病历分析报告PDCA

我院电子病历现实状况分析与改善分析分析现实状况、发现问题伴随我院11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的状况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确规定：入院记录应在患者入院后24小时内完毕，初次病程记录在8小时内完毕等。但医生常常不能准时限规定完毕各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完毕，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改善我院病历不规范状况，进而提高电子病历质量。分析产生问题的原因设备资源原因个人原因病历未能反应医疗行为与否规范电子病历设置缺陷医生责任心不强，对病历重要性认识局限性根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。如图1-1.设备资源原因个人原因病历未能反应医疗行为与否规范电子病历设置缺陷医生责任心不强，对病历重要性认识局限性医师少医师少工作原因教育训练原因病历内容前篇一律，甚至张冠李戴，复制粘贴病历质量不高，三级医师查房无内涵不规范病历病历缺项、漏项。错项上级医师重视不够病历时效性得不到保证医生理论知识实践经验微弱

工作原因教育训练原因病历内容前篇一律，甚至张冠李戴，复制粘贴病历质量不高，三级医师查房无内涵不规范病历病历缺项、漏项。错项上级医师重视不够病历时效性得不到保证医生理论知识实践经验微弱找出问题发生的主线原因运用关联图分析确定非问题的主线原因，如图1-2.不能对病历实时监控制度、流程不健全不能保证病历完毕的时效性医生责任心不强，对病历书写不够重视只重视医疗行为和手术操作电子病历系统设置缺陷医师依赖电子病历模板复制和黏贴病历内容千篇一律病历不能反应出三级查房的内涵病历存在缺项、漏项、错误项等状况病历不能反应出临床行为与否合理规范医院的电子病历质控系统不健全不规范病历临床医师人员缺乏，工作负荷大医师理论知识和实践经验微弱不能对病历实时监控制度、流程不健全不能保证病历完毕的时效性医生责任心不强，对病历书写不够重视只重视医疗行为和手术操作电子病历系统设置缺陷医师依赖电子病历模板复制和黏贴病历内容千篇一律病历不能反应出三级查房的内涵病历存在缺项、漏项、错误项等状况病历不能反应出临床行为与否合理规范医院的电子病历质控系统不健全不规范病历临床医师人员缺乏，工作负荷大医师理论知识和实践经验微弱 图1-2关联图分析不规范病历的主线原因如上图所示，病历书写不规范的的主线原由于：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识局限性病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反应医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支重视做，不重视写，尤其是在患者多，工作繁忙时，轻易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。（2）.电子病历系统设置有缺陷电子病历系统容许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对老式手写的巨大变化。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时经典的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会导致内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。（3）.医生理论知识和时间经验微弱医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都局限性，轻易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。（4）医院电子病历质控体系不健全在既有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远不小于对病历书写质量的重视。对此，11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定（）》中明确规定：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。（5）.临床医生少，工作负荷较大近年来由于医学院校连年的生源局限性，住院医师的三年规培，以及各大医院的扩张而致使大量医师的流动等原因，导致我院医师数量严重局限性。（6）.流程、制度的不完善由于我院新上电子病历系统，诸多医师对各电子病历书写及审核时限不清晰，对医嘱录入错误后怎样修改等流程不熟知等延误病历完毕的时效性。制定改善计划根据病历书写不规范的主线原因、提出针对性措施，规范医生的病历书写行为。（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识局限性。医务科加强医生的病历书写重要性的培训，增强医生安全意识和自我保护意识。（2）改善电子病历功能设置A.电子病历实行保留修改痕迹技术B.启动疾病书写模板技术，良好的模板设计不仅起到了协助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和记录分析的功能。（3）.建立病历书写者的培训制度A.有医务科制定多种制度、规范，如；《病历书写基本规范》、《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病案首页填写规范》《电子病历书写规范》等。B.个体纠错及培训C.定期召开病案管理委员会，对定期质控检查的成果进行讨论，形成意见及时反馈可是，各科室根据实际状况安排培训。懂得可是运用管理工具分析问题，在病历形成过程中规范病历书写，保证病历质量。（4）.建立病历实时质量控制模式运用病历的监控是提高病历质量保证医疗安全的作用举措。运用信息系统实现对每一份运行病历的实时动态监控，根据卫生行政部门的有关规定设置明确时限，对病历文书、记录进行时限监控。由于我院系统暂不支持时限监控，故仅能通过加强医务科到临床科室督查记录。每月以书面形式向各科室公布，并作为科室考核的重要指标，与科室效益、个人利益及职称晋升挂钩。按照医院有关规定扣除出现问题的科室及负责人奖金。在职称评审中丙级病历作为单否项，即任职期间内平均丙级病历数>1份/年，延迟申报职称1年；任职期间内平均丙级病历数<1份/年，每份不合格丙级病历扣除对应评估分，取消当年评优资格等。详细改善计划如下：（表1-3和表1-4）表1-4计划实行的甘特图序号任务名称-11月12月1月2月3月4月5月6月1医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识局限性2电子病历系统设置有缺陷3医生理论知识和实践经验微弱4医院电子病历质控体系不健全5制度流程不健全按照计划执行作为PDCA循环项目管理者，医务科对改善措施的实行状况进行监督，并安排有关人员对措施过程实行过程中存在的问题进行及时地处理和反馈，同步注意开展实行过程中有关数据的搜集工作。执行完毕要检查选用我院病历考核书写的4项指标：（1）未准时完毕入院记录、初次病程、初次主治医师查房、初次副主任医师查房记录的数据对本轮PDCA循环进行效果评估，通过表1-5可以看出,4项指标下降均在90%以上。原则化成功经验各部门按照计划实行，此案例重要是：1.教育培训加强，医生责任心加强，并且认识到病历书写的重要性。2.我院加强关键制度贯彻及督导、检查。表1-511月-6月病历考核书写的4项指标年月入院记录（人次）初次病程（人次）初次主治查房（人次）初次（副）主任查房（人次）合计.1121153640112.121812323496.01142262971.02313512.03217414.04214310.0561151739.06711