基于病机证素理论探讨类风湿关节炎发病规律

基于病机证素理论探讨类风湿关节炎发病规律

辨证论治是中医学特征的集中体现，病机是辩证治疗的依据和基础。国医大师周仲瑛教授认为,“审证求因”的实质当为“审证求机”,“审证求机”是中医“理法方药”过程中的关键环节,临证辨证应首重病机,病机为理论联系实际的纽带,通向论治的桥梁。因此,提高临床辨证论治的水平,关键是提高临证审察病机的能力。临床病情常纷繁复杂、瞬息万变,必须把握病机的动态演变,才能辨证准确,法随证转。本研究基于病机证素理论,以病机演变为着眼点,借鉴流行病学调查的方法,收集类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)临床病例83例开展研究,以期明确本病发展过程中病机证素分布和病机演变规律,为临床辨证治疗提供依据。数据和方法1.河南东南角女性村2009年1月-2010年3月间,共收集病例资料83例,来源于江苏省中医院、江苏省人民医院、江阴市中医院和河南中医学院第一附属医院。其中女性74例,占89.16%,男性9例,占10.84%,男女比例1:8.22。年龄19-74岁,平均年龄(51.36±12.57)岁。在半年的随访过程中,调查病例初诊83例,第15d77例,第30d69例,第60d57例,第90d42例,第180d25例,各时点均有部分病例失访。2.ra患者的性别、年龄(1)符合美国风湿病学会(AmericanCollegeoRheumatology,ACR)1987年第51届风湿病学会分类标准的RA患者;(2)年龄18-75岁;(3)关节功能Ⅰ-Ⅲ级。3.严重关节外病犯的人群(1)不符合上述分类标准的患者或资料不全者;(2)合并有严重关节外病变者;(3)合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病者;(4)年龄在18岁以下或者75岁以上者;(5)孕妇或哺乳期妇女;(6)精神病患者。4.方法4.1病机证素辨识标准参照《中医内科学》、《中药新药临床研究指导原则》等有关痹证或类风湿关节炎各证型症状描述,并结合以往类风湿关节炎证候研究的成果及周仲瑛教授临床经验,按照特异症、可见症及相关舌脉,制定各病机证素临床辨识标准,包括风、寒(实寒)、热(实热)、湿、血瘀、痰、气虚、血虚、阴虚和阳虚。4.2制定与关节损伤机发育规律的临床调查小组根据RA临床表现,收集四诊信息,结合病机证素临床辨识标准,制定出《类风湿关节炎病机演变规律临床现场调查表》(下称调查表)。4.3病例收集采集类风湿关节炎病例一般资料以及初诊、第15d、第30d、第60d、第90d、第180d6个时点的症状、舌脉等中医四诊信息。5.描述用语规范制定调查表时,对四诊信息用语进行标准化,所使用的描述用语符合临床习惯;并明确标明填表相关注意事项及填写方法。由风湿免疫专科医师或研究生,按照统一标准,使用调查表进行问卷资料收集及随访。6.数据库的调试、核查使用Epidata3.1数据库软件建立数据库,并对数据库进行多次调试、核查。采用两人双机独立录入数据并进行校对,对照调查表原始记录进行修正,以保证数据的准确。之后锁定数据库。7.定性资料使用频率数、构成比表达依据病机证素辨识标准,采用Stata9统计分析软件分析得出相关病机证素。定量资料符合正态分布则描述其均值、标准差,不符合正态分布则描述其最大值、最小值、中位数、四分位间距;定性资料使用频数、构成比表达。两个样本率的比较及多个样本率的比较采用卡方检验。假设检验统一使用双侧检验,以P<0.05作为差异有统计学意义。各时点病机证素分布情况1.各时点病机证素分布与演变规律见表1。寒、湿、血瘀、风构成比始终位于前4位。气虚、血虚、阴虚、阳虚4个虚性病机证素中,气虚和阴虚的构成比最高。