原发性肝癌的极量肝切除-杨甲梅

原发性肝癌的极量肝切除杨甲梅上海东方肝胆外科医院

肝切除术是目前公认的治疗肝癌的首选方法。其中极量肝切除术(肝右三叶或左三叶切除)是切肝量最大的，也是患者所能耐受的最大失肝量的术式。

随着切肝时手术技术的成熟和进步，以及先进手术器械的广泛应用，手术操作已不是治疗过程中的最大难点。但是，如何准确评估患者对该手术的耐受性，减少手术死亡和术后并发症的发生，尤其是避免肝功能衰竭的发生，已成为目前手术成败的关键。一、临床资料

我院特需治疗科2000年1月至2007年4月共行肝切除治疗肝癌983例，其中极量肝切除79例(占8.04％)。79例中男63例，女16例，中位年龄48(21－72)岁。乙肝表面抗原阳性71例(89.9％)，合并肝硬化61例(77.2％)。AFP阳性53例(67.1％)。术前经肝动脉插管化疗栓塞(TACE)治疗，肿瘤无明显缩小者3例。

77例血清总胆红素正常，1例为38.4μmol/L，系肿瘤压迫肝门部胆管所致，另1例为23.6μmol/L

术前检查凝血酶原时间均在正常对照值的3秒以内全组血清白蛋白均≥35g/LB超显示脾脏最长14.5cm（M11.1cm），脾门最厚4.8cm（M3.3cm）CT或MRI显示健侧肝叶均有明显代偿增大全组中9例合并轻度食道静脉曲张血清总胆红素情况胆红素(μmol/L)＜1515~20＞20例数50272白蛋白（g/L）＜3535~40＞40例数01960血清白蛋白情况血清蛋白电泳γ-球蛋白情况γ-球蛋白＜20%20%~25%＞25%例数62161血清前白蛋白情况前白蛋白（mg/dl）＜1010~17＞17例数83932二、手术情况手术切口

除1例肿瘤巨大（20cm×20cm×10cm）并与膈肌紧密粘连行胸腹联合切口外，均取上腹部双侧肋缘下切口手术方式：右三叶切除42例左三叶切除37例术中发现有子灶者48例（60.8%），其中30例子灶随主瘤一并切除，18例术中行无水酒精注射或电刀烧灼32.9%（26/79）合并有门静脉癌栓，均于术中取栓全组均施行常温下间歇性第一肝门阻断。阻断1次者70例，2次者9例，单次最长阻断时间38分钟，累计最长阻断时间43分钟。其中有2例同时阻断肝上、下腔静脉行全肝血流阻断，分别为10分钟和25分钟术中失血量：最多为6000ml

平均为1232ml三、结果切除肿瘤最大为25cm×20cm×17cm肿瘤包膜完整者5例包膜不完整者33例无包膜者41例术中估计被切除肝组织量均＜原正常肝组织量的1/2

病理诊断

肝细胞癌58例

肝细胞-胆管细胞混合型肝癌11例

胆管细胞癌10例

合并肝硬化61例

大结节型肝硬变3例

小结节型44例

混合型14例

无肝硬变18例肝三叶切除术中辅助化疗的应用化疗微粒的置入

1、腹腔内置入

2、腹腔内大网膜包裹

3、创面包埋经大网膜血管化疗药物注射全组无手术死亡术后并发症发生率为27.8%（22/79）胸水13例膈下积液5例胆漏2例大量腹水1例阻黄1例

右三叶切除后1.5月因左肝代偿增大致左肝管成角引起血清白蛋白与术后并发症发生率的关系白蛋白g/L肝衰膈下积液腹水*胸水**胆漏合计并发症发生率(%)35~4002160947.4(9/19)＞40030821321.7(13/60)合计0511422227.8(22/79)*影响呼吸的大量腹水**经穿刺抽液治疗的胸水γ-球蛋白与术后并发症发生率的关系γ-球蛋白（%）肝衰膈下积液腹水*胸水**胆漏合计并发症发生率(%)≤20030921422.6（14/62）＞2002150847.1（8/17）合计0511422227.8(22/79)*影响呼吸的大量腹水**经穿刺抽液治疗的胸水并发症处理胸水：经穿刺抽液治疗后消失腹水：经利尿、补充白蛋白、保肝支持治疗后消退膈下积液：经穿刺置管引流处理积液消失胆漏：经漏口充分引流及ERCP+ENBD治疗后漏口愈合阻黄：行ERCP+ERBD治疗后胆红素恢复正常四、讨论

我国肝癌患者中80%以上合并有肝硬化，术后死亡率及并发症发生率相对较高，有些学者不主张对此类患者行半肝以上的切除。但是巨大肝癌（直径≥10cm），尤其是特大肝癌（直径≥15cm）的生长范围往往超过半肝，手术治疗切肝量也相应超过半肝，手术死亡率和术后并发症发生率亦相对较高。

本组资料显示只要术前作出正确的判断，具备下述条件，即便是伴有肝硬化的肝癌患者接受极量肝切除也是安全的：

①全身情况良好，心、肺、肾功能正常；

②肝功能Child分级A级，无肝细胞性黄疸，γ-球蛋白≤25%，前白蛋白正常；

③PT＜对照值3秒；

④主瘤位于左或右相邻的肝三叶内，

与正常肝组织分界较清晰；

⑤健侧肝叶有代偿增大；

⑥无肝外转移灶。

目前报道术前测定肝脏储备功能的指标也有较客观的参考价值：肿瘤与残肝体积之比、靛氰绿（ICG）排泄试验、半乳糖负荷试验以及利多卡因代谢试验等。再结合肝功能Child分级进行评估，可进一步客观地反映极量肝切除术后残肝的储备功能。肿瘤与残肝体积之比一般认为正常肝切除70%～80%，残肝完全能够维持机体正常生理功能，但伴有肝硬化者只能耐受25%～50%的切肝量。如健侧肝叶代偿增大，通过CT机自动算出肝切除后残肝量不少于术前肝组织总量（不包括肿瘤体积）的50%，术后加强保肝支持治疗，通常不易发生术后肝功能衰竭。

对于健侧肝脏无明显代偿的病例，可先行经皮患侧肝门静脉栓塞，促使健侧肝代偿增大以提高肝脏储备功能，也许还能获得极量肝切除的机会。靛氰绿（ICG）排泄试验

ICG15分钟滞留率(ICGR15)正常＜10%。

LauH等报道127例肝癌行肝段以上切除病例，以术前ICGR15=14%为界分为2组