2022年医学-产ke出血的抢救

产科抢救流程以及围手术期护理人员的合理分配第一页，共三十页。产科常见的危急重症产前、产后大出血、羊水栓塞各种原因引起的休克DIC心衰肾衰子痫颅内出血第二页，共三十页。产后出血的发生率：

阴道分娩平均500ml(50%>500ml),剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml。

严重的出血〔HCT降10%或需输血〕约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。

我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398±238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产失血量为475.3±263.2ml。

第三页，共三十页。产科出血抢救流程

开放静脉1－2条，给氧，监测体温，脉搏，呼吸，血压，留置导尿，记出

入量

询问病史，必要检查，血尿常规、血球压积准确估计出血量第四页，共三十页。产科出血抢救流程产前出血绝对卧床监测腹部，体征及胎儿状况前置胎盘：孕35周前抑制宫缩、止血，≥35周或保守无效，终止妊娠。胎盘早剥：迅速分娩，防治产后出血第五页，共三十页。产科出血抢救流程产后出血宫缩乏力：按摩子宫、宫缩药、压迫子宫、无效、子宫动脉结扎、无效、子宫切除。胎盘因素：排空膀胱、处置胎盘、止血药、宫缩药、安定等，无效。软产道裂伤：迅速查找出血点、缝合裂伤、压迫止血。凝血功能障碍：明确病因、补凝血因子、抗血管内凝血、输液输血、·DIC晚期。在肝素化根底上抗纤溶。第六页，共三十页。产科出血抢救流程严重产伤必要时转上级医院。如出现休克那么快速输晶体液1500ml，然后输胶体液500ml第七页，共三十页。

所以我们可以计算一下，我院平均每月生产婴儿1000个的为例：

大约阴数道分娩和剖宫产的比例是6：4。阴道分娩发生严重出血每月有1000*60%*4%=24个.剖宫产发生严重出血每月有1000*40%*6%=24个

第八页，共三十页。

医生对产后出血的估计缺乏

500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合并症的产妇后果不同。

有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇〔多胞胎、羊水过多、巨大儿〕、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。

WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！！

第九页，共三十页。产后出血的原因4T原因发生率Tone宫缩乏力70%Trauma子宫及产道损伤20%Tissue组织残留、胎盘植入10%Thrombin凝血功能异常1%第十页，共三十页。孕妇，女，32岁。</SPAN>主因：一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，于2022-05-1415：15入院。病例特点：1.女性，32岁。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2022年08月02日，预产期：2022年05月09日，于2022年08月19日因“男方弱精〞在省二院行体外受精-胚胎移植术，术后肌注黄体酮针20毫克日一次，治疗2个月，自诉孕早期B超符合孕周，伴恶心、呕吐等早孕反响，未治疗，孕早期无病毒感染史，无放射线接触史。孕4个月自感胎动至今；孕期定期产检，产前筛查为低风险，四维彩超未提示异常，糖耐量检查未见异常，患者孕期无尿频、尿急及尿痛，无头痛、头晕及视物不清，无上腹部不适，现一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，未见红，未破水今日来院。孕期体重增加22kg。3.26岁结婚，均为初婚，0-0-0-0。4.既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病及血液病史，无外伤、手术、药物过敏及输血史。预防接种史不详。5.查体：T36.7℃P100次/分R22次/分Bp126/78mmHg，心肺未闻及异常，腹膨隆如孕足月，宫高35cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。6.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S<SUP>-2.5</SUP>，估计胎儿大小3500克。7.B超提示〔2022-05-13：AFI:8.5cm。初步诊断：1.孕40<SUP>+5</SUP>周第一胎头位先兆临产2.IVF-ET妊娠。第十一页，共三十页。诊断依据：1.女性，32岁，0-0-0-0。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2022年08月02日，预产期：2022年05月09日，2022年08月19日在医院院行体外受精-胚胎移植术。3.宫高35cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。4.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S<SUP>-2.5</SUP>，估计胎儿大小3500克。5.B超提示〔2022-05-13市四院〕：AFI:8.5cm。鉴别诊断：1.急性阑尾炎：患者无转移性右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热可除外。2.急性胃肠炎：患者无不洁食物饮用史，无恶心呕吐及腹泻，无持续性脐周疼痛可除外。诊疗方案：给予二级护理、普食，查血细胞分析、血凝四项、心电图、B超等，监测胎心胎动，向患者及家属交待病情。第十二页，共三十页。病情变化及抢救措施：患者1.孕40<SUP>+6</SUP>周第一胎头位临产；2.胎儿窘迫于2022-05-1517:45在局麻+根底麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出血300毫升，清理阴道积血，约1000毫升暗红色不凝血，子宫收缩欠佳，遂给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，同时双合诊按摩子宫，压迫子宫下段，开放液路，羟乙基淀粉注射液500毫升、复方氯化钠500毫升静点；急查血细胞分析、血凝四项、离子测定、D-二聚体、肝功+LDH、肾功+蛋白，请三线主任医师到场，同时报告于科室主任。18:30三线主任医师、麻醉主任医师到场，麻醉主任给予置中心静脉置管；18：40血压145/85mmHg，心率100次/分，血氧饱和度：99%，持续按摩子宫，阴道不凝血约500毫升；第十三页，共三十页。严重的出血〔HCT降10%或需输血〕约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。再次剖宫产+子宫切除1500ml，平素月经规律4/30天，末次月经：2022年08月02日，预产期：2022年05月09日，2022年08月19日在医院院行体外受精-胚胎移植术。在护理人力保证的前提下，本台巡回护士主管本手术台上一切抢救物品的到位和添加，并与洗手护士认真清点、核实和书写手术记录单。19:15血压140/90mmHg，心率160次/分，血氧饱和度：99%，输冷沉淀10单位；3秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L“宁酸勿碱〞/扩血管作用4g%,其它凝血因子0.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.孕4个月自感胎动至今；手术中如需急查血样本，应在急查血申请单上注明抽血时间，检验科也应在血样本报告单上注明有血样报告时间，报告人签名。再次剖宫产+子宫切除1500ml，平素月经规律4/30天，末次月经：2022年08月02日，预产期：2022年05月09日，2022年08月19日在医院院行体外受精-胚胎移植术。临床病症:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！

