医院质量控制管理手册

医院质量控制管理手册宁夏灵武市人民医院科室年度1填表说明1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存以备查验。3、本手册按年度编制每年一册已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录可粘贴附页。5、对科室质量控制考核自查存在的问题要科室质量控制小组会议上做出小结并提出整改措施和处罚意见.6、科室组织的相关学习要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。2科室质量控制小组组成组长成员3科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成.二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。三、结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施责任落实到个人与绩效工资挂钩。四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规强化质量意识.五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查病历、处方、申请单、报告单、护理文书等并做好质量检查记录。六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态总结归纳对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准协助科主任督促落实。八、ㄆ谙蛟褐士乜品蠢”究剖抑士毓丛鹘星榭龆晕氖录闯鍪槊娌牧霞笆鄙媳彳阂搅浦柿少敢搅乒嬲轮贫燃安僮鞴娉淘斐刹涣己蠊抗芾砦被帷?九、对住院病历进行归档前自查各病区在不影响病历按时归档4的前提下根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查及时发现缺陷及时补充纠正。十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议反映问题.收集与本科室有关的问题提出整改措施并组织实施。科室质控护士职责一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划结合本科情况制订、实施本科年度护理质控工作计划。二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度使质量责任落实到人。三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规严防差错、事故的发生。四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作如病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等发现问题及时分析查找原因和解决并作好记录。五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估及时反馈检查情况以及时整改每月总结上报护理部。六、每月将检查问题向护士长反映有针对性的对个人进行的指导定时组织科室护士讨论护理质量反馈科室自查、院级检查发现的问题提出整改措施不断修改补充工作制度及工作流程确保护理质量持续改进.5医务人员在医院质量控制管理中的职责一、加强个人质控的学习掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程以指导和规范医疗行为。二、个人质控是三级质控中的核心各级医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范实行质量自我检查自我管理。三、在自我检查自我管理中发现问题自行纠正。四、医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守。6灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准100分病案首页10分缺陷内容扣分标准扣分总计及原因1。医疗信息未填写指空白首页单项否决2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报单项否决3。血型或HBsAg、HCV—Ab、HIV—Ab书写错误单项否决4.主要诊断选择错误35。无科主任或主副主任医师主治医师、住院医师签名26.门急诊诊断未填写17.门急诊诊断填写有缺陷0.5/项8。入院诊断未填写29.入院诊断填写有缺陷0。5/项10.出院诊断未填写211。出院诊断填写有缺陷0。5/项12。出院情况栏未填写或填写缺陷0。5/项13.医院内感染栏未填写214.药物过敏空白或填写缺陷215。非标准化书写1/项入院记录20分16。无入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录单项否决17.入院记录未在24小时内完成单项否决18.无主诉319.无现病史420.现病史描述有缺陷321.主诉与现病史不符222。无既往史/家族史/个人史/月经婚育史1/项23。无体格检查424.体格检查记录有缺陷遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征325。无专科检查326。专科查体记录有缺陷227.无初步诊断或初步诊断有缺陷2728.非标准化书写1/项病程记录50分29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决30.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决31。患者入院48小时内无主32.医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无治医师首次查房记录单项否决交接班记录单项否决33.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决34。对危重症者不按规定时间书写病程记录单项否决35.疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录单项否决36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决37。无特殊检查、治疗同意书含自费应用的药品、医用材料设备、38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字单项否决39。非假肢单项否决患者本人签字无授权书单项否决40.