第八章 骨缺血坏死与骨梗死

第八章骨缺血坏死与骨梗死

第一节

股骨头缺血坏死

主要内容

第二节其他骨缺血坏死

第三节骨梗死

第一节股骨头缺血坏死

股骨头缺血坏死（ischemicnecrosisoffemoralhead）的发病因素包括过量、长期应用皮质激素、外伤、酗酒和放射性损伤等，部分患者病因不明。

临床：疼痛通常为首发症状，多位于髋部或腹股沟，活动受限、跛行，局部压痛，4字试验和托马斯征阳性。病理：由于各种原因造成股骨头血供障碍，引起骨细胞变性、坏死，关节周围软组织充血、水肿、渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润的病理改变。

一、临床与病理4李某女19岁伤后8月后骨折愈合14月后头坏死2年后坏死晚期MRI510月21月男27岁酒精塌陷骨性关节炎610月

男48岁酒精17月塌陷OA早期：充血、炎症反应中期：坏死、修复交替进行晚期：纤维化和硬化为主股骨头无菌性坏死

（一）X线表现

1.早期坏死区骨质密度可相对略增高，局部骨小梁结构模糊。

2.中期股骨头斑片状骨硬化，股骨头皮质下骨折，出现新月状的低密度带，即新月征。

3.晚期股骨头内增生硬化及囊变区混合存在，大块骨碎裂、塌陷及股骨头不完整；股骨头呈蘑菇状变形，关节间隙变窄，退行性骨关节病。

二、影像学表现

股骨头缺血坏死X线表现右侧股骨头皮质下骨折呈新月征（白箭），股骨头形态未见明显异常改变

股骨头缺血坏死X线表现

A.左侧股骨头不规则低密度区及增生硬化改变（白箭）;

B.双侧股骨头塌陷、变扁，髋关节间隙变窄合并退行性骨关节病（二）CT表现

Ⅰ期：股骨头骨小梁星芒状结构增粗、扭曲、变形，骨小梁增粗紊乱。

Ⅱ期：股骨头斑片状骨硬化，局限性囊变及疏松区，囊变边缘硬化，股骨头完整无变形。

Ⅲ期：股骨头软骨下骨折，出现新月征；股骨头内有囊状透光区，且股骨头变形、碎裂、塌陷征，关节面不规则，出现台阶征、双边征、裂隙征。

Ⅳ期：股骨头明显变形、碎裂；关节面塌陷，关节间隙狭窄伴有退行性骨关节病改变。

股骨头正常CT表现星状征

股骨头缺血坏死CT表现

A.右侧股骨头内骨小梁结构模糊，密度普遍增高；B.左侧股骨头局限性疏松区及边缘硬化，股骨头完整

股骨头缺血坏死CT表现

A.双侧股骨头内圆形、类圆形低密度透光区，周围带状高密度硬化边，左侧股骨头出现新月征（白箭）;B.右侧股骨头内多发低密度透光区，周围高密度硬边，股骨头变形、碎裂，关节面塌陷，右髋关节间隙狭窄；左侧股骨头不规则形片状高密度影

（三）MRI表现

0期：正常黄骨髓信号被长T1长T2信号取代，以STIR序列为明显，甚至出现T2WI上双线征。

Ⅰ期：股骨头不变形，关节间隙正常。T1WI股骨头负重区呈线样低信号，在T2WI上该区比正常组织信号增强，表现为局限性信号升高或双线征。

Ⅱ期：股骨头不变形，关节间隙正常。T1WI上股骨头区有硬化缘围绕较低新月形不均匀信号强度的坏死区。

Ⅲ期：股骨头开始变形、软骨下塌陷，T1WI上为带状低信号区，T2WI上高、低混杂信号；关节囊肿胀及积液，但髋关节间隙正常。

Ⅳ期：关节软骨被彻底破坏，在Ⅲ期的表现基础上增加关节间隙狭窄，合并退行性骨关节炎。

二、影像学表现

三、鉴别诊断1.髋关节结核

2.退行性骨关节病

股骨头缺血坏死MRI表现

A.冠状位T1WI：左侧股骨头、股骨颈高低混杂信号，左侧股骨头变形，表面不光滑；B.冠状位T2WI：左侧股骨头、股骨颈高低混杂信号，左髋关节线样高信号，关节囊积液（白箭）

