品种：如无籽西瓜五、单倍体（P159）1、概念

单倍体：具配子染色体数的个体（n）一倍体：带有一个染色体组的个体（x）2、单倍体的遗传特征（1）弱小（2）染色体成单存在，减数分裂不正常，高度不育３、单倍体的应用（P159）（1）加速基因纯合速度（2）研究基因的性质和作用（3）用于基因定位（4）研究染色体组之间的同源关系。第三节非整倍体一、亚倍体1.单体：2n-1

⑴自然界有些动物具有单体存在的特点：蝗虫、蟋蟀、某些甲虫：♀XX即2n；♂X2n-1鸟类、许多鳞翅目昆虫：♀Z2n-1；♂ZZ2n

⑵植物界：

二倍体群体中的单体往往不育。

异源多倍体中单体具有一定活力和育性。单体自交：双体:单体:缺体=1:2:1

普通小麦

2.缺体：2n-2

缺体是异源多倍体所特有，一般来自(2n-1)单体的自交。普通小麦21个缺体

1.三体2n+1

三体的性状变异如直果曼陀罗(2n=2x=24)的果型变异三体的染色体联会与分离形成三价体或一个二价体和一个单价体，产生的配子n＞n+1，如三体小麦的后代中双体占54.1%，三体占45%，四体占1%。二、超倍体

直果曼陀罗的果形变异三体1,辊轴形三体2,发光形三体3,鬓发形三体4,长形正常三体5,刺猬形三体6,褶皱形三体7,小粒形三体8,减缩形三体9,尖齿形三体10,残枝形三体11,球形三体12，冬青果形

又称先天愚型、Down综合征。新生儿发病率为1／800，男女之比为3：2，占小儿染色体病的70％一80