特发性黄斑前膜的手术治疗

特发性黄斑前膜的手术治疗

自觉的黄褐斑前膜是指没有明确原因的膜，发生在眼睛后部的黄棕色区域附近，以及慢性性视网膜前纤维增生形成的前视网膜前膜。该病好发于老年人,偶见于年轻人,据统计在50岁以上的老年人发病率在3.5~5.5%,且与年龄的增长呈正相关;在性别分布上女性略多于男性。本文就近三年来治疗观察的32例38眼的特发性黄斑前膜临床特点及治疗随访情况报告如下。数据和方法1.患者年龄及视物变形情况对视力的影响近年来我中心收治的特发性黄斑前膜32例38眼,男12例,女20例,多数单眼发病,6例双眼发病,年龄在50~70岁之间,平均年龄62岁,大部分患者有不同程度的视物变形,视力从0.1到1.0之间,26例术前视力低于0.3。全部患者排除视网膜裂孔、脱离术后、眼外伤、其它视网膜病变所引起的继发性视网膜前膜及发育性的先天性视网膜前膜,但可有玻璃体后脱离。2.观测内容3:5例患者进行5个月内的检查作为临床检查术前均行裂隙灯前置镜、三面镜和眼底彩照等常规检查,其中28例患者进行了OCT检查,部分患者进行了FFA(眼底荧光造影)和ERG(视网膜电图)等特殊检查。3.视网膜结构改变所有患者均有不同程度的黄斑部视网膜前膜形成,根据其病理进展过程及临床观察可将其分为早、中、晚三期:早期IMEM薄而透明,受累视网膜表面粗糙呈锡纸样不规则反光,黄斑区小血管轻度迂曲,该期内共26眼占68.5%;中期IMEM增生进一步发展,以黄斑为中心视网膜呈放射状皱缩,黄斑区渐呈灰白色板透明样反光,同时黄斑区可有水肿及假裂孔的形成,黄斑区小血管迂曲、僵硬偶见小的出血灶,该期内共9占23.7%;晚期IMEM继续增生变厚,形成灰白色不规则不透明膜状或条索状,并可伴有固定皱褶及假性裂孔的形成,共3占7.8%。4.黄斑假孔厚度术前行OCT的28眼中全部提示有黄斑前膜的形成,其厚度从181.45到652.39um不等,平均481.65±80.61um,其中10眼伴有黄斑水肿,5眼伴发黄斑假孔;30眼提示有玻璃体后脱离。5.内界膜的撕裂所有患者均采用标准三切口玻璃体切割术,术中尽量清除玻璃体皮质,没有玻璃体后脱离的人为造成后脱离以方便彻底清除玻璃体。对于黏附较疏松的增殖膜,使用眼内镊子直接撕除;黏附较紧密者,先使用自制钩针将膜组织钩离视网膜再用眼内镊子小心撕除;撕膜的过程中尽量避免对视网膜组织的牵拉,同时注意撕除膜的完整性,多方位渐进性的进行膜的撕除。术中有13眼根据需要同时进行了内界膜的撕除。然后行气液交换均用滤过空气充填。6.疗效评价标准术后者随访时间3个月~2年,平均随访8.6月。取术后1月、3月、末次常规行视力、眼底彩照检查,重点行OCT检查,术后视力、眼底彩照及OCT提示的黄斑区水肿的改善情况及有无黄斑前的复发等作为疗效评价的标准。结果1.手术前后的视觉功能比较随访3个月后所有患眼术后视力均有所提高,其中提高2~4行者28眼,>4行者10眼;28眼视物变形消失,10眼视物变形明显减退。2.视网膜改善前膜分别于术后1月、3月、6月行OCT检查。术后OCT及眼底彩照显示所有患眼的前膜均已消除,黄斑水肿逐渐减轻缓解,视网膜平伏,黄斑区血管走行恢复正常。FFA示:术前20眼行FFA,其中18眼有黄斑区渗漏;术后3月18眼行FFA,其中14眼渗漏消失,4眼渗漏明显减退。3.术后及术中的主要并发症如下手术中除6例发现毛细血管性出血外未见其它明显并发症,且均在术后一周内吸收;术后未见明显的并发症出现;随访未见黄斑前膜的复发。imem的治疗黄斑部视网膜前膜是细胞在视网膜内表面上增殖所形成的纤维性膜,根据其发病情况可分为一下几类:1.发育性,指40岁以下的相对正常眼,多无症状。2.发生于视网膜裂孔或网脱复位术后,裂孔边缘卷曲、皱褶形成、玻璃体出血、放水、玻璃体脱出等是发病的诱导因素;此类膜多较厚且致密,视力受损多较严重。3.伴有其它眼病,如视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、眼内炎症、视网膜血管瘤、视网膜色素变性及玻璃体积血等疾病。4.发生于眼外伤或手术后,见于眼球穿通伤、钝挫伤、及白内障术后。5.特发性,指发生于正常无任何其它的眼部疾病,但可有玻璃体后脱离。特发性黄斑前膜的诊断应排除前四种类型。特发性黄斑前膜患者绝大多数(>90%)伴有玻璃体的后脱离,因此多认为玻璃体后脱离的发生与黄斑视网膜前膜的形成密切相关;本组38眼中术前OCT提示有30眼已发生玻璃体后完全脱离,与该观点一致。通常认为IMEM主要由mullar细胞和胶质细胞增生形成,Machemer根据病程的进展将其分为四期。特发性黄斑前膜对视功能的影响从无症状到视功能严重受损可有多种表现形式,其虽然病程进展缓慢,但由于机化膜遮挡中心凹及黄斑区皱褶的形成直接损害中心视力,使视功能受到严重损害,因而对其治疗的研究已成为各学者研究的重点。部分学者认为对于早期IMEM无需处理,甚至有部分学者认为少数患者的前膜可以自动脱落,从而使视力得到改善;对中晚期膜多主张进行玻璃体切割及MEM的剥除,手术的关键是彻底清除玻璃体及剥尽黄斑前膜且不对视网膜造成任何损伤。目前在何为IMEM手术治疗的最佳时机等方面仍存在不同的观点:一般认为考虑手术治疗的前提是确定前膜的存在是视力损害的主要原因,视网膜皱褶、中心凹抬高或偏位、血管渗漏及黄斑水肿,以及致密的不透明膜遮盖中心凹等均可导致视力的严重下降。有的临床研究表明,术后视力通常在0.2~0.8之间且对视物变形的具体程度难以评定,故一般情况下视力低于0.2的患者才考虑进行手术治疗,以期术后可获得较好的视力。同时为防止术后前膜的复发,可于手术同时在眼球内注入抗代谢、抗炎等药物作为辅助治疗,可较好的防止其复发,收到较好的治疗效果。我们采用OCT对术前患者进行观察发现,多数患者前膜的发展是缓慢进行的,但也有部分发展较为迅速且对视功能的损害日益严重(图)。同一患者在间隔8个月的两次OCT表现可见其黄斑前膜增厚明显,黄斑部水肿也明显加重,且视力从0.8下降到0.1;在进行手术治疗后其视力恢复至0.4,但黄斑水肿消退缓慢,视功能也很难达到早期的0.8水平。由此我们在IMEM的治疗中主张早期手术,在黄斑前膜未对黄斑部视网膜造成严重牵拉的情况下尽早的将其剥除,可使其视功能得到良好的恢复或保持。本组研究的38眼中早期前膜进行手术的有26眼(68.5%)中晚期前膜12眼(31.5%)结果显示早期前膜手术治疗避免了视功能的进一步损害,术后视力恢复较为理想。同