股骨头缺血坏死MRI表现

A.横轴位T1WI：左侧股骨高低混杂信号，左髋关节前方囊性低信号影（白箭）；B.横轴位T2WI：左侧股骨高低混杂信号，左髋关节及前方液体样高信号（白箭）；C.横轴位T1WI：双侧股骨头负重关节面塌陷，不规则斑片低信号影；D.横轴位T2WI：双侧股骨头负重关节面塌陷，不规则斑片高、低混杂信号影，双侧关节囊积液

股骨头缺血坏死MRI表现

A.冠状位T1WI:右侧股骨头呈不规则等、低信号区，右侧股骨头变形，塌陷；B.冠状位脂肪抑制像:左侧股骨头变扁，关节囊积液，髋关节间隙狭窄，左股骨头及股骨颈可见片状异常高信号，为骨松质内骨髓水肿股骨头无菌性坏死股骨头坏死临床症状分期：Ⅰ（前放射线期）此期约有50%出现轻微髋痛，负重时加重。查体见：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时疼痛加重。Ⅱ（坏死形成、头变扁前期）症状明显，较第一期加重。Ⅲ（移行期）继续加重。Ⅳ（塌陷期）症状较重，下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。Ⅴ（骨关节炎期）临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动明显受限。早期：充血、炎症反应中期：坏死、修复交替进行晚期：纤维化和硬化为主股骨头无菌性坏死股骨头坏死X线表现分期：Ⅰ

正常。Ⅱ

囊性变、硬化改变。Ⅲ

软骨下透亮区和软骨下骨折（新月征）。Ⅳ

软骨下骨塌陷，股骨头变平。Ⅴ

髋关节关节狭窄，增生表现。股骨头无菌性坏死股骨头坏死的平片表现简单说是1、股骨头密度不均2、软骨下骨折3、骨性关节面吸收4、股骨头塌陷5、关节软骨破坏1、股骨头密度增高

股骨头密度增高时由于新骨附着在坏死骨小梁表面和坏死骨小梁间隙使单位体积内骨含量增加、阻挡X线穿透所引起的发白现象。范围可大可小。2、股骨头密度减低

股骨头坏死的部分被吸收以后，也就是发生破坏性骨修复以后，出现没有骨结构的低密度区，低密度区周围可以是密度增高区，也可以是正常骨小梁。3、软骨下骨折坏死股骨头内出现骨折线，其发生可能与坏死股骨头内各部分应力不均匀有关。4、骨性关节面吸收坏死以后软骨下骨吸收使得部分关节面模糊不清或消失。5、股骨头塌陷股骨头塌陷可以出现塌陷台阶、凹陷，可以在负重区出现也可以在非负重区出现。整个股骨头变扁6、关节软骨破坏即骨关节炎，表现关节间隙狭窄、消失。

前面是我们提到的股骨头的各个表现，在具病例往往出现多种表现，其中最常见的是密度改变，往往是高低密度并存。

股骨头无菌性坏死CT表现早期：星状征变形或消失，股骨头内见点片状密度增高影。晚期：星状征消失，股骨头碎裂变形，见不规则低密度区。股骨头正常CT表现星状征双侧股骨头坏死，X片阴性，MRI阳性正常股骨头MRI表现股骨头无菌性坏死MRI表现T1WI显示：双侧股骨头无菌性坏死信号减低区环形低信号包绕T1WI显示双侧股骨头低信号为骨小梁增粗表现T2WI显示上下并行的高低信号即“双线征”高信号为出血、水肿、炎性渗出等液体信号影股骨头坏死中药方丹参9郁金9黄芪20枸杞12木瓜9骨碎补9巴戟天9鹿角胶10三七5（冲）牛膝9续断12甘草9第二节其他骨缺血坏死