中等以上的手术无术前讨论记录单项否决41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字单项否决43。无麻醉记录单项否决44。无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字单项否决45。无手术记录单项否决46.手术记录无手术者签名蛭丛谑鹾?4小时内完成单项否决47。无死亡抢救记录单项否决48。抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决49。未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决50。植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上单项否决51.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字552.无术前小结记录553.无手术前术者查看病人的病程记录554。无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录5/项55。手术记录内容有明显缺陷356。治疗或检查不当3857.无术后首次病程记录558.无阶段小结359.无会诊记录单260.病情变化时无分析、判断、处理及结果361.异常检查结果无分析、判断、处理的记录262.未对治疗中改变的药物治疗方式进行说明263。重要治疗未做记录或记录有缺陷264.无上级医师常规查房记录365.操作无记录566.术后三天内无上级医师或术者查房记录367.术后三天内无连续病程记录368.缺出院前一天病程记录269.缺出院前上级医师同意出院的记录270.非标准化书写1/项出院记录10分71。缺出院或死亡记录单项否决72.未按时完成出院死亡记录单项否决73。产科无新生儿出院记录无新生儿脚印性别有误单项否决74.出院记录无主要诊疗过程内容475。无治疗效果及病情转归内容276。无出院医嘱277。死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符278.死亡记录中死亡原因不明确279。非标准化书写1/项辅助检查5分80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告单项否决81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果182。检验报告单与医嘱或病程不吻合者283.有创检查、治疗手术、输血前缺相关传染病检查结果乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等3/项84。非标准化书写1/项9基本要求及医嘱5分85。在病历中摹仿或代替他人签名单项否决86。缺整页病历记录造成病案不完整单项否决87.涂改/伪造/拷贝病历单项否决88.医嘱与病情不符289.病历不整洁严重污迹、页面破损290.字迹潦草、不能确认2/处91。未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写292。非标准化书写1/项说明一住院病历质量设百分制进行评价。二用于病历环节质量评价时按评分标准找出病历书写中存在的缺陷不评定病历等级.三用于病历终末质量评估时1、先用单项否决的方法进行筛选病历中存在两项单项否决所列缺陷为乙级病历存在三项单项否决所列缺陷者为丙级病历不再进行病历质量评分。2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法最高不超过本书写项目的总分值。如病程记录部分总分值50分在病程记录部分扣分累计最高应为50分不得超过该分数。4、总分值为100分根据所得分数划分病历等级？90分为甲级病历8970分为乙级病历69分以下目点评内容备注为丙级病历。10灵武市医院处方点评细则及评分标准项扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确5分内容完整规范1、处方楣栏填写齐全10分患者姓名、性别、年龄婴儿要注明月龄、体重、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等一项不完整扣2分。2、临床诊断5分无诊断扣5分诊断不规范扣2分.3、药名正规字迹清楚5分处方一律用规范的中文名称无中文名称的可用英文名称书写药品名称必须使用国家规定的通用名不得使用中、英文简写、化学分子式等代替。4、药物剂型清楚5分中文药品的剂型写在中文药品名称后面英文药品的剂型用英文写在英文药品名称前面应注明含量一种药品名称和剂型的中英文不得混用。5、药物剂量、数量准确、清楚5分剂量应当使用公制单位重量以克g、毫克mg、微克口g、纳克ng为单位容量以升1、毫升ml为单位国际单位IU、单位U.6、用法正确必要时向患者交待清楚10分书写规范不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚不得涂改。如有修改必须在修改处签名。处方签名1、具有处方权的医师签全名5分一般应按照药品说明书中的常用剂量使用特殊情况需超剂量使用时应注明原因并再次签名签名两次。2、调配、核发人双签名5分合理用药药品配伍正确无重复用药、滥用药无违反毒、麻药使用规定15分处方中所列药物必须与临床诊断有联系。处方金额及药物不开大处方每张处方不超过5种药品每位患者每次不得超过3张处方10分每张处方不得超过5种药品不得超过7日用量急诊处方不得超过3日用量慢性病、老年病等特殊情况处方用量可适当延长医生必须注明理由疾病说明。抗菌药物合理应用如1、使用抗生素无感染诊断2、上呼吸道感染使用头孢三代3、联合使用抗生素无指征等15上呼吸道感染使用头孢三代记录医生的姓名、科室.其他如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果等5总分注总分？95分为合格不具备处方权的人员开具的处方计0分。11住院病历环节质量与时限基本要求一、病案首页准确地填写首页各个项目对个人信息要核实、不能空项.二、入院记录1。要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。一般项目填写齐全。3。主诉体现症状、部位、时间能导出第一诊断。4。现病史必须与主诉相关、相符能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确有鉴别诊断相关资料.5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体格检查项目齐全要求全面、系统地进行记录。7。有专科或重点检查具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。三、病程记录1.首次病程记录应当在患者入院八小时内完成内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分.2。