健康险专项业务稽核管理分析

健康险专项业务稽核管理分析陈佳楠2014年3月主要内容我国的社会医疗保障体系1公司健康险专项业务发展简介2健康险专项业务团队框架3稽核工作管理实务41、我国的社会医疗保障体系城镇职工基本医疗保险参加对象：城镇职工全民医保城镇居民基本医疗保险参加对象：城镇未成年人及未从业居民新型农村合作医疗保险参加对象：农村居民社会医疗救助参加对象：

城乡最低生活保障对象、农村五保对象、特困职工家庭等目标：人人享有基本医疗卫生保障！新农合

职工医保医疗救助居民医保1999200320052007启动时间

2012年9月17日，国务院新闻办公室举行新闻发布会，卫生部长陈竺表示：截止2011年底，城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿，覆盖率到达95%以上，我国建立起世界上最大的医疗保障体系1、我国的社会医疗保障体系成效主要内容我国的社会医疗保障体系1公司健康险专项业务发展简介2健康险专项业务团队框架3稽核工作管理实务4健康保险专项业务分类新农合（基本医疗）新农合补充医疗城镇居民基本医疗城镇居民补充医疗医疗救助城镇职工基本医疗城镇职工补充医疗企事业团体补充医疗健康险专项业务是指与社会基本医疗体系密切相关的商业健康保险。2、公司健康险专项业务发展简介门、急诊封顶线起付线B统筹基金最高支付限额C

DA住院费用、特病门诊E自负段共付段补充医疗保险的责任范围补充业务扩展范围2、公司健康险专项业务发展简介2013年，公司健康险专项业务已经遍及全国34个省、市、自治区、计划单列市的220多个地市，覆盖人群超过1.36亿人次，累计赔付33.03亿元，惠及人群达38万人次。从2005年经营至今，业务范围涵盖各类补充医疗保险以及为新农合提供的经办服务；服务人群覆盖城镇职工、城镇居民、农民以及低保人员。

2、公司健康险专项业务发展简介

2010年我司承办和田城乡低保人群补充医疗保险，覆盖40万低保人群，建立“和田模式”，有效提高了困难群众的保障程度，有效防止因病致贫或因病返贫；同时，发挥了“四两拨千斤”的作用，有效遏制了救助资金透支的现象，明显减轻政府压力，探索了保险业参与社会管理的新途径。国务院李克强副总理亲自批示:“利用商业保险放大医疗救助和基本保障效用的做法，新疆和田可以办得到，其他许多地方也应可以做，请注意总结经验，统筹规划，以深化改革的方式推进全民基本医保和提高水平与质量”

2、公司健康险专项业务发展简介公司发展健康险专项业务的现实意义

履行企业社会责任，提升公司品牌知名度服务社会，搭建医疗市场拓展平台实现两险双轮驱动，深度挖掘分散市场密切与政府关系，带动整体业务发展搭建医疗管理平台，提高人伤案件理赔效率2、公司健康险专项业务发展简介经营特点专业性强政策关联紧业务风险高服务面广健康险专项业务特点加强风险管控，提高经营效益2、公司健康险专项业务发展简介2012年7月19日，李克强副总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议强调：建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补

由国务院医改办牵头，六部委会签的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》于8月31日正式发布鼓励和支持商业保险公司承保大病医疗保险2、公司健康险专项业务发展简介面对全民的大病医疗，商业保险公司似乎又找到了新的商机，作为亚洲最大的财险公司，我们准备好了吗？建立一支专业化的风险管理团队!2、公司健康险专项业务发展简介主要内容我国的社会医疗保障体系1我司健康险专项业务发展简介2健康险专项业务团队框架3稽核工作管理实务4省公司总经理室省公司意外健康险部各地区健康险专项管理部门省异地联网稽核服务中心各县市区补医审核组（事后风险管理）各县市区补医稽核组（事中风险管理）虚线框内为健康险专项业务的专管团队架构专业团队组织架构健康险专项业务专管团队分为两个部分：事后风险管理模块和事中风险管理模块

特点：合署办公、信息共享、优势互补责任心、敬业、廉洁具备医学知识，熟悉临床诊疗过程熟知劳动、卫生相关政策、法律法规良好的沟通协调能力团队合作精神专业化风险管理团队健康险专项业务团队素质要求主要内容我国的社会医疗保障体系1我司健康险专项业务的发展简介2健康险专项业务团队框架3稽核工作管理实务4以已之长，攻彼之短1、稽核依据主要稽核依据123劳动方面相关法律法规物价及其他部门法律法规卫生方面相关法律法规《病历书写规范》《执业医师法》《处方管理办法》《中国药典》《抗菌药物临床应用指导原则》《临床诊疗指南》……《社会保险法》《城镇职工基本医疗保险暂行规定》《定点医疗机构服务协议》《医疗保险三大目录》……《**市医疗单位服务收费项目及标准》……用权威资料，提出自己的依据！……下发文件物价规定2、稽核对象医生参保患者医疗机构稽核工作原则：依法稽核原则实事求是的原则效率原则公开公正公平的原则全过程审核原则稽核回避原则3、稽核原则4、稽核标准及措施人对症症对病病对药药对量量对钱卡对人1、现场核查2、费用审核稽核标准看身份证看病人看病程看医嘱看治疗方案看费用清单5、稽核流程6、稽核前准备工作制定计划何时稽核（临床诊疗）

时间

地点医院、科室人物稽核成员（根据任务轻重）方式（措施）现场稽核抽调病历回访等针对各类违规情况选择6、稽核前准备工作6、稽核前准备工作7、稽核内容1、医生住院标准用药治疗方案大型仪器检查低标准住院病历：

书写是否符合规定

是否超用药目录（医嘱）

病历与患者是否一致，

病历是否符合出入院标准住院天数情况，是否有分段住院费用是否与结算单是否一致病情诊断与治疗是否一致7、稽核内容7、稽核内容原始病历修改后病历费用清单

与患者是否一致

与病历是否一致，与医嘱是否一致

与定点医疗机构收入是否一致化验/检查单

书写是否规范

与患者是否一致

与病历是否一致

化验/检查是否合理价格是否合理检查是否合理7、稽核内容处方

书写是否规范

是否超用药目录

计价是否合理

用药是否合理

是否分解处方前后处方药品是否超量7、稽核内容药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况将自费药品放在医保内超医保药品目录适应症用药超药品说明书使用出院带药超量7、稽核内容超医保目录限制范围“日达仙”（胸腺肽α1）福建省医保药品目录备注为“限重症乙肝和恶性肿瘤的辅助治疗”，但临床常用于一般体质较差患者的提高免疫力用药。木糖醇注射液福建省医保药品目录备注为“限糖尿病患者”，但实际临床较多医生用于无糖尿病或一过性血糖升高患者的用药7、稽核内容熟悉三大目录核糖核酸Ⅰ

说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药丙氨酰谷氨酰胺

说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。超疗程：说明书规定连续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天7、稽核内容勤查阅沙利度胺片说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用高舒达

说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术等情况下使用7、稽核内容复方苦参注射液

说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml,用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。”

某些定点医疗机构单次使用50ml,

或连续用量超过600ml7、稽核内容

医疗保险出院带药原则一般不得超过7日、行动不便的可开两周量（定点医疗机构服务协议体现）某医疗机构两次出院带药医嘱均执行，出院带药量最多45天，药品近30种某医疗机构为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量7、稽核内容特别是康复、理疗科的治疗项目，没有相关记录血糖、血气分析缺少报告B超检查、CT检查，缺少报告单7、稽核内容认真比对个别病历存在明显不合理检查。

如:一份病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住