临床：主要症状有患侧髋部疼痛，可以同时伴有乏力和跛行，疼痛可向腰、大腿及膝部放射，可有间歇缓解期。

病理：早期为骨骺软骨下骨质缺血，骨内各种细胞迅速坏死解体，继而引起周围组织的反应性改变。坏死骨组织逐步被吸收，骨骺可重组骨化中心，骨软骨结构逐渐恢复。若治疗及时，股骨头可以完全恢复正常。如若治疗不当，骨骺骨化中心发生压缩性骨折，出现股骨头和髋臼变形，最后常留下永久畸形，即扁平髋。

一、股骨头骨骺缺血坏死

股骨头骨骺缺血坏死(ischemicepiphysealnecrosisoffemoralhead)又称Legg-Clavé-Perthes病、扁平髋、青年性畸形性骨软骨炎、青年性髋关节病等。

1.X线表现早期：①关节囊轻度肿胀，股骨头骨骺轻度外移、骨骺变小且密度均匀增高，髋关节内积液；②股骨头骨骺前上方变扁，并出现骨折线和节裂；③新月征；④干骺端内囊状改变，股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽。进展期：①骨骺更为扁平并呈不均匀性密度增高；②坏死骨质节裂成数个小的致密性骨块；③多发大小不等的囊变区及数量不等的新生骨；④骨骺线不规则增宽，可见骨骺早期愈合；⑤关节间隙增宽或正常；⑥局限性骨质疏松、干骺部粗短和囊样变更加明显。晚期：①股骨头骨骺密度、大小及结构可逐渐恢复正常；②股骨头可扁而宽，呈蕈样畸形；股骨颈粗短，髋内翻或髋关节半脱位，继发性退行性骨关节病。

股骨头骨骺缺血坏死X线表现

A.左侧股骨头骨骺略变扁、骨骺密度略增高，股骨颈变短增宽，骺线下方密度减低区及骨质硬化;B.左侧股骨头骨骺扁平、碎裂，骨骺密度不均匀增高，股骨颈变短增宽，骺线下方不规则密度减低区，左髋关节间隙略增宽;C.右侧股骨头骨骺变扁，呈蕈样畸形，骨骺密度高、低不均，股骨颈变短增宽，右髋关节间隙变窄，继发性右髋关节骨质增生

2.CT表现

①早期关节囊肿胀、少量关节积液和关节内滑膜增厚，骨骺出现延迟、变小和密度均匀增高；②骨骺上方或全部受压变扁，前上部边缘皮质下见新月形低密度区；③干骺端邻近骺板的骨质内可见囊状、带状低密度影，周围有硬化缘；④股骨颈短粗，骨质疏松；⑤在高密度骨骺内出现多发、大小不等的条带状、囊状或不规则的低密度区，骨骺节裂成多个高密度硬化骨块，骺板显示不规则增宽；⑥晚期可出现髋内翻和髋关节半脱位及股骨头畸形。

3.MRI表现

①早期少量关节积液以及骺板软骨和骺软骨的增厚；②股骨头骨骺前外侧T1WI呈等低信号、T2WI为边缘稍模糊的高信号影；③增强后可见局部小的无强化的死骨区；④股骨颈粗短，骨骺变扁，呈长T1、短T2信号；⑤干骺端前外侧为长T1、长T2信号的水肿带，骺软骨及骺板软骨厚薄不一；⑥髋臼关节软骨和股骨头关节软骨明显增厚，股骨头不同程度外移；⑦骨骺软骨下可见不规则形骨坏死灶；⑧晚期可以清楚显示关节囊内的游离体，呈长T1、短T2信号。

1.髋关节结核

2.先天性髋脱臼

3.化脓性髋关节炎

临床：腰背疲劳和疼痛，长久站立可使疼痛加重，卧位休息后可使疼痛缓解或消失。脊椎呈典型的圆驼状，可伴有侧凸或后凸畸形。病理：椎体骺板缺血坏死和软骨疝。在负重、外伤的情况下，椎间盘的薄弱处出现碎裂，髓核穿过椎间软骨板进入邻近椎体形成软骨疝。胸段髓核病变偏前，椎体负荷发生变化，软骨板前段生长延迟，椎体发生楔形变，形成脊柱后凸或侧凸畸形。二、椎体骺板缺血坏死