19：00向患者家属交待病情考虑产后出血，必要时需输血抢救，患者家属理解病情，签输血知情同意书；19:13急查血气分析示血色素58g/L，订悬浮红细胞8单位、冷沉淀10单位，血浆400毫升，血压149/90mmHg，血氧饱和度99%，脉搏120次/分，此时血尿10毫升，给予10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，地塞米松10毫克入壶，立止血2单位入壶；19:15血压140/90mmHg，心率160次/分，血氧饱和度：99%，输冷沉淀10单位；19:22血压140/90mmHg，心率162次/分，血氧饱和度：99%，输入悬浮红细胞4单位，血细胞分析回报：白细胞:34.6*10^9/L、中性粒细胞百分比:86.9%、血色素:99g/L，血凝四项:凝血酶原时间:26.2秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.32、活化局部凝血酶原时间:45.5秒、纤维蛋白原:<0.5g/L、凝血酶时间测定:>100秒，离子测定五项回报正常；19：28血压145/95mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，肝肾功能回报：谷草转氨酶53U/L间接胆红素24.6umol/L，总蛋白55g/L，白蛋白31g/L，D-二聚体225500ng/ml，现子宫收缩欠佳，间断清理阴道积血，为多量不凝血，再次给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，考虑病情危重，请大产科主任医师，产科主任医师到场协助，再次订悬浮红细胞4单位、冷沉淀20单位、血浆600毫升；第十四页，共三十页。

19:30血压140/90mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，加压静点血浆300毫升，急复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；19:40加压静点冷沉淀10单位，产科主任医师、产科主任医师、科室主任医师到场；19：50血压130/90mmHg，心率150次/分，血氧饱和度：99%，血细胞分析示：白细胞:28.53*10^9/L、中性粒细胞百分比:82.9%、血色素:65g/L，血凝四项：凝血酶原时间:26.7秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.37、活化局部凝血酶原时间:66秒、纤维蛋白原:<0.5g/L、凝血酶时间测定:>100秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L余正常，加压静点悬浮红细胞2单位；20：00考虑患者病情危重，改全麻麻醉；第十五页，共三十页。

20:04血压130/90mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：99%，子宫收缩仍无明显好转，清理阴道积血仍为不凝血，考虑病情危重，向患者及家属交待病情，现患者病情危重，下病危通知书，为挽救患者生命准备二次开腹，患者家属表示理解配合治疗并签字；20：08血压130/80mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：100%，查血气分析51g/L，全麻成功，产科主任医师、科室主任医师开始行二次开腹手术；20：15手术进行中，血压130/70mmHg，心率140/分，血氧饱和度：100%，给予10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，红细胞2单位加压静点，血浆700毫升加压静点，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；20：20手术进行中，子宫体收缩可，子宫下段收缩欠佳，卡前列素氨丁三醇250微克宫体注射，行双侧子宫动脉结扎+子宫下段排式缝合术，子宫收缩欠佳，遂给予B-Lynch缝合术，子宫收缩较好，出血不多，再次向患者家属交待病情，目前患者出血明显减少，但需观察出血量，仍随时有切除子宫可能，患者家属理解并签字；第十六页，共三十页。

