陕西省应急救灾物资供应单位申报书

附件陕西省应急救灾物资供应单位申报书申报单位：(公章)填报日期：年月日

填报说明一、申报单位名称需填写全称，并与营业执照和法人登记证书中名称一致。二、申报单位需提供申报材料纸质材料和电子文档，确保提供的纸质材料和电子文档的一致性。三、申报单位必须按照填写要求和实际情况，如实准确填写相关内容，并按本附件顺序编排申报材料，所有申报材料需加盖申报单位公章，关键文件逐页盖章。四、有关销售企业视情填写相关内容，申报表中栏目不得空缺，无内容时请填写“无”。

承诺书我单位承诺：近两年内未发生较大及以上质量、安全等方面的事故，无失信和违法行为，未在监管部门惩戒期内。所提交申报书内容均真实、合法、有效。若违背以上承诺，愿意按国家有关法律、法规和规定，承担相应责任。法定代表人（签名/印章）：单位公章：年月日

陕西省应急救灾物资供应单位申报表一、基本情况企业全称营业办公地址生产基地地址库房地址法定代表人电话手机联系人部门职务电话手机传真号码邮箱注册时间注册资本（万元）统一社会信用代码所属应急物资类型□基础生活保障类物资□防疫消杀保障类物资□现场安全保障类物资□动力保障类物资□人员防护装备保障类物资注：请结合实际选择打“√”，可选一项或多项。从业人数其中研发人员单位类型□国有□合资□民营□其他注：请结合实际选择打“√”。二、主要产品及生产供给能力产品名称规格型号日产量/供应量周产量/供应量主要用途……注：“产品名称”参考“附录1应急救灾物资装备清单”。三、仓储情况及日常实物库存量仓储设施自有仓储面积（m2）租用仓储面积（m2）日常实物库存量产品名称规格型号库存数量……注：如实填写本单位周转库存实际情况。四、执行标准和研发能力产品生产执行标准□国际标准□国家标准□行业标准□地方标准注：结合实际选择打“√”，可选一项或多项。需提供佐证材料。企业获得管理体系认证情况□ISO9000□ISO14000□OHSAS18000□其他（请说明）注：请结合实际选择打“√”，可选一项或多项。需提供佐证材料。拥有专利情况有效专利总数项；有效发明专利项；实用新型专利总数项；外观设计专利项；软件著作权项。需提供佐证材料。主持或参与制（修）订的标准数量和名称主持制（修）订项参与制（修）订项名称：名称：获得相关部门认定的称号（有效期内）1.高新技术企业□2.技术创新示范企业（国家级□省级□）3.智能制造试点示范企业（国家级□省级□）4.工业企业研发机构（A级□B级□C级□）5.企业技术中心（国家级□省级□）6.质量标杆□7.专精特新□8.其他□（请说明）。注：请结合实际选择打“√”，可选一项或多项。需提供佐证材料。五、近三年业绩指标2020年2021年2022年营业收入（万元）营业收入增长率净利润额（万元）净利润增长率资产额（万元）资产负债率

附录1应急救灾物资清单应急保障类别保障物资种类重点保障物资品种应急救灾基础生活保障临时住宿救灾帐篷（单、棉）简易厕所活动板房温度调节用品（电暖器、电暖炉等）简易折叠床（牛津布折叠床、竹板床、木板床、行军床等）、折叠桌椅床上保暖用品（棉被、棉褥、毛巾被、毛毯、夏凉被、防潮垫、睡袋、床单、被罩、枕头等）应急保暖衣物棉衣裤（棉大衣、防寒服等）、单衣裤；鞋袜（棉鞋、棉袜等）；手套；围脖；内衣裤等饮用水保障净水设备（便携式应急饮用水处理装置等）；水消毒设备；储水用具（水箱、水袋、储水罐等）；生活热水设备（电热水器、保温桶、保温水壶等）其他保障类个人卫生清洁用品（毛巾、牙膏、牙刷、肥皂、洗衣粉、卫生纸等）救生包（应急生活保障包等）应急救灾防疫消杀保障消杀设备喷雾器；高压消毒器；杀菌灯等洗消用品消毒及消杀药品（杀虫药剂、杀菌药剂、消毒液等）；集成式公共洗消站（喷淋器、洗消帐篷等）；个人洗消包等应急救灾现场安全保障应急照明移动式发电照明设备（移动式工作灯、照明线、充气式照明灯柱、升降式灯杆、方位灯等）；手持式照明设备〔手电筒、应急灯（巡查灯、探照灯）、防风灯、防水灯、帐篷灯等〕；佩戴式照明设备（佩戴式头灯、可佩戴身上照明设备等）应急救灾动力保障能源动力应急发电设备〔太阳能光伏、移动电站、发电机（组）、汽油发电机、柴油发电机组、燃油发电机组、应急发电车（轮式、轨式）、应急电源车等〕；电池（蓄电池及配套充电设备、干电池、燃料电池等）应急救灾人员防护装备保障通用防护防尘口罩；防寒服；安全警示背心；安全帽；抢险救援头盔；防寒帽；护目镜；防护面罩；护耳套；耳罩；防寒手套；防水靴；防滑鞋；防砸防刺穿鞋；救生衣等

附录2申报书附件清单1.营业执照和法人登记证书复印件；2.经会计事务所审计的近三年度会计报表；3.信用查询报告（报告生成时间为申报截止日期前一周内）、银行信用等级证复印件；4.产品生产批文及商标注册证复印件；5.产品生产执行标准及实物照片等佐证材料；6.近3年应急产品生产保障情况，典型应用证明；7.产品及技术等认证材料（产品认证、管理体系认证证书，市级以上科技成果奖证书、高新技术企业证书、企业技术中心证书，近3年内获省级以上奖励和荣誉证书等复印件）；8.内部应急物资生产能力储备