第二节其他骨缺血坏死

椎体骺板缺血坏死(spinalosteochondrosis)又称Scheuermann-May病、椎骺炎、青年驼背症等。

1.X线和CT表现①早期椎体上下缘，前部呈不规则毛糙或凹迹；②椎体Schmorl结节形成，边缘有硬化缘；③椎体骺板出现延迟并分节、疏松或密度增高、轮廓不清晰、形态不规则；④继而椎体楔形变合并椎间隙逐渐变窄，多个椎体楔形变使脊柱呈典型的圆驼状后凸及侧凸；⑤恢复期椎体结构与外形可趋于正常，但脊柱侧凸及后凸不变；⑥晚期邻近椎体前缘可以相互融合。

3.MRI表现

椎体呈楔状变形，病椎前缘可不规整，其上下缘可局限性凹陷呈阶梯状变形。脊柱生理曲度形成典型的圆驼状后凸，同时可伴有侧凸。椎间隙变窄或正常，Schmorl结节呈长T1

、长T2信号，亦可为长T1、短T2，边缘围绕线环样低信号影。脊椎结核

椎体骺板缺血坏死X线表现

T12椎体前下缘及L1、3椎椎体外上缘毛糙、密度增高，T12～L1及L1～2椎间隙变窄,L1椎体楔形变(白箭)，脊柱呈圆驼状后凸

临床：可有膝关节外伤史和(或)髌韧带损伤病史。局部疼痛、肿胀，尤其在股四头肌用力收缩时疼痛剧烈。胫骨结节明显肿大、突出并有压痛。病理：胫骨结节在与骨干结合前主要由髌韧带供血。当剧烈运动或外伤时，由于髌韧带及骨骺过度的被牵拉而引起部分结节剥离，从而影响血液供应，引起胫骨结节骨骺坏死。三、胫骨结节缺血坏死第二节其他骨缺血坏死

胫骨结节(骨骺)缺血坏死(avascularnecrosisoftibialtuberosily)又称Osgood-Schlatter病。

1.X线表现①早期局部软组织肿胀，髌韧带肥厚、增大；②髌韧带下多个骨碎片，随后髌韧带远端出现游离的圆形、类圆形、不规则形骨化影；③胫骨结节骨骺密度不均增高、碎裂并与骨干分离，可伴有向上移位；④骨骺下方有囊状透光区，胫骨干骺端前缘呈骨缺损区；⑤修复后期胫骨结节骨质可恢复正常或骨性突起明显，碎裂骨块可存留在髌韧带内，形成游离体。

2.CT表现①早期髌韧带增粗，韧带下多个碎骨片；②继而髌韧带内见游离的类圆形或三角形钙化影；③胫骨结节骨骺密度增高、不规则增大或节裂，形成大小不等的骨块影，常常向胫骨结节上方移位；④胫骨干骺端前缘可见较大的骨缺损区；⑤修复后期胫骨结节可恢复正常；⑥移位的骨骺与胫骨结节愈合形成较大的骨性隆起，碎裂骨块形成游离体。

胫骨结节缺血坏死X线表现

胫骨结节骨密度不均匀，其前方可见小碎骨片，胫骨结节下方与骨干分离(白箭)

3.MRI表现

①早期胫骨结节呈长T1、长T2信号改变；②二次骨化中心的部分撕脱，晚期部分撕脱的二次骨化中心完全分离，形成游离体；③大部分患者撕裂分离的二次骨化中心出现骨性愈合，胫骨结节骨质恢复正常。1.正常胫骨结节骨骺变异2.撕脱性骨折

临床：起病缓慢，一般以腕部疼痛、无力为主，休息后缓解。以后症状逐渐加重，腕部活动受限，局部压痛及肿胀明显。病理：月骨血供主要由掌侧腕前韧带而来，当损伤累及主要供应血管时，容易引起月骨缺血坏死；月骨最小、活动度最大、稳定性最差，月骨受到的压力最大，因而也容易导致缺血坏死的发生。四、腕月骨缺血坏死第二节其他骨缺血坏死