20：30血压120/70mmHg，心率130次/分，血氧饱和度：100%，血细胞分析示：白细胞:14.5*10^9/L、中性粒细胞百分比:86.3%、血色素:68g/L，血凝四项：凝血酶原时间:21.4秒、凝血酶原时间国际标准化比值:1.82、活化局部凝血酶原时间:49.2秒、纤维蛋白原:0.71g/L、凝血酶时间测定:45.3秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L余正常，患者至此血性尿20毫升，予呋塞米10毫克入壶；20：45血压120/60mmHg，心率120次/分，血氧饱和度：100%，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定，红细胞4单位、冷沉淀10单位加压静点；第十七页，共三十页。产科DIC的抢救一.诊断：1.同时有以下三项异常1〕血小板<10万/dl2〕纤维蛋白原<150mg/dl3〕凝血酶原时间>15秒4〕3P试验〔+〕2.试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<100mg/dl。3.临床病症:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克病症(1500ml)出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml)第十八页，共三十页。产科DIC的抢救二.治疗:1.补充血容量：1)临床要求到达两个“100〞,两个“30〞收缩压>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/hr，HCT>30%。2)一般补充血容量是4U悬红血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时以1:1比例输入3)如血压正常时先输4只新鲜冰冻血浆第十九页，共三十页。产科DIC的抢救4)血压低时,快速输入血液的800-1000ml5)大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml第二十页，共三十页。急性胃肠炎：患者无不洁食物饮用史，无恶心呕吐及腹泻，无持续性脐周疼痛可除外。第二十六页，共三十页。5)大量输血注意枸橼酸中毒：1、如何快速建立抢救队伍，建立绿色通道？1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml4秒、凝血酶原时间国际标准化比值:1.9%、血色素:99g/L，血凝四项:凝血酶原时间:26.产科抢救流程以及围手术期护理人员的合理分配。凝血功能障碍：明确病因、补凝血因子、抗血管内凝血、输液输血、·DIC晚期。32、活化局部凝血酶原时间:45.37、活化局部凝血酶原时间:66秒、纤维蛋白原:<0.在领血申请单上需注明急诊用血时间，开单时间，检验科在备血后，应在输血凭证上写明送血时间，验血者和送血者签名，以层层落实岗位责任制，杜绝互相推诿而浪费时间的现象发生，使各项抢救工作真正做到分秒必争。5)大量输血注意枸橼酸中毒：产科DIC的抢救2.补充凝血因子1〕血小板： 2.0x1010/袋(20-25ml)，血小板<5万/dl或血小板降低出现不可控制渗血时使用，1袋/10kg体重，采集72小时内用掉。2〕新鲜冷冻血浆：含有全部凝血因子,血浆蛋白6-8g%,纤维蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，到达10-15ml/kg才能有效。第二十一页，共三十页。产科DIC的抢救3〕普通冰冻血浆： 补充稳定的凝血因子II，VII，IX，X和血浆蛋白。4〕冷凝沉淀物：每袋从200ml血浆中提取，含有VIII因子80-100单位，纤维蛋白原250mg，血浆20ml，1袋/10kg体重。5〕纤维蛋白原：输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入2-4克。第二十二页，共三十页。产科DIC的抢救3.升压药物应用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV〔收缩外周血管，扩张内脏血管〕。4.纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠100-200ml/IV“宁酸勿碱〞/扩血管作用5.新鲜血/全血的使用：YES/NO？ 1〕血液中心与临床医生的看法不同 2〕妇产科医生与内外科医生的看法不同第二十三页，共三十页。

当出血量超过血容量40%以上时，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降。所以，处理产后出血应提前一步，尽早诊断，尽早使用强宫缩剂。“当断不断,必有后患〞

第二十四页，共三十页。产后出血的处理原那么REACTResucitation：吸氧，开放两路静脉Evaluation：监测生命指标，T，P，R，BP，尿量/hrArresthemorrhage：寻找原因，有针对性止血Consult：请会诊(一个不相信!两大法宝!)Treatcomplications：治疗肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症

产科成功的金科玉律：永远要提早一步！第二十五页，共三十页。孕产妇抢救绿色通道；必要性妇产科工作繁忙，危急重症多，如宫外孕、产前、产后大出血、羊水栓塞、各种原因引起的休克、DIC、心衰、肾衰、子痫、颅内出血等，往往发病急、病情重、变化快，涉及学科众多，如不能实施迅速、有效的救治，必然危及母子两条性命。必须拥有完善的学科体系，技术力量雄厚。因此借助学科优势，建立孕产妇抢救绿色通道，使抢救能够畅通、严密的进行，是保证抢救成功的关键。可借鉴和采纳的几点建议第二十六页，共三十页。合理分工。抢救都需要医生与护士、医生与麻醉师、麻醉师与护士、洗手护士与巡回护士之间通力合作，密切联系，群策群力，也需要很好地组织管理，统一指挥，合理分工，才能做到忙而不乱，最迅速地进行有效救治。在护理人力保证的前提下，本台巡回护士主管本手术台上一切抢救物品的到位和添加，并与洗手护士认真清点、核实和书写手术记录单。密切观察病人的病情和生命体征变化，每半小时测量病人的尿量及出血量，详细记录抢救过程护士所执行的所有口头医嘱及执行时间。安排一名护士专门协助麻醉师做好静脉给药工作，保证治疗抢救用药的及时准确。做好血制品的查对和快速输注。遵医嘱准时抽取病人的血样本进行快速