经卡方检验,热:χ2=14.3886,P=0.013;气虚:χ2=14.3943,P=0.013;痰:χ2=14.2455,P=0.014;湿:χ2=13.6458,P=0.018,各诊次之间差别有统计学意义。风、寒、血瘀、血虚、阴虚、阳虚,各诊次之间差别无统计学意义。2.初诊为活动期患者病机证素演变规律初诊为活动期病例48例,各时点病机证素分布情况,详见表2。6个时点中,风、寒、湿、血虚、阳虚病例数排序变化不大;而随着诊次的增加,气虚病例数由第3位渐下降至第6位,痰、热病例数分别由第6位下降至第9、10位,血瘀病例数由第4位上升至第1位,阴虚病例数排序由第9位上升至第4位。揭示了本病由活动期渐至缓解期的基本病机变化过程。经卡方检验,热:χ2=13.7909,P=0.017,各时点之间差异有统计学意义。进一步分析,初诊与第90d、第180d比较,P=0.020和P=0.003,差异有统计学意义。气虚:初诊与第180d比较,P=0.007,差异有统计学意义。风、寒、湿、血瘀、痰、血虚、阴虚、阳虚各时点之间差异无统计学意义。3.初诊为缓解期患者病机证素演变规律初诊为缓解期病例35例,各时点病机证素分布情况,详见表3。6个时点中血瘀病例数排序始终为第1位,湿、寒、风位列前四位,其后为气虚或阴虚,再次之为痰、热、血虚、阳虚,每诊顺序略有不同,但总体无明显变化。各时点中,虚性病机证素气虚、阴虚病例数均较血虚、阳虚高。经卡方检验,各时点各病机证素病例数两两比较,差异无统计学意义。风虚证:风、寒、湿、瘀血类风湿关节炎是一种原因不明的全身性自身免疫性疾病,多发于女性,主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。属于中医学“痹证”、“尪痹”、“历节”等范畴。通过以上临床流行病学调查与统计学分析,初步揭示了本病中医病机分布及演变规律。1.病机虚实夹杂,风、寒、湿、血瘀为多在类风湿关节炎发生发展过程中,各病机证素错综复杂,胶结合和为患。古人在早期即认识到体质本虚,复感外邪,内外病邪相合为患可致痹。《素问·痹证论》曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也”,“血凝于肤者为痹”。《济生方·痹》云:“皆因体虚腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。本研究提示本病病机复杂多变,虚实夹杂,与阎小萍研究结果“虚实夹杂证居于主要证候频数首位”一致。其中实以风、寒、湿、血瘀,虚以气虚、阴虚为多见。2.气虚、热与本病病情活动相关活动期除风、寒、湿、血瘀外,气虚、热病例数亦较多,且经统计学分析,两者与疾病活动相关。气虚易复感外邪,风、寒、湿之邪内外相召,导致疾病加重、发作。风、寒、湿、血瘀之邪郁久化热或患者本身体质肝肾阴亏,感邪本易化热,故疾病发作期,患者多见热(关节肿痛,局部皮肤发红,触之发热)、气虚(关节疼痛遇劳加重,乏力,气短)的临床表现,而随疾病进入缓解期,上述症状可逐渐改善,与临床相符。3.缓解期痹久可见气阴两虚、瘀血痹阻类风湿关节炎发病总与先天禀赋不足,素体虚弱,外邪乘袭,痹阻经络有关;痹久邪气久居亦可伤正。本研究提示,从虚证的性质来看,缓解期气虚、阴虚多于血虚、阳虚。气虚则易于复感外邪,促使病情愈益加重;女子以肝为先天,肝藏血主筋,肾为先天之本,藏精主骨,关节筋脉之病未有不涉及于肝肾者,风、寒、湿邪久郁又可化热伤阴,故见阴虚之象,病位主在肝肾。另一方面,寒性收引而凝涩,客于经脉,经脉收引,气血运行不畅,而易致血瘀。湿为阴邪,其性黏滞,久聚体内,导致本病反复发作,迁延难愈,日久入血入络而见瘀血;或湿邪阻碍,气滞而血瘀。“气为血之帅”,气血亏少,脉道空虚,血行不利,则血滞成瘀。热为阳邪,煎熬津液,脉道瘀塞;或血不循经溢出脉外,亦可致瘀。寒、湿、热等实邪可致瘀,痰湿久聚可致瘀,因虚亦可致瘀,正如《类证治裁·痹证》论:痹久“必有湿痰败血瘀