日常病程记录要求1。对病危患者每天至少记录一次病程记录。2。对病重患者至少二天记录一次病程记录。3。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录。3。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察.124。要记录更改重要医嘱的原因。5。辅助检查结果异常的处理措施.6。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。7.要有出院前一天病程记录内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。8。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。五、上级医师日常查房记录要求1.病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录.2。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。六、手术科室相关记录含介入诊疗。1。术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录.2。术前一天病程记录/术前小结。3。中等以上的手术要有术前讨论应在手术医嘱下达之前完成。4。手术记录应当由手术者书写特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名应于术后二十四小时内完成。5。术后首次病程记录要及时完成。136。术后连续记录三天病程记录此三天内要有手术者或主治医师的查房记录.七、辅助检查1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果.2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。3.对辅助检查阳性与重要阴性结果应在收到报告后48小时有分析记录。4。对属医院规定的检验“危急值报告"结果收到后有分析记录。八、医嘱单的基本要求1.字迹清晰、无错别字自造字不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝要符合有关规定。3。医嘱执行与停止均须有手签全名及时间要能辨认。4。医嘱内容应当准确、清楚每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间应当具体到分钟。九、知情同意书1.手术同意书应于手术医嘱下达之日完成双方签署内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等.2.特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之日完成双方签署内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院记录141.内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2.与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。3.住院病历必须在患者出院或死亡后二十四小时内完成所有项目的填写包括患者主管医师主治医师对病案首页的签字。十一、讨论记录1.疑难病例讨论会对诊断与治疗提出意见与建议.讨论记录应在讨论当日完成并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历.2。死亡病例讨论会凡死亡病例一般应在患者死后一周内召开特殊病例应及时讨论.尸检病例待病理报告做出后一周进行要有完整的讨论记录有死亡原因分析并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历.十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。1。住院医师变更交接应在交班前由交班医师完成交班记录接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。2.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。3.抢救记录应在抢救结束后六小时内完成.4。患者入院不足二十四小时出院的应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。5.患者入院不足二十四小时死亡的应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。15常用管理规定一、患者分类管理外科性科室分急诊急救类、伴严重基础疾病类、术后功能恢复不良类、补救性手术、常规手术患者内科性科室分危重病例、疑难病例、普通病例.除常规手术与普通内科病例外科室应加强重点管理积极介入必要时请职能部门参与处置。二、医疗安全管理重点环节重点之事急危重症和疑难病人疑难疾病有创操作补救性处置新技术新业务关键之时节假日、夜间、交接班之际多事之地重症监护、急诊、外科、妇产科、儿科、手术室、内镜室等重点之人急诊人员、外科人员、妇产科人员、新来院业务人员、业务技术欠熟悉人员重要之物涉及抢救的药品器械、急救物品、急救设备.三、需要报告的问题1、传染病报告发现甲类传染病立即电话报告。2、重大突发公共卫生事件工伤、重大伤亡事故、重大中毒事件。3、死亡病例孕产妇、新生儿死亡.164、药物不良反应。5、药物、医疗器械不良事件、成批药品、一次性医疗用品质量问题。6、医疗差错可能出现纠纷、、农药中毒、非职业性一氧化碳中毒等。8、其他报告制度提及的情形重事故。7大抢救、重大手术、非预期再次手术、急诊抢救、重要器官切除首次开展的新手术、新疗法、新技术等需要紧急手术的病员不能履行告知义务时收治涉及法律和政治问题病员有自杀迹象的病员诊疗中出现严重缺陷有后遗问题需补救者。9、职业病报告急性职业性中毒、农药中毒.四、需要审批的1、特诊、特治单价500元及以上元及以上的药品、“基本医的材料、单价100元及以上的检查项目、单价最小包装50疗保险和工伤保险药品目录”中“备注”有限门诊即带?符号的药品、限工伤、限病种等特殊说明的应执行申报审批向医保局申报。2、手术审批新开展手术、器官切除手术、致残性手术、放置植入物手术、非预期再次手术、院定高风险手术、超主管医师个人职称级别的手术、其他重大手术.3、抗生素审批三联、三线。4、临床用血审批2000ml及以上用血量无意识无家属签字患者需要输血.17五、确保医疗安全的辅助检查规定住院患者24小时内必查血尿常规静脉输糖水患者必须查血糖40岁以上患者住院必查心电图、胸片评估心功能三天抗生素治疗效果不佳必须进